rticle L-124.1 du code de la sécurité sociale)

TE SOCIALE D’ILLE-ET-VILAINE Dispensé des for

TRIBUNAL DES A

CEMBRE 201[…]23456789012345678901234567890

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

Audience n° 1201[…] Numéro recours : […]000177 Litige prestations versées à tort Le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Ille-et-Vilaine, réuni en audience publique à la cité

judiciaire de RENNES le 25 octobre 2012;

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré : Dominique GARET, vice-président au tribunal de grande instance, exerçant les fonctions de président du

J-K L, membre assesseur représentant les travailleurs salariés du régime général, présent, tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes,

A B, membre assesseur représentant les travailleurs non salariés du régime général,

présent, Assistés de C D, secrétaire lors des débats et du prononcé.

Jugement prononcé le 28 décembre 2012 conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure

civile.

DEMANDEUR(S): Comparante en la personne de Caisse primaire d’assurance maladie Madame E F rédactrice juridique audiencière du service contentieux suivant pouvoir régulièrement donné à cet effet d’Ille-et-Vilaine

Cours des Alliés

[…]

Représenté par Maître Vincent LEBOUCHER DEFENDEUR(S) : avocat au Barreau de Saint-Malo Monsieur X G

[…]

Représentée par Maître Thierry FILLION […]

substitué à l’audience par Maître Marie KERVENNIC avocat au Barreau de Rennes Madame Y H

N° 5 Vignola 20114 FIGARI Non comparante ni représentée Succession de Z I représentée par le Service des Domaines de la DGFIP, ès-qualités de curateur de la succession déclarée vacante

Pôle de gestion des patrimoines privés

[…]

[…]

EN LA CAUSE : Non comparant ni représenté

Maître MASSART Olivier

Commissaire à l’exécution du plan de redressement de Mandataire judiciaire Monsieur X; nommé à ces fonctions par jugement du tribunal de grande instance de Saint-Malo du 23 mars 201[…]23456789012345678901234567890

[…]

[…] en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Recours n° […]000177

Z I

[…]

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par lettres recommandées du 25 juillet 2006 reçues par leurs destinataires le 26, la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine notifiait à G X, H Y et I Z, infirmiers libéraux exerçant à titre individuel dans le même cabinet, les résultats d’une enquête réalisée par la caisse sur leur activité portant sur la période du 1er janvier 2004 au 30 juin 2005, la caisse expliquant avoir relevé diverses anomalies dans la facturation des actes transmis pour remboursement au cours

La caisse primaire d’assurance maladie réclamait finalement aux trois infirmiers, en application de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, le remboursement d’une de cette période. somme totale de 69.076,43 € correspondant aux prestations qu’elle estimait leur avoir indûment payées au titre de l’assurance-maladie, la caisse précisant leur laisser < le soin de procéder à la répartition des sommes qui [leur] incombaient personnellement, [leur] mode d’exercice professionnel ne [lui] permettant pas de réaliser cette distinction '>.

Sans réponse des intéressés, la caisse renouvelait sa réclamation par lettre recommandée du 26 octobre 2006 et invitait les praticiens à saisir la commission de

recours amiable en cas de désaccord. Par lettre recommandée du 24 février 2010, la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes

d’une demande tendant à la condamnation de Monsieur X, Madame Y et
Madame Z à lui payer respectivement les sommes de 16.546,15 €, 22.[…]4,42 €

I Z étant décédée le […], ses neuf héritiers et 29.696.81 €.

renonçaient à sa succession le 9 avril 2010. Par lettre du 9 mai 2011, le Service des Domaines relevant de la Direction

Générale des Finances Publiques écrivait au tribunal pour l’informer qu’il avait été désigné en qualité de curateur de la succession déclarée vacante de Madame Z, mais que le dossier était désormais clos, faute d’actifs successoraux suffisants pour permettre

le règlement de la créance de la caisse. Convoquées à l’audience du 25 octobre 2012, les parties concluaient ce qui suit :

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES Aux termes de ses dernières conclusions, la caisse primaire d’assurance

qu’elle se désiste de sa demande dirigée contre la succession de Madame maladie d’Ille-et-Vilaine fait valoir :

qu’en revanche, elle maintient ses demandes à l’encontre de Madame Y et de

Z;

que contrairement aux affirmations des défendeurs, son action est recevable en la
Monsieur X;

qu’elle a régulièrement mis en cause Maître MASSARD, désigné en qualité de forme, dès lors : mandataire judiciaire par jugement du 25 mars 2011 ayant prononcé l’ouverture du redressement judiciaire de Monsieur X, étant précisé par

ailleurs qu’elle a déclaré sa créance auprès de celui-ci ;

Recours n° […]000177

Z I

3 que sa créance n’est pas atteinte par la prescription triennale L 133-4, étant rappelé que cette prescription – qui concerne des paieme. indus effectués en 2004/2005 – a été interrompue une première fois par l’envoi d’une lettre de notification adressée aux intéressés le 25 juillet 2006, puis une seconde fois le 26 octobre 2006 par l’envoi d’une lettre de rappel, enfin par la saisine du tribunal le 24 février 2010 ; qu’au surplus et parallèlement, la caisse a interrompu cette prescription en déposant plainte avec constitution de partie civile auprès du juge d’instruction de Saint Malo à l’encontre de Monsieur

X et de Madame Y pour escroqueries et fausses déclarations, toutes préventions qui s’opposent à la prescription triennale qui est

inapplicable en cas de fraude ; que les notifications d’indu adressées par la caisse aux infirmiers l’ont été dans des conditions strictement conformes aux dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, leurs destinataires ayant ainsi été mis en mesure de comprendre la nature, la cause et l’étendue de leur obligation à

que son action est justifiée au fond, étant d’ailleurs rappelé que les deux infirmiers remboursement ; n’ont pas saisi la commission de recours amiable d’une quelconque contestation, ce dont il résulte que leurs dettes à l’égard de la caisse sont désormais incontestables

dans leur principe comme dans leur montant ; pour les besoins éventuels de la justification de sa créance, la

que toutefois que Monsieur X et Madame Y ont indûment bénéficié, de même caisse entend rappeler : que Madame Z, du remboursement de soins prétendument dispensés à des patients alors même que ceux-ci étaient hospitalisés, ou encore de soins non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels et par là même non-remboursables, parfois même de soins facturés à deux voire à trois reprises, enfin de soins facturés selon des

cotations inadaptées à la nature même de l’acte réalisé ; qu’il s’est avéré impossible pour la caisse de déterminer, eu égard au mode d’exercice des trois infirmiers, lequel d’entre eux avait réellement dispensé tel ou tel acte litigieux, de sorte que l’indu global a été réparti au prorata de période en cause ; qu’ainsi,
Monsieur X, dont les honoraires encaissés se sont élevés à la somme l’activité de chacun des praticiens pour totale de 145.815 €, est redevable d’une somme de 16.546,15 € et Madame

Y, dont les honoraires encaissés se sont élevés à 195.716€, est redevable de la somme de 22.[…]4,42 € (Madame Z qui avait perçu, quant à elle, des honoraires de 261.636 €, étant par suite redevable de

La caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine demande 28.696,81€). conséquence au tribunal de condamner Monsieur X et Madame Y au en remboursement des sommes respectives de 16.546,15 € et de 22.[…]4,42 €.

Enfin, la caisse déclare s’opposer à la demande reconventionnelle en paiement formée par Madame Y, la caisse faisant valoir que s’il est exact qu’elle a pu obtenir le paiement, dans le cadre d’oppositions amiables pratiqués sur les remboursements de soins effectués par la caisse primaire d’assurance maladie de Corse du Sud au profit de

l’infirmière nouvellement installée dans ce département, d’une somme de 18.460,94 €, c’est en apurement d’un autre indu- d’un montant initial de 24.377,37 € – qui est sans rapport avec la présente instance et à l’occasion duquel Madame Y n’a jamais

contesté sa dette.

Audience n° 120

Recours n° […]000177

Z I

4 Par ailleurs, la caisse s’oppose à toute condamnation sur le fondeme…

l’article 700 du code de procédure civile.

En défense, Monsieur X fait valoir : que l’action de la caisse est irrecevable en ce qu’elle se heurte la prescription triennale de l’article L 133-4, étant en effet observé: que le courrier du 25 octobre 2006 n’est pas un acte interruptif de la prescription au sens des articles 2230 et suivants du code civil; que la plainte avec constitution de partie civile déposée par la caisse n’est pas non plus interruptive de la prescription de l’action civile, cette plainte visant

d’ailleurs d’autres paiements que ceux de l’année 2004; qu’enfin, le juge d’instruction a rendu une ordonnance de non-lieu en faveur

■

de Monsieur X, ce qui démontre que les anomalies invoquées par la caisse ne relevaient en rien de la fraude, seule circonstance permettant de

que l’action de la caisse est également irrecevable pour avoir été engagée dans le faire échec à la prescription triennale ; cadre de la procédure collective de Monsieur X, lequel a finalement bénéficié

d’un plan de redressement arrêté par le tribunal ; qu’il appartient donc à la caisse de justifier des suites de sa déclaration de créance et de l’opposition partielle dont elle

que la créance invoquée par la caisse n’est fondée ni dans son principe ni dans son montant, l’absence de saisine de la commission de recours amiable n’étant pas de a fait l’objet ; nature à lui conférer un caractère définitif comme elle le soutient à tort ; que par ailleurs, la caisse ne produit pas les pièces susceptibles de justifier de sa créance, étant précisé qu’elle ne démontre pas que le paiement indu qu’elle allègue – à hauteur de 16.546,15 € – soit uniquement imputable à Monsieur X.

Monsieur X demande en conséquence au tribunal de déclarer la caisse irrecevable en sa demande, en tout état de cause de l’en débouter, enfin de la condamner au paiement d’une somme de 2.000 € par application de l’article 700 du code de

Quant à Maître MASSARD, bien que régulièrement convoqué en sa qualité de procédure civile. commissaire à l’exécution du plan de redressement de Monsieur X, il n’a pas

comparu. Enfin, Madame Y fait observer, quant à elle : que l’action est irrémédiablement prescrite, faute pour la caisse d’avoir saisi le tribunal dans les trois ans suivant le courrier du 17 octobre 2006, à supposer encore que celui-ci ait pu valablement interrompre le cours de la prescription ; que de même, la caisse ne peut pas se prévaloir de l’existence d’une action pénale pour prétendre à une prescription plus longue, en l’occurrence de cinq ans en cas de fraude, alors d’une part que sa plainte pénale – qui est sans incidence sur

l’interruption de la prescription civile – ne l’empêchait pas de saisir la juridiction de sécurité sociale (ce qu’elle a d’ailleurs finalement fait, bien que tardivement), alors d’autre part que l’infirmière a bénéficié d’un non-lieu du juge d’instruction de Saint Malo, meilleure preuve que la fraude alléguée par la caisse n’était pas caractérisée ;

Audience n° 120

Recours n° […]000177 que par ailleurs et à supposer même que l’action de la caisse soit encore 10 Z I ni la lettre de notification de l’indu du 25 juillet 2006 ni la lettre de rappel du . 5 octobre 2006 ne sont conformes aux exigences de forme prévues par les articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale en ce qu’elles n’informent pas suffisamment leur destinataire de la cause, de la nature et du montant précis des réclamations de la caisse, étant observé à cet égard que la caisse prétend à une

