Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00151 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5B

Jugement du 06 MARS 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 06 MARS 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 23/00151 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5B

N° de MINUTE : 25/00613

DEMANDEUR

Madame [RT] [E]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Catherine KLINGLER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1078

Non comparante

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Lilia RAHMOUNI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 06 Janvier 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Monsieur Ali AIT TABET et Monsieur Georges BENOLIEL, assesseurs, et de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Ali AIT TABET, Assesseur salarié

Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputée contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Mylène BARRERE, M^e Catherine KLINGLER

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/00151 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5B

Jugement du 06 MARS 2025

FAITS ET PROCEDURE

L’activité de Mme [RT] [E], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de facturations de la part de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis du 1er janvier 2019 au 6 mai 2021.

Par lettre du 15 novembre 2021, la CPAM a notifié à Mme [RT] [E] un indu de 105533,47 euros résultant de prestations réglées à tort compte tenu du non respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

Mme [RT] [E] a saisi la commission de recours amiable, qui a examiné son recours lors de sa séance du 22 juin 2022.

Par lettre du 15 juillet 2022, la décision de la commission a été notifiée à Mme [E], le montant de la créance étant ramené à la somme de 97 079,36 euros.

Par requête reçue le 21 septembre 2022 au greffe, Mme [RT] [E] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 5 décembre 2022, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi.

Elle a été radiée par ordonnance du 9 janvier 2023.

Par conclusions reçues le 17 janvier 2023, le conseil de Mme [E] a sollicité la réinscription de l’affaire.

L’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 6 mars 2023, date à laquelle un calendrier de procédure a été fixé. A l’audience de plaidoirie du 4 septembre 2023, l’affaire a été renvoyée. A l’audience du 18 décembre 2023, un nouveau calendrier de procédure a été fixé. L’audience de plaidoirie a de nouveau fait l’objet de deux renvois. L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 6 janvier 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [RT] [E] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

Par courriel du 9 janvier 2025, son conseil a sollicité une dispense de comparution et le bénéfice de ses écritures déposées à l’audience du 18 décembre 2023, demande à laquelle le conseil ne s’est pas opposée malgré son intervention après l’audience.

Par ces écritures, Mme [E] demande au tribunal de :

— annuler la procédure qui reposerait sur des auditions de patients,

— rejeter les conclusions de la CPAM,

— la décharger de la totalité de l’indu,

— subsidiairement, produire un tableau intelligible mentionnant le sous-total patient par patient et anomalie par anomalie pour chaque patient,

— en cas de condamnation, ne pas ordonner l’exécution provisoire.

Au soutien de sa demande, elle fait valoir que le tableau communiqué par la CPAM pour justifier l’indu est inutilisable et incompréhensible.

Elle indique qu’elle ne soutient plus le moyen tiré du non respect du traitement de données.

Elle soutient que la procédure d’enquête n’a pas été respectée et que le non respect du contradictoire justifie la nullité de celle-ci. Elle fait valoir que si l’indu concernant le patient [KG] a été abandonné et si ce patient est le seul à avoir été auditionné, la production de l’agrément et de l’assermentation de l’enquêteur ne sont pas nécessaires. Toutefois, s’il existe d’autres auditions ou enquête qui fondent des indus, alors l’enquête est nulle. Elle soutient que la CPAM ne rapporte pas la preuve des conditions dans lesquelles l’enquête a été réalisée.

Sur le fond, elle indique qu’il appartient à la CPAM de produire un tableau intelligible afin de garantir les droits de la défense et l’égalité des armes et qu’à défaut, elle conteste la totalité de l’indu.

Sur les prescriptions manquantes, elle conteste, soutenant que les actes étaient bien prescrits le jour de leur réalisation et que les prescriptions ont été communiquées à la commission de recours amiable.

Sur les prescriptions non conformes, elle conteste le fait que des prescriptions auraient été établies pour les besoins de la cause. Elle souligne que le grief ayant été abandonné pour la patiente [CE], la CPAM devrait faire de même pour les autres patients.

Sur les AIS3, elle soutient que les soins étaient justifiés.

Sur les soins prétendument non réalisés, elle indique que l’indu a été abandonné mais qu’elle ignore le montant correspondant.

Sur les soins prétendument non prescrits, elle conteste indiquant qu’elle bénéficiait des prescriptions correspondantes pour chacun des patients.

La CPAM, représentée par son conseil, a sollicité un jugement sur le fond. Elle sollicite le bénéfice de ses conclusions prises pour l’audience du 22 avril 2024 qu’elle a développées oralement à l’audience. Elle conclut au débouté de Mme [RT] [E] de l’ensemble de ses demandes, à la confirmation de la décision de la commission de recours amiable et sollicite la condamnation de Mme [E] à payer à la caisse la somme de 97 079,36 euros avec intérêts au taux légal à compter du 15 novembre 2021, date de la notification d’indu et celle de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que la procédure de contrôle est régulière et que l’indu est bien fondé.

Elle rappelle que l’infirmier doit disposer d’une prescription médicale lors de la facturation des actes, le droit à remboursement s’appréciant à cette date. Elle souligne que rien ne permet d’établir que Mme [E] disposait d’une telle prescription lors de l’engagement des soins pour les patients [V] [B] et [MW] [NH] puisque l’ordonnance n’était pas jointe lors de la facturation.

Elle détaille dans ses écritures les motifs de l’indu pour chaque patient.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures des parties.

L’affaire a été mise en délibéré au 6 février 2025, prorogé à la date figurant en tête du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes du deuxième alinéa de l’article 446-1 du code de procédure civile, “lorsqu’une disposition particulière le prévoit, les parties peuvent être autorisées à formuler leurs prétentions et leurs moyens par écrit sans se présenter à l’audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d’ordonner que les parties se présentent devant lui”.

Aux termes de l’article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, “la procédure est orale. Il peut être fait application du second alinéa de l’article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, les parties communiquent par lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président”.

En l’espèce, par courriel du 9 janvier 2025, le conseil de Mme [E] a sollicité une dispense de comparution et le bénéfice de ses écritures communiquées à l’audience du 18 décembre 2023. Le conseil de la CPAM ne s’est pas opposée à la demande.

Dans ces conditions, le jugement, rendu en premier ressort, sera contradictoire.

Sur la régularité de la procédure préalable à la notification d’indu

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,“en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

[…] l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. […]”

Sur le moyen tiré du non respect du contradictoire

Il est jugé de manière constante que la notification d’indu à un professionnel de santé par une caisse primaire d’assurance maladie, dès lors qu’elle comporte en annexe un tableau reprenant les informations permettant d’identifier les assurés concernés, les dates des soins, les dates de mandatement, l’anomalie détectée, le grief reproché et le montant de l’indu est suffisante pour apprécier et caractériser l’existence ou non d’un indu.

En l’espèce, il résulte des pièces de la procédure qu’à la suite d’un signalement en date du 17 avril 2021, fait par M. [IN] [R], frère de Mme [DD] [R], patiente de Mme [E], la CPAM de Seine-Saint-Denis a procédé au contrôle administratif des facturations de l’infirmière sur le fondement des dispositions précitées.

Il n’est pas contesté qu’était joint à la notification d’indu un tableau récapitulatif comprenant ces informations. Contrairement à ce qu’elle soutient, les indications portées sur ce tableau ont permis à Mme [E] de connaitre la cause et les montants réclamés. Elle a pu, à partir de ce tableau, fournir des explications et des pièces complémentaires dans le cadre de la saisine de la commission de recours amiable.

De même, le tableau fourni sur un CD-ROM avec la décision de la commission de recours amiable comporte, contrairement à ce que soutient la demanderesse, le détail des sommes annulées après contestation accompagné d’un commentaire expliquant le motif d’annulation. Ces annulations concernent les patients [CE], [GV], [KG] et [MK]. La demanderesse a donc été suffisamment informée sur les sommes réclamées et les motifs de chaque indu.

Sur le moyen tiré du défaut d’assermentation de l’agent chargé du contrôle

Aux termes de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, “Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale […] confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale […], le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, […].”

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par cette disposition ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

En l’espèce, il résulte du tableau joint à la décision de la commission de recours amiable (CRA) que les indus concernant le patient [AL] [KG] pour les motifs “l’assuré déclare que les IDE (infirmier diplômé d’Etat) ne venait qu’un jour sur deux” et “l’assuré déclare que l’IDE ne venait pas le dimanche” ont été annulés.

