N° RG 24/01782 – N° Portalis DBX6-W-B7I-ZLHR

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N° RG 24/01782 – N° Portalis DBX6-W-B7I-ZLHR

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28 mai 2026

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AFFAIRE :

[C] [Q]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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CCC délivrées

à

M. [C] [Q]

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Copie exécutoire délivrée

à

CPAM DE LA GIRONDE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ

CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 28 mai 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Dorothée BIRRAUX, Juge,

la présidente statuant seule, avec l’accord des parties, en application de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

DÉBATS :

À l’audience publique du 16 mars 2026, assistée de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, Contradictoire, en dernier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [C] [Q]

né le 26 Septembre 1993 à RUEIL MALMAISON (HAUTS-DE-SEINE)

693, chemin des Quatre Chemins

Appt B33

06600 ANTIBES

comparant par écrit

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Madame [X] [B], munie d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier en date du 19 février 2024, Monsieur [C] [Q] s’est vu notifier par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde un indu d’un montant total de 480 euros, correspondant à un remboursement d’un acte non délivré, en raison de l’utilisation d’un faux document, à la suite d’une enquête réalisée dans le cadre d’un contrôle par agent assermenté. Une indemnité forfaitaire de 48 euros correspondant à 10% du préjudice subi a été appliquée, portant le montant dû à 528 euros.

Par ce même courrier, le directeur de la CPAM informait Monsieur [C] [Q] du caractère frauduleux des indus et sollicitait ses observations. Puis, la qualification de fraude et l’application d’une pénalité administrative d’un montant de 960 euros ont été notifiées par courrier du 21 mai 2024.

Par requête en reçue le 30 juin 2024, Monsieur [C] [Q] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux afin de contester cette décision.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 16 mars 2026.

Lors de cette audience, le tribunal ne pouvant siéger avec la composition prévue au premier alinéa de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire, par suite de l’absence d’assesseurs titulaires ou suppléants, les parties présentes ont explicitement accepté que la présidente statue seule en application de l’alinéa 2 du même article.

Lors de cette audience, Monsieur [C] [Q], régulièrement destinataire de la convocation, n’a pas comparu. Il a, néanmoins, fait connaître le motif légitime de son absence, sollicité expressément à être dispensé de comparution, transmis la copie des pièces de son dossier avec ses observations le 12 mars 2026, documents dont la CPAM a confirmé la réception, conformément aux dispositions des articles R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale. Il demande au tribunal l’annulation de la pénalité administrative.

Il expose avoir été victime d’une arnaque sur les réseaux sociaux, mais s’être rendu compte de son erreur et avoir participé volontairement à l’entretien avec l’agent assermenté en réglant spontanément la somme due au titre de l’indu, mettant en avant l’absence de mauvaise foi de sa part et explique être navré d’avoir été dupé.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, valablement représentée, a développé oralement ses écritures aux termes desquelles elle sollicite :

— de constater le bien-fondé de la pénalité administrative et de condamner Monsieur [C] [Q] au paiement de la somme de 960 euros en principal, outre les intérêts de droit,

— la condamnation de Monsieur [C] [Q] aux dépens.

Elle expose, sur le fondement des articles L. 133-4-1, L. 114-17-1, R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, que l’enquête diligentée par un agent assermenté a mis en évidence la présence d’une prescription de prothèses auditives du 22 juillet 2021 au nom du Docteur [P] [A], mais dont l’authentification s’est révélée impossible car le praticien était décédé, d’une facturation de prothèses auditives d’un montant de 1900 euros par la Société Optical discount en date du 10 décembre 2021, réglée par l’assuré et d’une absence de remboursement d’une consultation. Elle indique qu’entendu, Monsieur [C] [Q] a confirmé ne pas porter de prothèses auditives, mais avoir répondu sur les réseaux sociaux à une annonce concernant l’existence de nouveaux droits « qui ne sont pas connus » et avoir donc transmis ses coordonnées de Sécurité Sociale et le nom de sa mutuelle, ayant eu connaissance qu’il allait percevoir un 1er virement pour « lui » de 450 euros et un second pour « eux », qui allaient être versés. Ainsi, selon elle, par son comportement, Monsieur [C] [Q] a permis la mise en place d’une organisation permettant l’utilisation de faux documents aux fins d’obtenir indûment un remboursement d’actes non délivrés. Elle ajoute que s’il indique avoir été victime d’une arnaque sur les réseaux sociaux, il n’a jamais fait valoir d’observations comme il en avait la possibilité.