< récupération conjointe » de sommes dont elle n’est même pas en mesure de désigner le véritable bénéficiaire parmi les trois infirmiers visés ; que, précisément, Madame Y conteste être l’auteur des facturations indues, s’étonnant d’ailleurs que Madame Z – qui ne travaillait pas davantage que les autres infirmiers ait pu réaliser un chiffre d’affaires bien supérieur à celui des deux

qu’en toute hypothèse, il appartient à la caisse de justifier qui, des trois infirmiers concernés, a perçu les honoraires prétendument indus, ce qu’elle ne fait pas. du cabinet autres praticiens ; 1

conséquence le débouté des demandes de la caisse et, reconventionnellement, réclame la condamnation de celle-ci au paiement d’une somme de 18.460,94 € correspondant aux prélèvements que la caisse a pratiqués, sans attendre l’issue de la présente instance, sous forme d’oppositions sur les paiements Madame Y sollicite en effectués par la caisse primaire d’assurance maladie de Corse du Sud au profit de l’infirmière, la caisse ne pouvant pas valablement se prévaloir de l’existence alléguée d’un autre indu dont elle ne rapporte pas la preuve autrement que par la seule production d’écrans informatiques, étant en effet rappelé que nul ne peut se constituer de preuves
Madame Y réclame enfin la condamnation de la caisse à lui payer une

lui-même. somme de 1.794 € à titre d’indemnité pour frais irrépétibles. 3

3 MOTIFS DE LA DECISION

Il convient de décerner acte à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et Sur la demande principale : :

Vilaine de son désistement d’instance à l’égard de la succession de Madame Z.

- Désistement :

La caisse fonde expressément son action sur l’article L 133-4 du code de la

- Fondement juridique de l’action de la caisse : sécurité sociale qui, dans sa rédaction applicable à l’époque de la première notification de

< En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux l’indu du 25 juillet 2006, disposait : articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L 3[…]-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à

L 162-22-1 et L 162-22-6;

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non l’origine du non-respect de ces règles.

délivrés.

Audience n° 1201[…]

Recours n° […]000177

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de Z I paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement 6

d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de

l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du observations. montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment peuvent faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas

le bénéfice de l’hypothèque judiciaire.

Ainsi, l’article L 133-4 renvoie à l’application de l’article L 162-1-7 qui, notamment, subordonne la prise en charge par l’assurance maladie des actes réalisés par les professionnels de santé à leur inscription sur une nomenclature qui en définit les indications thérapeutiques ainsi que les conditions particulières de prescription, qui précèdent. » d’utilisation ou de réalisation; de même, l’article L 162-1-7 ajoute que la hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes

d’assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l’article L 162-14-1.

que la prise en charge par l’assurance-maladie d’un acte réalisé par un En d’autres termes, il résulte des textes qui précèdent : professionnel de santé est subordonnée au respect par ledit professionnel non seulement des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de cet acte telles qu’elles sont définies à la nomenclature, mais également de l’ensemble des règles de bonne pratique qui sont rappelées dans la convention signée entre les caisses de sécurité sociale et les représentants de la profession, étant rappelé que les praticiens qui entendent bénéficier du conventionnement et de ses avantages adhèrent à ladite convention et s’engagent à en respecter les règles ;

qu’en cas de non-respect de ces règles, la caisse qui a pris en charge le soin correspondant est fondée à en demander le remboursement au praticien concerné et ce, sur le fondement particulier de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale qui n’est qu’une déclinaison particulière du principe général de l’action en répétition

de l’indu définie par les articles 1235 et 1376 du code civil.

Il résulte des pièces du dossier et de la législation applicable au litige : que les paiements dont la caisse réclame le remboursement datent de l’année 2004

- Prescription applicable :

qu’à cette époque, l’action en répétition de l’indu se prescrivait par deux ans courant

à compter des paiements litigieux, la prescription triennale n’ayant été instaurée que pour les plus anciens ; par la loi du 19 décembre 2005 qui a modifié l’article L 133-4 en ce sens ;

Recours n° […]000177

que toutefois, à la date de la notification de l’indu, soit le 25 juillet 2006, le délai de Z I

7 prescription était bien de trois ans ainsi qu’il résulte de l’article L 133-4 dans sa

qu’un nouveau délai de prescription s’applique immédiatement aux situations en rédaction applicable à cette époque ; cours sous réserve seulement que la précédente prescription ne soit pas déjà acquise au jour de l’entrée en vigueur de la nouvelle prescription, en l’espèce fin

