Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

10 Février 2025

N° RG 24/00331 – N° Portalis DBY2-W-B7I-HSIJ

N° MINUTE 25/000

AFFAIRE :

[I] [R]

C/

[6]

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [I] [R]

CC [6]

CC M^e Marie-pierre MPIGA VOUA OFOUNDA

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU DIX FEVRIER DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [I] [R]

née le à [Localité 10] ([Localité 9] ATLANTIQUE)

[Adresse 4]

[Localité 2]

Assistée de M^e Marie-pierre MPIGA VOUA OFOUNDA, avocat au barreau d’ANGERS

DÉFENDEUR :

[6]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame [O], chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Jean-Yves EGAL, Premier Vice-Président

Assesseur : B. THOMAS, Représentant des non salariés

Assesseur : D. RUAU, Représentant des salariés

Greffier : M. TARUFFI, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 09 Décembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 10 Février 2025.

JUGEMENT du 10 Février 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Jean-Yves EGAL, Président du Pôle social, et par M. TARUFFI, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Le 12 septembre 2023, le docteur [U] [K] a adressé à la [5] (la caisse) une demande d’accord prélalable à la prise en charge d’une « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen », nomenclature QBFA008 au bénéfice de Mme [I] [R] (l’assurée).

Par courriers du 22 septembre 2023 et du 27 octobre 2023, la caisse a informé l’assurée de son refus de prendre en charge l’intervention chirurgicale cotée QBFA008 prescrite le 12 septembre 2023 par le docteur [K] au motif que « après examen de votre dossier, votre demande ne peut pas être acceptée car le médecin conseil de l’Assurance maladie a émis un avis défavorable. »

Par courrier du 26 septembre 2023, le médecin conseil de la caisse a informé le docteur [U] [K] de son refus médical.

Par courrier reçu le 17 octobre 2023 l’assurée a contesté la décision de la caisse refusant de prendre en charge cet acte médical devant la commission médicale de recours amiable qui, en sa séance du 16 janvier 2024, a confirmé le refus de prise en charge.

Le 1er mars 2024, l’assurée a déposé une demande d’aide juridictionnelle qui lui a été refusée par décision du 15 mars 2024 au motif que son patrimoine mobilier excédait les plafonds fixés par la loi.

Par requête déposée au greffe le 31 mai 2024, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de ses conclusions du 06 décembre 2024 soutenues oralement à l’audience du 09 décembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal de :

à titre principal :

— infirmer la décision de la commission médicale de recours amiable ;

— condamner la caisse à prendre en charge le coût de son opération chirurgicale codée QBFA008 ;

— condamner la caisse aux entiers dépens ;

— condamner la caisse au paiement de la somme de 1.200,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et constater en ce cas que M^e Mpiga Voua Ofounda se désistera de l’aide juridictionnelle en application de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 ;

à titre subsidiaire :

— ordonner une expertise médicale.

L’assurée soutient que le refus d’accord préalable n’est pas régulier ; que le refus d’accord prélalable et l’avis de la commission médicale de recours amiable sont insuffisamment motivés, qu’ils ne reposent sur aucun texte légal ou réglementaire.

Elle ajoute que la procédure est irrégulière, que la composition de la commission médicale de recours amiable s’étant prononcée est irrégulière, que le médecin expert siégeant est rhumatologue et ne peut justifier être compétent pour les litiges relatifs aux maladies infectieuses; que les médecins infectiologues qui la suivent certifient le caractère nécessaire de l’opération demandée pour sa santé physique et mentale.

L’assurée fait valoir une erreur manifeste d’appréciation de la part de la caisse et de la commission médicale de recours amiable ; que sa perte de poids de 15 kg n’a pas empêché l’existence d’une lipodystrophie cutanée qu’elle vit mal ; que le référentiel [7] n’indique pas le caractère exhaustif ou limitatif des tableaux ; que son médecin infectiologue atteste d’une stabilisation de son poids, que son IMC est inférieur à 30, que son psychologue et son psychiatre attestent que c’est bien sa prise d’antiviraux qui a entraîné ses lipodystrophies qui ont un impact sérieux sur sa santé mentale ; que l’absence d’opération la maintient dans un état de mal être permanent et de dépression aggravée.

Aux termes de ses conclusions du 05 novembre 2024 soutenues oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de débouter l’assurée de ses prétentions.

La caisse soutient que sa décision et celle de la commission médicale de recours amiable sont suffisamment motivées, que la commission médicale de recours amiable a notifié à l’assurée sa décision de rejeter son recours et lui a transmis une copie de son rapport médical, qu’elle s’est prononcée selon le référentiel de la classification commune des actes médicaux ([7]).

La caisse ajoute que la composition de la commission médicale de recours amiable était régulière, que le fait que le médecin expert ayant siégé soit rhumatologue et non pas un spécialiste en infectiologie est indifférent puisque ce n’est pas la nécessité de l’opération chirurgicale qui était évaluée mais si les conditions fixées par la [7] étaient réunies pour que cette opération soit prise en charge par l’assurance maladie.

Elle souligne que le recours préalable devant la commission médicale de recours amiable, s’il est obligatoire, ne confère pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la régularité et le bien-fondé de la décision rendue par la commission médicale de recours amiable qui revêt un caractère administratif.

La caisse indique que sa décision de refus de prise en charge prise sur avis du médecin conseil, confirmée par la commission médicale de recours amiable, est bien fondée ; que l’assurée n’est pas dans un contexte post bariatrique, que son poids n’est pas stabilisé depuis plus de 12 mois et qu’elle présente essentiellement une lipodystrophie secondaire à la prise d’antirétroviraux qui ne remplit pas les conditions de prise en charge par l’assurance maladie.

Elle précise que l’assurée n’apporte aucun élément médical nouveau pouvant remettre en cause ce refus ou justifiant le recours à une expertise médicale judiciaire.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 10 février 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Sur la demande d’infirmer la décision de la commission médicale de recours amiable

Si, en application de l’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux doivent être précédés d’un recours administratif préalable, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la régularité et le bien fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif.

Il est de plus relevé que l’article L. 142-7-1 du code de la sécurité sociale, relatif au recours administratif préalable obligatoire devant la commission médicale de recours amiable, fait bien référence à l’avis rendu par cette instance et non à une décision : « Lorsque l’autorité compétente pour examiner le recours préalable, en ce qui concerne les contestations de nature médicale, hors celles formées au titre du 8° de l’article L. 142-1, est une autorité médicale, son avis s’impose à l’organisme de prise en charge. »

Dès lors, il n’appartient pas au tribunal d’infirmer l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable, mais de se prononcer sur le fond du litige.

Sur la régularité de la procédure

Sur la régularité de la décision de refus de prise en charge

L’article L. 115-3 du code de la sécurité sociale dispose que sont fixées par le titre Ier du livre II du code des relations entre le public et l’administration les conditions dans lesquelles les organismes de sécurité sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles.

L’article L. 211-7 du code des relations entre le public et l’administration précise que :

« Les organismes de sécurité sociale et l’opérateur [8] doivent faire connaître les motifs des décisions individuelles par lesquelles ils refusent un avantage dont l’attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l’obtenir.

L’obligation de motivation s’étend aux décisions par lesquelles les organismes et institutions mentionnés à l’alinéa précédent refusent l’attribution d’aides ou de subventions dans le cadre de leur action sanitaire et sociale. »

Le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation d’une décision d’un organisme de sécurité sociale, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d’en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai (Cass. Civ. 2e, 12 mars 2015, n° 13-25 599 ; Cass. Civ. 2e, 9 novembre 2017, n° 16-21793).

L’assurée reproche à la caisse d’avoir insuffisamment motivé sa décision de refus de prise en charge de l’opération chirurgicale lui ayant été prescrite et nécessitant un accord préalable. Elle verse aux débats deux courriers de la caisse exactement similaires, le premier daté du 22 septembre 2023 (pièce n°3), le second du 27 octobre 2023 (pièce n°8), lui notifiant sa décision de refus de prendre en charge l’opération chirurgicale prescrite par le docteur [K] le 12 septembre 2023 côtée QBFA008.

Aux termes de son courrier envoyé deux fois, la caisse indique « après examen de votre dossier, votre demande ne peut pas être acceptée car le médecin conseil de l’assurance maladie a émis un avis défavorable ».

Si cette motivation est assez lacunaire, ceci est justifié par le caractère médical des arguments ayant conduit le médecin conseil à rendre un avis défavorable dont les services administratifs de la caisse n’ont pas à connaître.

Cette décision comporte, même de façon succincte, le motif de refus de prise en charge, étant rappelé qu’en application des dispositions de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale, l’avis du médecin-conseil s’impose à la caisse. Ainsi, la motivation administrative se trouve nécessairement limitée dès lors que les appréciations médicales sont couvertes par le secret médical.

En outre, la décision de refus de prise en charge adressée deux fois à l’assurée rappelait les voies de recours lui étant ouvertes ainsi que les délais pour les exercer, ce que cette dernière a effectivement pu faire en saisissant d’abord la commission de recours amiable puis le pôle social du tribunal judiciaire et en motivant ses saisines.

Il est de plus relevé que le second courrier, émis le 27 octobre 2023, soit postérieurement à la saisine de la commission médicale de recours amiable par l’assurée, était accompagné du rapport médical du médecin conseil indiquant « avis défavorable pour QBFA008 ''Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen'' chez une femme de 32 ans, après amaigrissement de 18 kg depuis 9 mois, sans stabilisation à l’heure actuelle, et un pli cutané inférieur à 1 cm. »

Il ressort également de la pièce n°4 de l’assurée que le médecin de l’assurée ayant prescrit cette opération chirurgicale a été destinataire d’un courrier du médecin conseil en date du 26 septembre 2023 l’informant de son avis défavorable à la prise en charge par l’assurance maladie de cette opération chirurgicale.

Par conséquent, la décision de refus de prise en charge notifiée par la caisse à l’assurée était suffisamment motivée dès lors que cette dernière a pu avoir connaissance des arguments du médecin conseil, dans le respect du secret médical.

Sur la composition de la commission médicale de recours amiable

Aux termes de l’article R. 142-8-1 du code de la sécurité sociale : « La commission médicale de recours amiable prévue à l’article R. 142-8 est composée de deux médecins désignés par le responsable du service médical territorialement compétent :

1° Un médecin figurant sur les listes dressées en application de l’article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 et spécialiste ou compétent pour le litige d’ordre médical considéré;

2° Un praticien-conseil.

N0e peuvent siéger à la commission ou être désignés comme praticien mentionné au premier alinéa de l’article R. 142-8-4 le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l’employeur ou le praticien-conseil de l’organisme, auteur de l’avis médical contesté ou un médecin appartenant au conseil ou au conseil d’administration de la caisse concernée.

Les membres du secrétariat de la commission sont placés sous la responsabilité d’un médecin-conseil désigné par le directeur ou le directeur général de la caisse nationale compétente. (…) »

En l’espèce, l’assurée a contesté la décision de la caisse refusant de prendre en charge son opération chirurgicale devant la commission médicale de recours amiable qui, lorsqu’elle a rendu son avis en sa séance du 16 janvier 2024, était composée du docteur [C] [N], médecin expert auprès de la cour d’appel de Rennes et du douter [F] [X], médecin conseil auprès du service médical régional des Pays de la Loire.

Le fait que le médecin expert ayant contribué à rendre l’avis défavorable au recours de l’assurée soit rhumatologue ne le rend pas pour autant incompétent à apprécier « le litige d’ordre médical considéré » conformément aux dispositions précitées puisqu’il s’agit en l’espèce non pas d’apprécier l’opportunité de l’opération prescrite par le docteur [U] [K] à l’assurée mais d’apprécier si cette opération remplit les critères réglementaires pour être financièrement prise en charge par l’assurance maladie.