Par ailleurs, le motif “l’assurée déclare que l’IDE ne venait pas le dimanche” a été retenu pour une seule autre patiente, Mme [DD] [R]. Toutefois, en ce qui concerne cette patiente, la CPAM n’a procédé à aucune audition pour établir ces faits qui ont été dénoncés par le frère de la patiente par lettre du 17 avril 2021 adressée au directeur de la CPAM.

Par suite, les seuls indus notifiés reposant sur une audition d’un assuré ou d’un de ses proches sont ceux relatifs à M. [KG] lesquels ont été annulés par la CRA.

Il résulte de l’ensemble de ce qui précède que les moyens tirés de l’irrégularité de la procédure préalable à la notification d’indu et au non respect du contradictoire doivent être écartés.

Sur la contestation de l’indu

Aux termes de l’article 1302 du code civil : “tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.”

L’article 1302-1 du même code précise que “celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu”.

Aux termes de l’article 1353 du même code, “celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.”

Aux termes de l’article 1353 du même code, “celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.”

Aux termes de l’article 1358 du même code, “hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être apportée par tout moyen.”

Aux termes de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, “I.-La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. […]”

En droit, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux. (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).

Il suit de là que la CPAM ne peut valablement soutenir que le droit à remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes, de sorte que seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription et qu’une régularisation a posteriori ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n’étaient pas prescrits.

Sur les récupérations opérées du fait de l’absence de prescriptions médicales

Pour l’assuré [S] [T], Mme [E] produit les prescriptions établies par le docteur [J] à compter du 11 novembre 2018 pour des soins par IDE à domicile pour une durée de six mois. Elle produit les renouvellement de la prescription en date du 11 mai 2019, 11 novembre 2019, 11 mai 2020 et 10 novembre 2020, prescriptions valables pour une durée de six mois.

Par suite, une prescription est donc fournie pour l’ensemble de la période de soins litigieux, soit du 1er janvier 2019 au 31 mars 2021.

Dans le tableau d’indu, les griefs relatifs à l’absence de prescription médicale ou à une prescription médicale non conforme ne peuvent donc être retenus, une prescription étant fournie au stade contentieux.

Il convient donc d’annuler l’indu notifié pour ce patient pour les griefs précités ce qui représente la somme de 6243,96 euros.

Pour l’assuré [V] [B], la CPAM indique dans ses écritures que l’infirmière a transmis une prescription médicale concernant un autre assuré que M. [B] lors de la facturation des actes et assure encore une fois que le remboursement s’apprécie au moment de la réalisation des actes.

Toutefois, Mme [E] produit, pour les soins entre le 1er mai 2020 et le 29 juin 2020, une prescription du docteur [SE] datée du 13 février 2020 valable six mois, couvrant donc la période litigieuse. L’indu correspondant est de 1259,80 euros comme l’indique la CPAM dans ses écritures.

Pour les soins à compter du 1er octobre 2019 pour lesquels la CPAM a notifié un indu, Mme [E] produit une prescription du docteur [SE] du 17 septembre 2019, valable six mois. Les récupérations opérées à compter du 1er octobre 2019 pour absence de prescription ne sont pas justifiées. L’indu correspondant est de 622,80 euros.

Mme [E] ne produit en revanche aucune prescription pour les soins à compter de janvier 2021, l’ordonnance du 9 octobre 2020 les prescrivant, à partir du 13 août 2020 pour une durée de six mois, n’étant plus valable. Les récupérations opérées pour ce motif sont donc justifiées.

Il convient donc d’annuler l’indu notifié pour ce patient pour les lignes correspondant à “PM correspond à un autre assuré” et “la PM précise 6 mois, récupération à compter du 01/10/2019”, ce qui représente la somme de 1882,60 euros

Pour l’assurée [MW] [NH], ainsi que le rappelle la CPAM dans ses écritures, Mme [E] produit deux prescriptions du 26 juillet 2019 et du 22 juillet 2020.

Le tableau retient un indu pour les soins du 1er août au 31 octobre 2019 au motif “actes non prescrits”, le commentaire précisant “la PM précise 3 mois, récupération à compter du 26/07/2019”, la colonne prescription mentionne une prescription du 26 avril 2019.

Toutefois, ainsi que la CPAM le reconnait elle-même l’infirmière a produit une ordonnance du 26 juillet 2019 valable pour six mois, de sorte que le remboursement des soins sur la période litigieuse précitée est justifiée.

L’indu correspondant est de 1865,60 euros

Le tableau retient un indu pour les soins du 1er novembre 2019 au 27 janvier 2020 au motif “absence de PM”, le commentaire précisant : “la PM fournie date du 26/04/2019 pour 3 mois et a déjà été utilisée”. Toutefois, ainsi que la CPAM le reconnait elle-même l’infirmière a produit une ordonnance du 26 juillet 2019 valable pour six mois, de sorte que le remboursement des soins sur la période litigieuse précitée est justifiée.

L’indu correspondant est de 1516,15 euros

Il convient donc d’annuler l’indu notifié pour cette patiente pour les griefs précités, ce qui représente la somme totale de 3381,75 euros.

Sur les récupérations opérées du fait de prescriptions non conformes

Pour l’assuré [OO] [JV], Mme [E] produit une prescription du docteur [LO] du 10 janvier 2020 prescrivant des soins infirmiers à domicile pour une durée de six mois. L’indu notifié au motif d’une prescription non conforme, dans la mesure où elle correspondrait à un autre assuré pour les soins du 14 janvier au 29 juin 2020, n’est donc pas justifié au regard de la prescription précitée versée au débat.

Il convient donc d’annuler l’indu pour ce motif ce qui correspond à la somme de 2235,50 euros.

Pour le patient [AL] [KG], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er au 13 février 2019 ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” et avec le commentaire : “la PM est datée du 14/11/2019 et n’est pas recevable”.

Or, Mme [E] produit une prescription du docteur [ZX] du 11 septembre 2018, valable six mois de sorte qu’une prescription valable est produite pour la période litigieuse.

Pour les soins du 5 au 13 juin 2019, la CPAM retient qu’ils ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” avec le commentaire “la PM est datée du 28/02/2020 et n’est pas recevable”.

Or, Mme [E] produit une prescription du docteur [ZX] du 21 février 2019, valable six mois de sorte qu’une prescription valable est produite pour la période litigieuse.

Pour les soins du 3 mars 2020 jusqu’au 20 avril 2020, la CPAM retient qu’ils ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” et avec le commentaire : “la PM date du 25/08/2019 et n’est pas recevable car valable pour 6 mois”.

Pour les soins du 1er mai au 29 juin 2020, le grief est “PM non conforme” et le commentaire, “la PM correspond à un autre assuré”.

Pour ceux du 5 au 26 janvier 2021, le grief est “acte non prescrit” et le commentaire “la PM date du 01/03/2020 pour 6 mois, récupération à compter du 01/01/2021”.

Or, Mme [E] produit une prescription du docteur [ZX] du 1er mars 2020 valable six mois puis une prescription du 1er septembre 2020, valable également six mois, de sorte que des prescriptions sont produites pour l’ensemble de la période litigieuse.

L’indu doit en conséquence être annulé pour un montant total de 4390,20 euros.

Pour l’assuré [H] [WB], le tableau d’indu indique que les soins, réalisés à compter du 3 mars 2020 jusqu’au 29 juin 2020, ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” et le commentaire est “la PM correspond à un autre assuré”.

Or, Mme [E] produit une prescription du docteur [IZ] du 20 février 2020 valable un an de sorte que l’ensemble de la période litigieuse est couverte par une prescription versée aux débats.

L’indu pour ce patient doit en conséquence être annulé pour un montant total de 1770,55 euros.

Pour l’assuré [U] [AY], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er septembre 2019 au 20 avril 2020 ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” et avec le commentaire : “la PM date du 01/03/2019 et n’est plus recevable”.

Pour les soins réalisés du 1er mai au 29 juin 2020, la CPAM retient qu’ils ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” et le commentaire, “la PM correspond à un autre assuré”

Or, Mme [E] produit une prescription du docteur [W] du 1er septembre 2019, valable six mois, puis une prescription du docteur [ZX] du 1er mars 2020, valable elle aussi six mois, de sorte que des prescriptions sont produites pour les périodes litigieuses.

L’indu notifié pour ces griefs et commentaires doit en conséquence être annulé pour un montant total de 7212,75 euros.

Pour l’assuré [I], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 8 juillet 2019 au 4 janvier 2020 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [ZX] du 8 juillet 2019 valable quatre mois puis une prescription de ce même praticien du 8 novembre 2019 valable deux mois, de sorte que des prescriptions sont produites sur l’ensemble de la période litigieuse.

L’indu doit en conséquence être annulé pour un montant total de 4668,60 euros.

Pour l’assuré [ER] [Y], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er février au 20 avril 2019 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [ZX] du 30 janvier 2019 valable trois mois, de sorte qu’une prescriptions valable sur l’ensemble de la période est produite.

L’indu doit en conséquence être annulé pour un montant total de 1158,60 euros

Pour l’assuré [FH] [MK], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er au 15 juillet 2019, ont été remboursés à tort au motif, “acte non prescrit” avec comme commentaire, “la PM date du 29/12/2018 et n’est plus recevable”.

Aucune prescription n’est produite pour cette période, l’indu est donc justifié.

Pour les soins du 1er août au 31 octobre 2019, la CPAM retient qu’ils ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” avec comme commentaire “la PM date du 29/12/2018 pour 6 mois et n’est plus recevable à compter du 01/08/2019”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [C] du 18 juillet 2019 valable six mois, de sorte qu’une prescriptions est produite pour cette période.

Pour ceux du 18 au 27 janvier 2020, le motif est le même et le commentaire, “la PM est valable pour 6 mois, récupération à compter du 18/01/2020”.

Pour ceux réalisés du 1er mai au 29 juin 2020, la CPAM retient qu’ils ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [UH] du 4 janvier 2020 valable six mois, de sorte qu’une prescriptions valable sur l’ensemble des deux périodes est produite.

L’indu doit en conséquence être annulé pour un montant total de 3380,20 euros

Pour l’assurée [EF] [HR], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er février au 15 juillet 2019, ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” et avec comme commentaire, “la PM fournie date du 30/04/2017 pour 6 mois et a déjà été utilisée”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [W] du 30 octobre 2018, valable six mois, et une seconde prescription du même praticien du 26 avril 2019, valable également six mois. Par suite, l’infirmière justifie de prescriptions valables sur l’ensemble de la période de soins litigieux.

L’indu doit en conséquence être annulé pour un montant total de 3218,80 euros.

Pour l’assurée [WX] [IC], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er mai 2020 au 22 février 2021 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [JW] du 1er mai 2020, valable six mois, et une seconde prescription du même praticien du 1er novembre 2020, valable également six mois. Si ces prescriptions sont surchargées, toutefois, le praticien a réécrit la date en dessous des chiffres entre parenthèse de sorte qu’il convient de retenir que ces prescriptions sont authentiques.

Par suite, l’infirmière justifie de prescriptions valables sur l’ensemble de la période de soins litigieux.

L’indu notifié pour ce motif doit en conséquence être annulé pour un montant total de 3962,30 euros.

Pour l’assurée [SP] [HG], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 17 août au 20 septembre 2020 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [K] du 11 août 2020, valable deux mois.

Par suite, l’infirmière justifie d’une prescription valable pour la période litigieuse.

L’indu doit en conséquence être annulé pour un montant total de 771,80 euros.

Pour l’assurée [VF] [X], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 6 juin 2019 au 20 avril 2020 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie est une PM de pharmacie et concerne une autre assurée”.

Pour les soins réalisés du 1er mai au 29 juin 2020, le motif d’indu est “PM non conforme” et le commentaire, “la PM concerne une autre assurée”.

Mme [E] produit une prescription du docteur [D] du 5 juillet 2019 sans précision de validité et une prescription du même praticien du 21 octobre 2019 indiquant “pansement complexe d’ulcère à la jambe droite, jusqu’à cicatrisation”.

L’article 5 de la NGAP relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement dispose : “seul peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. […]”

En l’espèce, les prescriptions établies par le docteur [D] en ce qu’elles ne précisent pas la durée des soins ne sont pas qualitatives. Dès lors, l’indu est justifié et la contestation sera rejetée.

Pour l’assurée [G] [YF], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er février au 20 avril 2019 ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” avec le commentaire, “la PM date du 04/10/2018 et n’est plus recevable”.

Ceux du 1er mai 2019 au 15 septembre 2019 puis du 1er octobre 2019 au 31 mars 2020, ont été remboursés à tort pour le motif “acte non prescrit” et avec le commentaire, “la PM date du 04/10/2018 et n’est plus recevable”.

Enfin, dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er mai au 29 juin 2020 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit deux prescriptions établies par le docteur [Z], le 1er janvier 2019 et le 1er juillet 2019 pour une durée de six mois chacune.

Une prescription couvre donc les soins réalisés sur toute l’année 2019.

En revanche, pour les soins à compter du 1er janvier 2020, Mme [E] produit une ordonnance du 19 mai 2020 du docteur [CY] prescrivant des soins pour six mois à partir du 1er janvier 2020.

Il convient donc de retenir qu’au moment de la réalisation des soins entre le 1er janvier 2020 et le 19 mai 2020, aucune prescription préalable n’avait été établie, l’indu est donc justifié pour les soins pratiqués sur cette période.

Il suit de là que l’indu est annulé pour les soins réalisés en 2019, soit un montant de 4663,95 euros, et ceux à compter du 26 mai 2020, compte tenu de la prescription du docteur [CY], pour un montant de 587,35 euros, soit un montant total de 5251,30 euros.

En revanche, la contestation est rejetée pour le surplus.

Pour l’assurée Mme [M] [P], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 1er février au 30 mars 2019 (lot 217) ont été remboursés à tort d’une part, au motif “acte non prescrit” avec le commentaire “la PM date du 10/03/2017 et n’est pas recevable”, d’autre part, pour le même motif mais avec le commentaire “la PM date du 10/03/2017 et n’est pas recevable, et les jours fériés ne sont pas prescrits”.

Ceux réalisés du 1er au 31 octobre 2019 sont estimés remboursés à tort pour le même motif, “acte non prescrit” et avec le commentaire “la PM date du 21/02/2019 et n’est plus recevable à compter du 01/10/2019”.

Enfin, ceux du 1er mai au 29 juin 2020 ont été remboursés à tort au motif “PM non conforme” avec le commentaire, “la PM fournie correspond à un autre assuré”.

En l’espèce, Mme [E] produit :

— une prescription du docteur [ZX] du 13 septembre 2018 valable six mois et prescrivant des soins tous les jours y compris week-end et jours fériés,

— une prescription du même praticien du 21 février 2019, pour la même durée et toujours avec la précision “tous les jours y compris we et fériés”,

— une prescription du même praticien du 21 août 2019 pour trois mois avec la mention “tous les jours y compris we et fériés”,

— une prescription du même praticien du 25 octobre 2019 pour six mois avec la mention “tous les jours y compris we et fériés”,

— une prescription du même praticien du 26 avril 2020 pour six mois avec la mention “tous les jours y compris les we et fériés”.

Il suit de là que Mme [E] justifie de prescriptions pour l’ensemble de la période litigieuse, prévoyant expressément les jours fériés.

En conséquence, l’indu doit être annulé en totalité pour cette patiente soit 3108,40 euros.

Pour l’assurée [A] [OE], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 5 septembre au 31 octobre 2019 ont été remboursés à tort au motif “acte non prescrit” et avec pour commentaire, “la PM date du 24/05/2017 et n’est plus recevable”.

Ceux réalisés du 1er août au 15 septembre 2019, sont considérés comme remboursés à tort pour le même motif et avec comme commentaire, “la PM date du 20/08/2018 pour 6 mois et n’est plus recevable”.

Ceux réalisés du 3 janvier au 20 avril 2020, sont considérés comme indus pour le même motif avec comme commentaire, “la PM date du 05/09/2019 et n’est plus recevable”.

Enfin ceux réalisés du 1er mai au 29 juin 2020 sont considérés comme remboursés à tort pour “PM non conforme” et avec pour commentaire, “la PM correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit :

— une prescription du docteur [GJ] du 5 septembre 2019, valable trois mois,

— une prescription du docteur [W] du 6 décembre 2019,

— une prescription du docteur [GJ] du 11 juin 2020, valable six mois.

Sur la prescription du docteur [W], la durée de la prolongation “3 mois” est surchargée et un 6 a vraisemblablement été repassé par dessus.

Il convient donc de retenir que les soins du 5 septembre au 31 octobre 2019 (pour un montant de 806,65 euros) ont fait l’objet d’une prescription valable, comme ceux du 3 janvier au 5 mars 2020 (soit 885,70 euros) puis du 11 au 29 juin 2020 (montant 475,60 euros).

En revanche, il n’est justifié d’aucune prescription pour les soins du 1er août au 4 septembre 2019 puis du 6 mars au 10 juin 2020.

L’indu sera donc annulé à hauteur de 2167,95 euros.

Pour l’assurée [N] [PA], la CRA a partiellement annulé l’indu compte tenu de la transmission d’une prescription lisible.

Mme [E] justifie de prescriptions établies pour six mois par le docteur [XI] à compter du 20 juin 2019, renouvelée le 20 décembre 2019 puis le 20 juin 2020, toujours pour six mois.

L’indu maintenu par la CRA doit en conséquence être annulé pour un montant total de 5360,78 euros.

Pour l’assurée [O] [F], dans le tableau d’indu, la CPAM retient que les soins, réalisés du 17 janvier 2020 au 12 janvier 2021 ont été remboursés à tort soit pour “acte non prescrit”, soit pour “PM non conforme”, avec commentaire respectif, “la PM date du 17/01/2020 pour 6 mois, récupération des actes au-delà du 17/07/2020” et “la PM correspond à un autre assuré”.

Mme [E] produit deux prescriptions du docteur [L] du 17 janvier 2020 et 17 juillet 2020, valable chacune six mois, de sorte que l’infirmière peut se prévaloir d’une prescription pour l’ensemble des soins litigieux.

L’indu sera annulé pour sa totalité concernant cette assurée soit 7020,80 euros.

Sur la facturation à tort d’AIS

Pour l’assuré [H] [WB], la CPAM estime que l’infirmière a facturé à tort 3 AIS 3 alors qu’elle ne pouvait en facturer que deux par jour.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement dispose : “seul peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. […]

Le chapitre I du titre XVI de la NGAP, consacré aux soins infirmiers, est relatif aux soins de pratique courante. L’article 11 encadre les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente. Le II dispose : “II – Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. […]”.

Il résulte des dispositions précitées que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels.

En ce qui concerne M. [WB], les prescriptions produites par Mme [E] mentionne “faire faire toilette à domicile tous les jours we et jours fériés pendant 3 mois par une IDE”.

Rien ne permettait à Mme [E] à partir de ces prescription de facturer 3 AIS même si, comme elle l’explique dans ses écritures, il s’agit d’un patient hémiplégique.

L’indu est donc justifié pour ce patient et la contestation de Mme [E] sera écartée.

En ce qui concerne Mme [DD] [R], la prescription produite du 1er mars 2019 mentionne “faire pratiquer à domicile par IDE une fois par jour week end et fériés compris :

— toilette complète avec habillage,

— surveillance clinique et médicamenteuse

(patiente ayant des troubles cognitifs)”.

Comme pour M. [WB], Mme [E] a facturé 3 AIS3 pour Mme [R] sans toutefois que la prescription précitée justifie cette facturation, ce malgré les explications de l’infirmière concernant l’état de la patiente.

L’indu est donc justifié pour cette patiente et la contestation de Mme [E] sera écartée.

Sur les actes non réalisés

Mme [E] conteste par ailleurs le grief tiré d’actes non réalisés.

Ainsi qu’il a été dit plus haut, le motif “l’assurée déclare que l’IDE ne venait pas le dimanche” a été retenu pour Mme [DD] [R] sur le fondement d’une lettre du 17 avril 2021 adressée par le frère de la patiente au directeur de la CPAM.

Contrairement à ce qu’indique la CPAM dans ses écritures, l’indu pour ce motif concernant la patiente Mme [R] n’a pas été annulé par la CRA. Toutefois, il convient de retenir qu’au regard du signalement fait par le frère de la patiente et en l’absence de preuve contraire de la part de l’infirmière, l’indu est justifié et la contestation de Mme [E] sera écartée.

Sur les actes non prescrits

En ce qui concerne les patients [MK], [CE], [PA], les indus sont fondés sur l’absence de prescription, question déjà tranchée ci-dessus.

En ce qui concerne la patiente [R], la question est celle de la facturation de 3 AIS3 qui a déjà été tranchée ci-dessus.

En ce qui concerne le patient [AY], outre la question relative à l’absence de prescription tranchée ci-dessus, la CPAM retient également que des soins ont été remboursés à tort dès lors que les actes n’étaient pas prescrits. Trois commentaires sont développés au regard de ce grief : la PM précise 3 AMI 1 + 2 IFA, la PM ne précise pas d’AMI 4 et la PM ne précise pas d’AMI 4 ni de MCI.

L’article 5 bis de la NGAP est rédigé comme suit :

Article 5 bis – Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité

Désignation de l’acte

Coeff.

Lettre clé

Surveillance et observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance

1

AMI ou SFI

Injection sous-cutanée d’insuline

1

AMI ou SFI

Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans

Cette cotation inclut :

— l’éducation du patient et/ou de son entourage ;

— la vérification de l’observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du risque d’hypoglycémie ;

— le contrôle de la pression artérielle ;

— la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;

— la prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une hygiène correcte des pieds ;

— la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complications ;

— la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.

La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 11.

4

AMI ou SFI

Pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination

4

AMI ou SFI

Ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l’article 11B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels.

En l’espèce, M. [AY] est né en 1941, il a donc atteint l’âge de 75 ans en 2016.

Les prescriptions du docteur [ZX] du 1er septembre 2019 et 1er mars 2020 indiquent : “faire par IDE à domicile : dextro, injection d’insuline matin et soir, prise des constantes”.

Celle du 1er août 2020 ajoute : “pansements ulcères des deux jambes”. Celle du 11 décembre 2020 fait état également de “soins ulcères [mot illisible] des deux jambes, tous les jours y compris we et fériés jusqu’à guérison”

La prescription du 1er mars 2019 produite par la CPAM indique : “glycémie matin et soir, insuline, aide à la toilette, gestion du traitement, constantes”.

Il n’est plus question de pansements.

Or, il résulte du tableau d’indu que Mme [E] a continué à facturer des pansements au delà du 1er mars 2021. L’indu notifié sur ce fondement est justifié.

Il en est de même de l’indu sur les AMI 4, les prescriptions ne mentionnant pas cette séance hebdomadaire, d’une part, l’infirmière facturant cette séance à raison de plusieurs fois par semaine, d’autre part.

Enfin, sur le dernier motif d’indu “la PM précise 3 AMI 1 + 2 IFA”, Mme [E] n’apporte aucune explication pour contester cet indu.

La contestation concernant les actes non prescrits sera donc rejetée.

Il résulte de l’ensemble de ce qui précède que la contestation de Mme [E] est partiellement accueillie compte tenu des prescriptions communiquées dans le cadre de la présente instance.

L’indu est annulé pour un montant total de 67186,84 euros.

Sur la demande reconventionnelle en paiement

Pour le reste, en l’absence de démonstration de la part de l’infirmière qu’elle s’est acquittée des sommes réclamées, l’indu étant justifié pour le reste par la CPAM, il convient de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse.

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 23/0151 – N° Portalis DB3S-W-B7H-XJ5B

Jugement du 06 MARS 2025

Il y a lieu en conséquence de condamner Mme [E] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme totale de 29892,52 euros au titre des prestations versées à tort du 1er janvier 2019 au 6 mai 2021 au titre de la créance n° 2118043672.

Cette somme portera intérêt au taux légal à compter du présent jugement.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

L’article 696 du code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il résulte de la procédure que le recours formé par Mme [E] a permis de réduire les sommes initialement réclamées. Chaque partie succombant partiellement en ses prétentions, chacune conservera la charge de ses propres dépens.

En application des disposition de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

En l’espèce, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande formée par la CPAM sur ce fondement.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement réputée contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande d’annulation de la procédure préalable à la notification d’indu ;

Fait partiellement droit à la contestation de l’indu pour un montant de 67186,84 euros ;

Rejette les autres contestations formées par Mme [RT] [E] ;

Dit bien fondé pour le reste la créance n° 2118043672 pour la période du 1er janvier 2019 au 6 mai 2021 ;

Condamne Mme [RT] [E] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis la somme de 29892,52 euros avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement ;

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Laisse à chaque partie la charge de ses propres dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Ludivine ASSEM Pauline JOLIVET