2005 par suite de l’entrée en vigueur de la loi du 19 décembre 2005; qu’or, à cette époque, la prescription biennale n’était acquise pour aucun des

que de même, au jour de la notification de l’indu en date du 25 juillet 2006, la paiements indus invoqués par la caisse ; prescription triennale n’était pas non plus acquise puisque les paiements les plus

qu’or, par dérogation aux règles habituelles de la prescription civile, c’est bien la notification de l’indu qui interrompt cette prescription puisque l’article L 133-4 anciens remontaient à 2004; dispose expressément que « l’action en recouvrement […] s’ouvre par l’envoi au Jik professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou

de produire, le cas échéant, leurs observations '> ; qu’ayant été valablement interrompue le 25 juillet 2006, la prescription l’a encore été le 27 octobre 2006, date à laquelle les trois praticiens ont reçu une lettre de rappel les invitant à régler leur dette ou à saisir la commission de recours amiable; qu’en revanche, aucun acte n’est intervenu ensuite jusqu’à la saisine du tribunal en date du 24 février 2010, soit plus de trois ans après le dernier acte interruptif de

prescription ainsi que la caisse en convient elle-même. A cet égard, c’est à tort que la caisse entend se prévaloir de la prescription de droit commun de cinq ans au motif que l’indu aurait pour origine une « fraude » pour laquelle une plainte avec constitution de partie civile aurait été déposée auprès du juge

d’instruction du tribunal de grande instance de Saint Malo et ce, dès lors : que cette plainte s’est achevée par une ordonnance de non-lieu en date du 6 avril

2011, le magistrat instructeur ayant notamment motivé sa décision par le fait qu’il

n’avait pas pu caractériser « l’intention frauduleuse » des deux infirmiers ; que d’ailleurs, la plainte concernait des paiements obtenus – par fraude selon la caisse courant 2001-2002, soit antérieurement à la période objet de la présente

qu’au surplus, la plainte pénale ne dispensait ni n’empêchait la caisse d’agir devant la juridiction de sécurité sociale avant l’acquisition de la prescription civile. instance civile;

En conséquence, force est de constater que l’action de la caisse se heurte à la prescription et qu’elle est donc irrecevable sans qu’il y ait lieu de l’examiner au fond.

Madame Y sera déboutée de sa demande reconventionnelle tendant au Sur les demandes reconventionnelles : remboursement par la caisse de la somme de 18.460,94 €, étant en effet observé:

qu’il est suffisamment justifié par les pièces et argumentations de la caisse primaire

d’assurance maladie, non utilement contredites sur ce point par l’infirmière, que caisse sollicite le paiement dans le cadre de la présente instance, s’agissant d’un autre indu, d’un montant initial de cette somme est sans rapport avec l’indu dont

Audience n° 1201[…]

ours n° […]000177

Z I

8 qu’il apparaît étonnant et pour le moins tardif de venir réclamer, pour la première fois en 2012, le remboursement de sommes qui ont fait l’objet de multiples successives entre les mains d’une autre caisse

d’assurance-maladie et ce, depuis novembre 2007, sans que l’infirmière ait jamais

< oppositions amiables '> manifesté son désaccord auprès des deux caisses. Enfin, il n’apparaît pas inéquitable de laisser à la charge de chacune des parties s frais irrépétibles qu’elles ont pu exposer pour la défense de leurs intérêts dans le

adre de la présente instance.

Le Tribunal, statuant par jugement réputé contradictoire, en premier ressort et PAR CES MOTIFS,

par mise à disposition au secrétariat de la juridiction : décerne acte à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine de son désistement d’instance à l’égard de la succession de Madame Z ;

déclare la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine irrecevable en ses demandes dirigées à l’encontre de Madame Y et de Monsieur X;

déboute Madame Y de sa demande reconventionnelle ; dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de

procédure civile.

Le président,

La secrétaire,

NOTIFIE LE 11 JAN. 2013

Pour copie conforme

La secrétaire