En tout état de cause, une éventuelle irrégularité de la composition de la commission médicale de recours amiable n’aurait pas d’autre conséquence que celle d’écarter des débats l’avis rendu par cette commission.

En l’espèce il n’y a pas lieu d’écarter des débats l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable au motif que sa composition aurait été irrégulière.

Sur la décision de refus de prise en charge

Selon l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste, sur décision de l'[13] ([11]).

L’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical, qui s’impose à la caisse conformément aux dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

« -sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux. (…)

Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'[12] nationale des caisses d’assurance maladie. »

Selon la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie entrée en vigueur le 1er avril 2022, la prise en charge financière, par l’assurance maladie, de l’acte médical libellé « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen » et codé « QBFA008 » selon la nomenclature, est soumise à entente préalable.

Pour que cet acte médical soit pris en charge il doit remplir les conditions suivantes figurant dans la Classification Commune des Actes Médicaux ([7]) : « chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire:

— après amaigrissement pour obésité morbide,

— dans les suites de la chirurgie bariatrique,

— en post opératoire ou

— en post gravidique. »

En l’espèce, le médecin conseil ayant examiné l’assurée le 21 septembre 2023 a considéré qu’elle ne remplissait pas les critères précités au motif qu’il s’agit d’une chirurgie abdominale côtée QBFA008 : « chez une assurée de 32 ans nullipare, dans un contexte non post bariatrique dont le poids n’est pas stabilisé depuis plus de 12 mois qui présente essentiellement une lipodystrophie cutanée secondaire à la prise d’antirétroviraux, certes mal vécue par l’assurée mais ne remplissant pas les conditions de prise en charge par l’assurance maladie »

Il est acquis que l’assurée est nullipare, que sa perte de poids ne fait pas suite à une chirurgie bariatrique, ou a une situation post gravidique. La perte de poids de l’assurée n’est pas non plus une conséquence post opératoire.

Il ressort du rapport médical du médecin conseil ayant examiné l’assurée que cette dernière mesure 1m48, qu’elle pesait 50 kgs lors de l’examen et que le tablier abdominal recouvrant son pubis était inférieur à 1 cm. Elle indique également que le poids de l’assurée n’est pas stabilisé. Dans son courrier du 05 octobre 2023, le docteur [Z] [L] [A] indique que l’assurée a perdu 15 kgs entre le mois de septembre 2022 où elle pesait alors 69 kgs et le mois de septembre 2023 où elle pèse désormais 54 kgs.

Dans ces conditions, si l’assurée a effectivement connu une situation de surpoids qualifiable d’obésité modérée, elle ne présentait pas une obésité morbide.

Compte tenu de ces différents éléments, l’assurée ne remplit donc pas les critères fixés par la Classification Commune des Actes Médicaux pour lui ouvrir droit à une prise en charge financière de l’assurance maladie concernant une opération de dermolipectomie abdominale et ses demandes à ce titre seront rejetées.

Le tribunal souligne que les critères fixés par la [7] pour accorder une prise en charge financière de cet acte médical ne remettent pas en cause les souffrances vécues par l’assurée et la nécessité pour cette dernière de pouvoir bénéficier de cette opération comme en attestent les différents spécialistes qui la suivent, infectiologue, psychologue et psychiatre.

Il est ainsi rappelé que l’Assurance Maladie dispose d’un fonds dédié à son action sanitaire et sociale pouvant permettre aux assurés qui le sollicitent de bénéficier d’une aide financière ponctuelle, par exemple pour des frais liés à une opération chirurgicale médicalement justifiée mais ne rentrant pas dans les critères de prise en charge financière de l’assurance maladie.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

L’assurée succombant, elle sera condamnée aux éventuels dépens et sera déboutée de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ces motifs,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE Mme [I] [R] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Mme [I] [R] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

M. TARUFFI Jean-Yves EGAL