La décision qui n’est pas susceptible d’appel, sera contradictoire en application des dispositions des articles 467 et 446-1 du code de procédure civile et R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale.

L’affaire a été mise en délibéré au 28 mai 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

— Sur la contestation portant sur la pénalité administrative

En application de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, « I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ; (…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.- (…)

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

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VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ».

Il est précisé à l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version en applicable au présent litige, que « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, (…), lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

Il appartient au juge, saisi d’un recours formé contre la pénalité prévue par les dispositions précitées, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, il ressort du compte-rendu d’audition de Monsieur [C] [Q] par l’agent assermentée du 26 juin 2023 qu’il a répondu à une annonce sur les réseaux sociaux faisant état de l’existence de «nouveaux droits », qu’il est ensuite rentré en contact avec des personnes auxquelles il a communiqué son numéro de carte vitale et le nom de sa mutuelle et qu’il lui a été répondu qu’il était « éligible », précisant qu’aucune explication sur la nature de « ces nouveaux droits » ne lui avait été communiquée et qu’il a été informé qu’il allait recevoir un virement.

Ainsi, Monsieur [C] [Q] savait donc qu’il allait être bénéficiaire d’une prestation de la part de la CPAM, puisqu’il précise qu’il avait été informé du versement qu’il allait recevoir et qu’il a sciemment communiqué des éléments confidentiels, à savoir son numéro de sécurité sociale et son justificatif de mutuelle, alors qu’il n’a pas eu d’explications cohérentes sur les « nouveaux droits » qui permettaient la réception de ces sommes. Il aurait dû être alerté par ce manque d’information et sa bonne foi ne peut donc être retenue. Ainsi, par son comportement, il a perçu indument une prestation de la CPAM à hauteur de 480 euros. Dès lors, les conditions légales de mise en œuvre d’une pénalité sont réunies.

Concernant le montant de cette pénalité, la CPAM met en avant l’application des dispositions de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale déterminant la fraude, en considérant qu’il a participé à la mise en place d’une organisation permettant l’utilisation de faux documents, pour appliquer une pénalité à hauteur du double de l’indu, selon l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale.

Ainsi, il est nécessaire de qualifier les agissements de Monsieur [C] [Q] au regard de la définition de la circonstance de la fraude au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale. Or, selon le compte-rendu d’audition de l’agent assermentée, Monsieur [C] [Q] a communiqué ses coordonnées de sécurité sociale et son justificatif de mutuelle, il n’est donc pas établi qu’il a réalisé un faux ou fait usage d’un faux. En effet, il ne ressort aucunement de l’enquête menée par la CPAM que Monsieur [C] [Q] était informé ou qu’il a sciemment participé à l’établissement ou à l’usage de la fausse prescription de prothèses auditives. En effet, l’agent assermenté relève uniquement qu’il ne connaît pas le nom du médecin « le Dr [A] » et qu’il ne valide pas comme étant sa signature celle figurant sur la facturation de la société Audio Maitre. De même, il n’est pas démontré qu’il a falsifié un document et la CPAM n’apporte aucun élément sur une fraude commise en bande organisée, dont Monsieur [C] [Q] avait connaissance. Ainsi, il ne peut être fait application des dispositions de l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale pour déterminer le montant de la pénalité administrative, mais il sera appliqué les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, soit une somme de 336 euros, correspondant à 70% de la somme concernée, eu égard à la gravité des faits reprochés.

Par conséquent, Monsieur [C] [Q] sera condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 336 euros au titre de la pénalité administrative.

— Sur les demandes accessoires

Sur le fondement des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, applicable devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en vertu de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, sur le fondement de l’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale, au regard de la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.

Eu égard à la nature du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement sur le fondement des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort,

CONDAMNE Monsieur [C] [Q] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 336 euros au titre de la pénalité administrative prononcée par sa directrice le 21 mai 2024;

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 mai 2026, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE