Jugement du : 08/07/2025

N° RG 24/00247 -

N° Portalis DBZ5-W-B7I-JQIG

CPS

MINUTE N° :

Mme [A] [C]

CONTRE

CPAM DU [Localité 1]

Copies :

Dossier

[A] [C]

CPAM DU [Localité 1]

la SELARL GRILLAT & DANCHAUD AVOCATS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE HUIT JUILLET DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Madame [A] [C]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT & DANCHAUD AVOCATS, avocats au barreau de LYON, suppléée par M^e Fabienne SERTILLANGE de la SCP TREINS-POULET-VIAN & ASSOCIES, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDERESSE

ET :

CPAM DU [Localité 1]

[Localité 2]

représentée par Mme [Y] [Q], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,

Sandrine OLIVIER, Assesseur représentant les employeurs,

Boubekeur NOUHIEL, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 10 juin 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 1] (la Caisse) a procédé à un contrôle administratif de facturations de l’activité de Madame [A] [C], infirmière libérale, pour la période du 1er janvier 2022 au 25 avril 2023.

Par courrier du 18 octobre 2023, la caisse a notifié à Madame [A] [C], après prise en compte de ses observations, une demande de restitution d’indu d’un montant de 71.604,99 euros.

Madame [A] [C] a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse le 13 décembre 2023. Cette commission n’a pas statué. La Caisse a procédé à un examen des documents et observations de l’intéressée. Après analyse des éléments communiqués, certains indus ont été annulés. L’indu réclamé a été réduit à la somme de 57.193,33 euros.

Par courrier du 11 avril 2024, Madame [A] [C] a saisi le Pôle social du présent Tribunal judiciaire d’un recours contre la décision de rejet implicite de la CRA (procédure enregistrée sous le numéro 24/00247 – N° PORTALIS : DBZ5-W-B71-JQIJ).

Par ailleurs, par lettre du 12 juillet 2024, la Caisse a notifié à Madame [A] [C] une pénalité d’un montant de 5.000,00 euros. Par courrier du 19 septembre 2024, l’intéressée a également contesté cette décision devant la présente juridiction (procédure enregistrée sous le numéro 24/00605– N° PORTALIS : DBZ5-W-B71-JXK4).

A l’audience du 10 juin 2025,

Madame [A] [C] est représentée par son avocat qui dépose ses écritures et des pièces visant à voir : ordonner la jonction des procédures ; à titre principal, constater que la caisse ne rapporte pas la preuve des anomalies reprochées et de la nature ainsi que du montant de l’indu réclamé ; l’annuler purement et simplement ; à titre subsidiaire, juger que l’indu s’élève à la somme de 37.565,29 euros ; juger, en application de l’article 1343-5 du Code civil qu’elle s’en acquittera par mensualités de 1.565,22 euros pendant 23 mois, le mois suivant de la signification de la décision à intervenir et le 24ème mois 1.565,22 euros ; condamner la CPAM du [Localité 1] à lui payer la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

La représentante de la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] dépose ses écritures. Elle ne s’oppose pas à la jonction des procédures et demande à voir constater que l’indu a été recalculé à la somme de 57.193,33 euros. Reconventionnellement, il est demandé à voir condamner Madame [A] [C] à rembourser à la caisse la somme de 57.193,33 euros.

Pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs pièces et conclusions, régulièrement déposées.

MOTIFS

Sur la jonction :

Conformément à l’article 367 du Code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Sur ce fondement, il convient d’ordonner préliminairement la jonction des deux procédures qui ont été enrôlées sous les numéros RG 24/00247 et 24/00605 sous le numéro 24/00247 – N° PORTALIS : DBZ5-W-B71-JQIJ.

La recevabilité n’est pas discutée.

Sur l’indu :

* rappel du cadre juridique général :

Il résulte des articles L.133-4, L.162-1-7 et L.321-1 du Code de la sécurité sociale, et de la Nomenclature Générale des Actes professionnels (NGAP), annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite nomenclature, et que lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de la NGAP, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant.

L’objet du litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’infirmière concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit pas de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par l’intéressée.

La NGAP prévoit à l’article 5, c, de la première partie, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Par ailleurs, l’article R. 4312-42 du Code de la santé publique énonce : « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques

manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié ».

Il s’ensuit que, sauf en cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, dûment établis, les actes doivent être nécessairement réalisés sur la base d’une prescription médicale qui remplit avant ladite réalisation les critères de quantité et qualité précités.

Il est ensuite de jurisprudence constante que les termes de la NGAP sont d’interprétation stricte.

Par ailleurs, le fait que la caisse accepte pour minorer l’indu des ordonnances ou certificats modifiés a posteriori ne peut constituer qu’une tolérance, qui n’est pas créatrice de droits.

En effet, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en œuvre de l’acte, le professionnel de santé ne peut se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées après la réalisation des actes en question ; et s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, c’est à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

La Cour de cassation a récemment précisé qu’il résultait des articles L.161-33, alinéas 1 et 3, R.161-47 et R.161-48, I, du Code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé n’avait pas transmis, dans les délais fixés par les deux derniers, les ordonnances correspondant aux feuilles de soin électroniques, l’organisme d’assurance maladie pouvait exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (Cass., 2e Civ., 17 octobre 2024, pourvoi n° 21-25.488).

Il appartient donc au tribunal de vérifier, lorsque le professionnel de santé se prévaut d’une prescription répondant aux exigences de la nomenclature générale des actes professionnels au moment de la facturation, si cette prescription a bien été adressée par l’intéressé dans les délais requis.

Par ailleurs, le principe de la continuité des soins posé à l’article R. 4312-12 du Code de la santé publique ne permet pas de déroger à l’obligation précitée.

Enfin, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (en ce sens: 2ème Civ., 16 décembre 2010, n° 09-17.188), puis, au professionnel ou à l’établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (voir en ce sens : 2ème Civ., 28 novembre 2013, n°12-26.506). L’appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats relève du pouvoir souverain des juges du fond (en ce sens : 2 Civ., 7 octobre 2010, n° 09-16.661).

Il appartiendra donc au tribunal, pour statuer sur le bien-fondé de l’indu, dans son principe et dans son montant, d’apprécier les éléments de preuve apportés par les parties au regard des considérations de droit qui viennent d’être exposées.

A titre principal,

Madame [A] [C] fait valoir : que les tableaux récapitulatifs communiqués par la caisse afin d’établir l’indu émanent des propres services de celle-ci et qu’ils ne sauraient suffire et donc emporter la conviction du tribunal ; qu’il convient ainsi de constater l’absence de preuve quant aux anomalies constatées et de dire que l’indu doit être annulé.

Il résulte des pièces versées aux débats que la caisse, à laquelle il appartient d’étayer sa demande de répétition, a notifié l’indu litigieux en joignant un ensemble de tableaux explicatifs détaillés, mentionnant en particulier les numéros de sécurité sociale des patients, leurs noms, la nature des actes, les anomalies relevées ainsi que les dates de paiement et les montants, et regroupant les indus par assuré. La présentation faite dans les tableaux versés aux débats par la caisse est suffisamment détaillée et précise pour permettre aux parties de se référer à chacun des patients, sans ambiguïté possible, les contrôles administratifs devant, de plus, nécessairement passer par une analyse nominative des dossiers contrôlés. On relèvera également que l’identité du bénéficiaire des soins permet aussi au professionnel de santé de prendre utilement connaissance des griefs qui lui sont reprochés, en reliant la nature de la prestation de soins fournie avec le patient concerné, de comprendre les éléments de l’indu et de pouvoir, en toute connaissance de cause, formuler ses observations au soutien de sa défense. On retiendra aussi que l’exactitude formelle des tableaux récapitulatifs contestés n’est pas objectivement discutée par Madame [A] [C].

L’absence de preuve de l’existence éventuelle de l’indu qui constitue le cadre du litige sera écartée.

Au soutien de sa demandé formée à titre subsidiaire, Madame [A] [C] a procédé à une analyse des facturations litigieuses, reprenant les anomalies relevées, patient par patient. La Caisse a répondu, point par point, aux arguments développés par la professionnelle de santé, laquelle a également produit des pièces à l’appui de ses contestations.

Le débat porte sur les « dossiers » suivants. Les moyens des parties sont repris « à la lettre ».

1/ Madame [F] : la demanderesse fait valoir que : la période de contrôle va du 06.01.2022 jusqu’au 31.12.2022. Sur la base de la prescription du 01.09.2022, la distribution thérapie orale est facturable 1 mois sans DAP (al.3 art.10 chap. I Titre XVI NGAP) et se facture en application de l’art. 10 Chap.1 Titre XVI de la NGAP en AMI 1,2 + MAU + IFA par passage, soit 322,98 € de facturation due.

La caisse soutient notamment : la cotation AMI 1,2 concerne les patients ayant des troubles psychiatriques ou cognitifs (article 10 NGAP). Suite au constat, les observations de l’infirmière indiquent que l’assurée n’a pas de troubles cognitifs : Surveillance et observation d’un patient lors

de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages : la cotation est AMI 1. Ici, les soins ont été commencés bien avant le 1er janvier 2022. Indu inchangé : 4.589,15 €.

L’obligation de l’accord préalable [DAP : demande d’accord préalable] est supprimée pour la plupart des actes infirmiers . Il subsiste au-delà du premier mois dans le cadre de l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ( NGAP , soins infirmiers , chap. I, art. 10 ). D’ailleurs, les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins sont réalisés doivent contenir la mention que les patients concernés présentent des troubles psychiatriques ( Cass. 2e civ., 26 nov. 2020, n° 19-22.210, 19-22.211 et 19-22.212 ). Madame [A] [C] n’apporte pas de justification que la patiente était atteinte de troubles psychiatriques ou cognitifs.

La caisse est fondée à réclamer cet indu.

2/ Monsieur [I] : la demanderesse fait valoir que pour la période du 19.04.2022 au 13.10.2022, la BSI [ NdR : en fait le bilan de soins infirmiers] a été faite et les séances de soins infirmiers sont à facturer et qu’il convient de réintégrer 1700,02 €.

La caisse soutient : que le bilan de soins infirmiers a été fait le 19.04.22 sous couvert de la prescription médicale du 06.01.22. Annulation sur la période 19.04.22 au 13.10.2022 mais maintien pour les actes réalisés avant le 19.04.22. Indu = 2652,19 – 1620,96 = 1031,23 €.

Madame [C] produit le BSI [BSI : bilan de soins infirmiers, outil bilan qui sert à déterminer le type de forfait de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant] réalisé le 19.04.2022 sous couvert de prescription médicale du 19.04.2022. Ce BSI comporte cependant comme date de clôture le 28.09.2022.

La caisse est fondée à réclamer cet indu.

3/ Madame [S] : la demanderesse fait valoir : la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription. Il y a pour cette période trois prescriptions soit 3 mois à réintégrer = 794,26 €.

La caisse fait valoir : PM [NdR : prescription médicale] mentionnant des troubles cognitifs pour lesquels il faut une DAP au-delà d’un mois. La caisse annule les indus pour les soins effectués le premier mois suivant les prescriptions mais maintien au delà. PM du 04/02/22 + 1 mois 04/03/2022 = 262,90 € / PM du 30/06/22 = 1 mois 30/07/22 = 311,78 € / PM du 14/10/22 = 359,46 € / Indu = 4144,14 € – 934,14 € = 3210,82 €.

Madame [C] verse aux débats les trois prescriptions mentionnées. La caisse est fondée à réclamer l’indu contesté.

4/ Mme [W] (née [J]) : la demanderesse fait valoir : que la préparation et la distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription ; qu’il y a pour la période 2 prescriptions (01/04/2022 et 01/11/2022) soit 2 mois à réintégrer = 518,88€.

En réplique, la caisse fait valoir : PM mentionnant des troubles cognitifs. Annulation des indus pour le premier mois. PM du 01/04/22 + 1 mois 01/05/22 = 224,40 euros ; PM du 01/12/22 = 281,10 € ; Indu = 3.389,12 – 505,50 € = 2883,62 €.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

5/ Madame [O] : la demanderesse fait valoir que la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription et qu’il y a, pour la période, une prescription (18.03.2022), soit 1 mois à réintégrer.

En réplique, la caisse fait valoir : PM mentionnant des troubles cognitifs. Annulation des indus pour le premier mois. PM du 18/03/22 + 1 mois 18/04/22 = 148,64 €. Indu = 793 – 148,64 € = 644,36 €.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

6/ Monsieur [K] : la demanderesse fait valoir que l’ensemble des facturations est justifié par les prescriptions pour les pansements de trachéotomie et qu’il convient de réintégrer 922,30 €.

La caisse indique : nouvelle PM du 29/11/2021 apportée ici, soins trachéo 6 mois : annulation indu (0€). Il a été tenu compte de la preuve apportée par Madame [A] [C].

7/ Monsieur [X] : la demanderesse fait valoir : la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription. Il y a, pour la période, 4 prescriptions, soit 4 mois à réintégrer (= 1585,14 €).

La caisse relève : PM mentionnant des troubles cognitifs. 3 PM prises en compte (la PM du 01/11/22 ne mentionne pas les TC et n’a pas d’ALD, celle du 01/10/22 pour 1 an a été retenue avec mention TC et ALD). PM du 27/06/22 + 1 mois 27/07/22 = 181,92 € ; PM du 27/07/22 + 1 mois 27/08/22 = 493,62 ; PM du 01/10/22 + 1 mois 01/11/22 = 493,62. Indu = 2247,84 – 1169,16 = 1078,68 €.

La prescription médicale du 01/11/2022 (Dr [Z]) produite par Madame [A] [C] ne mentionne pas d’ALD [affection de longue durée] et les TC [troubles cognitifs].

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

8/ Madame [U] : la demanderesse fait valoir : BSI pour la prescription du 26/05/2022 au 08/08/2022 qu’il convient de déduire de l’indu.

La caisse relève : pas de PJ BSI apportée, aucune trace du BSI dans l’applicatif, absence validée par AMELI PRO (aucun BSI fourni au moment des soins) le 04/12/23, maintien de l’indu de 2818,94 €.

Un BSI n’est pas produit.

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

9/ Madame [R] : la demanderesse fait valoir : qu’elle a fait un BSI le 05/01/2022 pour la prescription et qu’il convient de réintégrer 718,46 €.

La caisse indique : apport d’un BSI au 01/05/22 avec la PM du 01/05/22, pas de BSI avec la PM du 01/01/22. Maintien sur la période du 12/01/22 au 25/04/22 : 144,23 €. Annulation sur la période du 04/05/22 au 21/09/22 = 710,18 €.

Il a été tenu compte du BSI produit par Madame [A] [C]. La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

10/ Madame [E] : la demanderesse fait valoir que la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription. Il y a, pour la période, 3 prescriptions (30/04/2022, 30/06/2022 et 01/01/2023), soit 3 mois à réintégrer = 412,51 €.

La caisse relève : PM mentionnant des troubles cognitifs. Annulation des indus pour le premier mois. PM du 30/04/22 + 1 mois 30/05/22 = 148,22 € ; PM du 30/06/22 + 1 mois 30/07/22 =

159,67 € ; PM du 01/01/23 + 1 mois 01/02/23 = 135,11 €. Indu = 2054,38 € – 421,51 € = 1611,38€.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

11/ Madame [H] : la demanderesse fait valoir : la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription. Il y a, pour la période, 1 prescription (15/01/2022), soit 1 mois à réintégrer.

La caisse relève : PM mentionnant des troubles cognitifs. Annulation des indus pour le premier mois. PM du 15/01/22 + 1 mois 15/02/22 = 206,45 €. Indu = 1697,77 – 206,45 = 1491,32 €.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

12/ Madame [N] : la demanderesse fait valoir qu’elle a fait une BSI le 01/05/2022 et qu’il convient de réintégrer 146,88 €.

La caisse relève : que le BSI apporté fait mention d’une date de réalisation au 01/06/22 pour la PM du 01/05/22 ; que la réalisation d’un BSI est obligatoire pour facturer un forfait journalier de soins et que la prise en charge commencera donc au 01/06/22 soit 65,70 € à annuler sur 161,62€. Reste = 95,92 € en indu.

Le BSI versé aux débats mentionne comme date de réalisation 01/06/2022 ainsi que le fait valoir la caisse, le 01/05/2022 étant la date de prescription.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

13/ Madame [L] : la demanderesse fait valoir : que la prescription pour le Prado a été faite par le Centre hospitalier Paul Pradier ; que pour la CPAM, la prescription serait sans identification ; que la profession d’infirmier est une profession prescrite et, sous peine d’engager sa responsabilité, l’IDE [NdR : Infirmier Diplômé d’État] se doit d’exécuter la prescription ; que les mentions requises à l’article 5 des dispositions générales de la NGAP sont portées et que le n° RPPS n’est pas visé par ce texte ; que la NGAP est d’application stricte pour les deux parties ; que, concernant les tests antigéniques, ils étaient dispensés de prescription. Madame [A] [C] demande à voir réintégrer la somme de 51 €.

En réplique, la caisse relève que l’indu de 247,25 euros porte en réalité sur une absence de BSI – PM du 31/01/2022 – et que l’indu doit être maintenu.

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire. Madame [C] ne discute pas l’argumentation développée portant sur une absence de BSI, document qui n’est pas produit.

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

14/ Monsieur [T] : la demanderesse fait valoir que la facturation en double a fait l’objet d’un précédent indu qu’il convient de déduire de l’indu actuel.

La caisse retient qu’il n’y a pas d’indu pour cet assuré. La contestation est sans objet.

15/ Monsieur [V] : la demanderesse fait valoir : que la DSI du 30/11/2021 qui va jusqu’au 30/02/2022 couvre l’indu qui va jusqu’au 25/02/2022 ; que, concernant la préparation et la distribution de thérapie orale (art 10 chap I Titre XVI de la NGAP) du 09/08/2022 au 29/08/2022, la BSI du 01/05/2022 justifie la facturation ; qu’il convient de réintégrer 219,74 + 94,50 = 314,24 €.

La caisse relève : que la DSI comporte plusieurs volets non reçus par la CPAM et non apportés aux débats ; qu’est apportée la PM sur volet S3740 ; qu’il manque le volet S3742 qui reprend l’exposé des problèmes, les objectifs et les actions de soins ; qu’il précise le nombre, la fréquence des séances ainsi que la durée de la prescription ; que cet imprimé tient également lieu d’entente préalable ; que toutefois il y a lieu à annulation de l’indu au titre de la distribution de thérapie orale car la PM du 01/08/2022 mentionne des troubles cognitifs et alors que l’article 10 prévoit 1 mois de facturation sans DAP (montant 109,04 €) ; que l’indu s’établit à 276,24 € – 109,04 € = 167,20 €.

Les éléments de preuve développés par l’organisme d’assurance maladie ne sont pas discutés par la professionnelle qui n’apporte pas non plus la preuve contraire.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

16/ Monsieur [B] : la demanderesse fait valoir qu’elle a fait une BSI le 01/05/2022 et qu’il convient de réintégrer 119,91 €.

La caisse relève : que le BSI produit fait mention d’une date de réalisation au 01/06/2022 pour la PM du 01/05/2022 ; que la réalisation d’un BSI est obligatoire pour facturer un forfait journalier de soins ; que la prise en charge commence donc au 01/06/2022 ; que le préjudice avait déjà été recalculé suite au constat d’anomalies ; que l’indu doit être maintenu pour 364,12 €.

Il est constant que le BSI produit aux débats a été prescrit le 01/05/2022 et réalisé le 01/06/2022 (clôture : 28/08/2022).

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

17/ Monsieur [G] : la demanderesse fait valoir que l’AIS4 [NdR : Actes Infirmiers de Soins – la lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades article 2 du titre XVI de la NGAP] du 11/01/2023 au 11/03/2023 est justifié par la BSI du 16/12/2022 et qu’il convient de réintégrer 16,10 €.

La caisse fait valoir : que le BSI produit a été réalisé le 16/12/2021 ; qu’il est valable 1 an ; qu’il n’y a plus de BSI valable pour la facturation des actes AIS 4 de 2023 et que l’indu doit être maintenu (48,00 €).

Un BSI prétendument réalisé le 16/12/2022 n’est pas produit.

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

18/ Monsieur [D] : la demanderesse fait valoir qu’elle a réalisé une BSI le 22/01/2023 et qu’il convient de réintégrer 143,10€.

La caisse fait valoir qu’il n’y a pas d’indu pour cet assuré. La contestation de ce chef est sans objet.

19/ Madame [P] : la demanderesse fait valoir que la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription, qu’il y a, pour la période, une prescription (28/12/2022), soit 1 mois à réintégrer (107,69 €).

La caisse relève : date de PM illisible mais date notée au 28/11/22 dans la télétransmission du PS ; soins commencés au 02/12/22 + 1 mois = 02/01/23 ; le PS a un indu à partir du 03//01/23 ; maintien 417,24 €.

Les pièces communiquées par Madame [A] [C] sont illisibles et ainsi inexploitables au soutien de ses allégations. La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

20/ Madame [M] : la demanderesse fait valoir que la BSI est produite et justifie la facturation et qu’il convient de réintégrer 326,60 €.

La caisse rappelle : que la réalisation d’un BSI est obligatoire pour facturer un forfait journalier de soins ; que le BSI apporté fait mention d’une date de réalisation au 01/06/22 pour la PM du 01/05/22 et que la prise en charge a commencé au 01/06/22 ; que pour les soins de 2023, l’indu total a été annulé. La demande de Madame [A] [C] est devenue sans objet.

21/ Monsieur [QZ] : la demanderesse fait valoir que la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription et qu’il y a, pour la période, une prescription (17/03/2023) soit 1 mois à réintégrer (69,74 €).

La caisse relève : PM mentionnant des troubles cognitifs ; annulation des indus pour le premier mois ; PM du 17/02/23 + 1 mois 17/03/23 = 93,68 € ; indu = 107,42 – 93,68 € = 13,74 €.

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

22/ Monsieur [SR] : la demanderesse fait valoir notamment : que la réalisation à domicile d’un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5 bis, donne lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) [MCI] du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement ; qu’en l’occurrence, une plaie étendue justifiait un grand pansement qui se facturait avec la MCI (article 23.2 des dispositions générales de la NGAP) ; que la valeur de la MCI est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2 qui a été omise ; qu’il convient de réintégrer 67,80 €.

La caisse fait en substance valoir : que l’article 3 Ch.1 de la NGAP est un article avec liste fermée des pansements complexes ; que seuls peuvent être facturés en AMI 4 les pansements mentionnés dans cet article ; qu’ici, il s’agirait d’une brûlure de la main qui correspondrait à « pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5% de la surface corporelle » (selon l’indice de Wallace). Il est précisé qu’en l’espèce, la brûlure de Monsieur [SR] concerne le poignet, la paume et le dos de la main, ce qui est inférieur à 5%, justifiant un maintien en AMI2 sans MCI (22,68€).

La prescription médicale du 15/04/2022 versée aux débat mentionne notamment : « plaie superficielle en profondeur néanmoins étendue sur le poignet la paume et de dos de la main ainsi que sur certains doigts ».

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

23/ Madame [HQ] : la demanderesse fait valoir que : seule la cotation de la perfusion de plus d’une heure (AMI14) est une erreur ; que c’est une perfusion de moins d’une heure qui se facture en AMI 9 (art. 3 Chap. II Titre XVI de la NGAP) ; que l’indu n’est pas de 18,90 € mais de 9,45 € et qu’il convient de réintégrer 9,45 €.

La caisse fait valoir : qu’elle a bien calculé 9,45 € ; que les 23, 25, 26 et 27/11, il y a 2 AMI 14 en erreur et donc 9,45 x 2 = 18,90 € ; que l’indu est maintenu à 85,05 €.

Le calcul mentionné par la caisse n’est pas discuté, non plus que son application effective au regard des pièces produites par Madame [A] [C].

La caisse est fondée, après correction, à réclamer l’indu.

24/ Monsieur [FJ] : la demanderesse fait valoir que dans le logiciel de facturation, il n’y a aucun doublon, et qu’il convient de réintégrer 42,24 €.

La caisse relève qu’il n’y a pas d’indu pour cet assuré. Les éléments versés aux débats par Madame [A] [C] ne justifie pas de procéder à une quelconque « réintégration ».

25/ Monsieur [FE] : la demanderesse fait valoir que la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription et qu’il convient de déduire de l’indu les sommes correspondantes.

La caisse relève que : la PM fournie est du 30/11/2021 ; qu’elle prescrit des « soins infirmiers » = imprécision ; que Madame [A] [C] a réalisé une surveillance thérapeutique qui est accordée pendant 15 passages seulement car la CPAM ne peut pas savoir s’il s’agit d’un assuré avec troubles cognitifs; qu’il aurait fallu une DAP pour validation par le service médical ; que les soins ont commencé le 02/12/21 + 15 passages, y compris avec collègue, jusqu’au 15/12/21 ; qu’il convient de maintenir l’indu au delà = 18,32 €.

L’argumentation détaillée développée par la CPAM n’est pas discutée par Madame [A] [C] qui ne produit aucun élément contraire probant à cet égard.

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

26/ Madame [RM] : la demanderesse fait valoir que, pour la préparation et la distribution de thérapie orale, elle a fait une DAP le 30/08/2022 et qu’il convient de réintégrer 3.969,42 €.

La caisse fait valoir que la DAP fournie est bien datée du 30/08/22 mais qu’il n’y avait pas de DAP au dossier de l’assurée lors de la facturation des soins ; que l’infirmière a donc facturé sans accord préalable ; qu’il est mentionné « troubles psychiatriques » sur la prescription médicale du 30/08/22 donc 30/08/22 + 1 mois 30/09/22 = 490,93 €. Indu 8085-490,93 = 7.594,15 €.

Madame [A] [C] n’apporte aux débats aucun élément décisif permettant de remettre en cause les indus retenus à ce titre. Elle ne justifie pas davantage avoir effectué de demande d’accord préalable sur la période d’indus concernée. La caisse est fondée à réclamer l’indu.

27/ Monsieur [HK] : la demanderesse fait valoir que sur la prescription du 29.04.2022, elle a fait une BSI le 01/06/2022 et qu’il convient de réintégrer 1.657,72 €.

La caisse fait valoir : que l’annulation sur la période du 02/06/22 au 31/03/23 a déjà été faite suite aux 1ères observations avec apport du BSI au 01/06/22 ; indu inchangé pour les autres erreurs de cotation reconnues par Madame [A] [C] = 1.838,72 €.

Il n’est pas discuté qu’un BSI a été établi le 01/06/2022 et qu’il en a été tenu compte par la caisse. Les éléments versés aux débats par Madame [A] [C] ne justifient pas de procéder à une quelconque « réintégration ». La caisse est fondée à réclamer l’indu rectifié.

28/ Madame [KI] : la demanderesse fait valoir qu’elle attend une réponse d’AMELI PRO pour récupérer la BSI et justifier de sa facturation qu’il conviendra de déduire de l’indu.

En réplique, la caisse fait valoir : mail du 04/12/23 d’AMELI PRO = pas de BSI en 2021 ni 2023 pour cette assurée. Maintien indu = 7.851,72 €.

Madame [A] [C] ne démontre pas avoir établi et transmis un BSI pour la patiente à la CPAM.

La caisse est fondée à réclamer l’indu.

29/ Madame [NL] : La demanderesse fait valoir que les prescriptions et BSI des 27/01/22 et 27/01/23 pour 3 passages par jour dont 2 en séances de soins et la 3ème en distribution de thérapie orale justifient la facturation et qu’il convient de réintégrer 2.328,45 €.

La caisse fait valoir : que l’apport ici d’un BSI réalisé le 01/02/22 (date de prise en compte) pour la PM du 27/01/22 et BSI du 27/01/23 pour PM du même jour (clôturé le 31/07/23) ; vu PM pour 3 passages = OK 2 séances de soins avec 1 séance art.10 ; annulation de 819,65 sur PM du 27/01/22 et 1.593,20 sur PM du 27/01/23 ; indu = 2.936,80 – 2.412,85 = 523,95 €.

Madame [A] [C] ne conteste pas le calcul opéré par la caisse ni ne produit de pièces autres que celles qui ont été prises en considération pour la rectification opérée.

La caisse est fondée à réclamer l’indu rectifié.

30/ Madame [JS] : la demanderesse fait valoir : que le pansement a été facturé en simple alors qu’il s’agit d’un mélanome hémorragique avec perte de substance justifiant la refacturation en AMI4 + MCI (conformément à l’art. 3 Chap. I Titre XVI de la NGAP ; qu’il convient de rajouter 1.134,46€ plus une MCI [NdR : majoration de coordination infirmier(ère)] par passage (75€) = 375 € ainsi que le bilan qui se facture en AMI 11 (34,65 €) ; qu’il convient ainsi de réintégrer 1.544,11 €.

En réplique la caisse relève : PM 01/12/22 précisant « pansement hémorragique sur lésion néoplasique » = le pansement a été facturé en AMI4, seule la MCI n’a pas été demandée ; indu maintenu pour les AMI4 avant le 01/12/22 et annulé au delà avec accord pour MCI à 5 € par passage (déduit du BSC) ; indu restant = 2705,82 € ; le bilan n’est pas réintégré car il n’a pas été facturé lors de la mise en place des soins.

Madame [A] [C] produit 3 ordonnances ne précisant pas qu’il s’agissait de pansements lourds et complexes. Toutefois, il appartient seulement à la caisse qui reçoit quotidiennement de multiples transmissions de l’ensemble des praticiens et auxiliaires de santé de son ressort départemental de s’assurer, au moment de la tarification, que la cotation des soins prodigués correspond aux prescriptions médicales qui les ont antérieurement ordonnées et qui ont été transmises au soutien de la tarification. On ajoutera que la tarification litigieuse relève du principe déclaratif qui gouverne le remboursement par les organismes d’assurance-maladie des soins prodigués aux assurés. La demande de Madame [A] [C] sera rejetée. La caisse est fondée à réclamer l’indu .

31/ Monsieur [ZS] : la demanderesse fait valoir : la préparation et distribution de thérapie orale sans DAP est facturable le premier mois de la prescription ; il y a, pour la période, 2 prescriptions (02/04/22 et 16/08/22), soit 2 mois à réintégrer = 704,36 €.

La caisse relève : PM mentionnant des troubles cognitifs ; annulation des indus pour le premier mois ; apport ici d’une PM du 02/04/22 + 1 mois 02/05/22 = 303,96 € ; une PM au 16/08/22 stipulant une PEC à compter du 11/10/22 + 1 mois 11/11/22 = 322,88 € ; indu = 4.839,39 – 626,84 = 4.212,55 €.

Madame [A] [C] ne conteste pas le calcul opéré par la caisse justifié par les pièces qu’elle a versé aux débats. Elle ne produit pas d’éléments de preuve autres que ceux pris en considération à cet égard. La caisse est fondée à réclamer l’indu rectifié.

32/ Monsieur [GT] : la demanderesse fait valoir : qu’elle a fait la BSI le 09/09/21 pour 1 an et une le 13/10/22 pour un an également ; qu’il faut aussi rajouter la facturation de la seconde perfusion de plus d’une heure en AMI 14 qui a été cotée en AMI4 et en AMI4,1 qui n’étaient pas faites en même temps que la première, ce qui représente la somme de 5.045,68 € ; qu’il convient de réintégrer 2.260,78 € + 5.045,68€ = 7.306,46 €.

La caisse relève : apport ici d’un BSI réalisé au 09/09/21 sur PM du 09/08/21 et au 13/10/22 sur PM du 09/08/22 ; absence de BSI entre les 2 PM ; reste indu = 569,53 €.

Le montant de l’indu maintenu par la caisse n’est pas discuté. Compte tenu de ce qui précède et à défaut d’argumentation précisément étayée par des pièces justificatives, il ne peut être procédé à une quelconque réintégration.

La caisse est fondée à réclamer l’indu rectifié.

33/ Monsieur [WH] : la demanderesse fait valoir qu’elle a fait la BSI pour séance de soins infirmiers le 01/05/2022 et qu’il convient de réintégrer 2.388,43 €.

La caisse relève : apport ici d’un BSI réalisé le 01/05/22 ; annulation indu du 05/05 au 04/09/22 soit 1441,15 € ; indu = 2.524,97 – 1.441,15 = 1.083,82 €.

Le montant de l’indu recalculé par la caisse n’est pas discuté. Les pièces produites aux débats par Madame [A] [C] ne permettent pas d’étayer sa demande de réintégration, non justifiée.

La caisse est fondée à réclamer l’indu rectifié.

34/ Madame [DZ] : la demanderesse fait valoir que, pour les séances de soins infirmiers, elle a fait deux BSI du 10/02/21 et qu’il convient de réintégrer 648 €.

En réplique, la caisse fait valoir : apport ici d’un BSI réalisé le 10/02/21 avec PM au 10/02/21 valable 1 an pour 1 BSB [NdR : Forfait de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite « intermédiaire »] par jour ; indu déjà annulé suite constat ; il n’y a pas de BSI pour la PM du 10/02/22 apportée ici ; indu maintenu à compter de cette date ; maintien indu = 5.009,84 €.

Seul un bilan de soins infirmier réalisé le 10/02/2021 (date de clôture : 23/01/2022) sur prescription du 10/02/2021 est versé aux débats. La contestation de Madame [A] [C] présentée de ce chef doit être rejetée.

La caisse est fondée à réclamer l’indu rectifié.

Il résulte de ce qui précède, que la caisse est fondée à retenir un indu pour un montant totale de 57.193,33 euros au titre des actes indûment facturés par Madame [A] [C] sur la période du 01/01/2022 au 25/04/2023.

Il convient, à titre reconventionnel, de condamner Madame [A] [C] à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 1] la somme de 57.193,33 euros.

Sur l’échéancier sollicité :

Madame [A] [C] fait valoir que, compte-tenu de ses capacités financières, elle pourra s’acquitter des sommes qui lui sont réclamées selon un échéancier.

L’article R.243-21 du Code de la sécurité sociale réserve au directeur de l’organisme social la possibilité d’accorder un échéancier pour le règlement des cotisations et contributions sociales, des pénalités et des majorations de retard mais ne concerne pas les créances d’indu, qui restent soumises à l’application de l’article 1343-5 du Code civil.

Madame [A] [C] ne justifie pas d’un état de précarité, condition nécessaire à l’octroi d’un échéancier, de telle sorte qu’elle sera déboutée de sa demande.

Sur la pénalité financière prononcée à l’encontre de la professionnelle :

L’article R. 147-2 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l’espèce dispose :

« I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de l’une des sanctions administratives mentionnées à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-2;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours.

3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande

d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au huitième alinéa du I de l’article L. 114-17-2 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par

la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date de sa présentation par l’agent assermenté. »

En l’espèce, la chronologie de la procédure diligentée permet de retenir que :

Madame [A] [C] a été informée de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par lettre recommandée en date du 5 mars 2024 (AR le 11 mars 2024). Il lui était alors précisé qu’elle disposait d’un délai d’un mois à compter de la réception de la notification pour faire valoir ses observations écrites ou orales ; la professionnelle de santé a formulé des observations par lettre recommandée du 28 mars 2024. Le directeur de la caisse, qui avait 15 jours pour saisir la commission des pénalités financières à l’issue du délai d’un mois à compter de la notification, a saisi ladite commission le 22 avril 2024.

Madame [A] [C] a été informée, par courrier du 22 avril 2024, qu’elle avait la possibilité d’être entendue à l’occasion de la réunion de la commission des pénalités financières et d’être assistée ou représentée par la personne de son choix.

La commission des pénalités financières s’est réunie le 4 juin 2024 pour rendre son avis sur les griefs reprochés à la professionnelle de santé. Cet avis a été notifié à Madame [A] [C] par lettre recommandée du 12 juillet 2024 dans le délai de deux mois à compter de la saisine de ladite commission en application des dispositions réglementaires.

Il en résulte que l’ensemble des formalités et délais réglementaires ont été respectés.

Par ailleurs, la caisse, qui précise que la saisine du directeur général de l’UNCAM [l’Union nationale des caisses d’assurance maladie] a été faite par voie informatisée, justifie, en produisant la Fiche de synthèse Avis DG UNCAM, de la saisine, obligatoire en vertu du texte précité, du directeur de l’UNCAM d’un avis conforme. Les textes n’obligent ni à la signature ni à la motivation de cet avis, lequel, selon la pièce versée aux débat, a été adressé le 9 juillet 2024, soit dans le délai d’un mois de la saisine du directeur général de l’UNCAM effectuée en date du 19 juin 2024.

Madame [A] [C] se plaint également que ses droits à une procédure équitable n’ont pas été respectés dès lors que la décision litigieuse n’est justifiée ni en droit, ni en fait. Elle soutient qu’aucune précision n’est apportée quant aux éléments sur lesquels la commission s’est fondée et qu’il n’est pas fait de distinction entre faits fautifs et actes frauduleux.

La caisse verse aux débats la notification en date du 5 mars 2024 informant la professionnelle de santé qu’elle était susceptible de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée aux articles L.114-17-1 et L.114.17-2 du Code de la sécurité sociale et lui apportant le détail des griefs qui lui étaient reprochés ainsi que les montants, poste par poste, retenus au titre de l’indu, outre le total de celui-ci (alors établi pour 71.604,99 €). Madame [A] [C] était également informée : que, conformément à l’article R.147-8-1 du même code, la pénalité encourue pourrait s’élever à 50% du préjudice (soit 35.802,50 €) et qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour présenter ses observations écrites ou orales.

La caisse produit également le procès-verbal de la commission des pénalités – formation infirmiers-réunie le 4 juin 2024, en présence de Madame [A] [C] et de son avocate, ainsi que la notification de pénalité en date du 12 juillet 2024 mentionnant : le total de l’indu calculé à la suite de l’examen des facturations réalisées sur la période du 1er janvier 2022 au 25 avril 2023 ; les manquements reprochés (ex : absence de BSI et de DAP, absence de prescription médicale, etc) ; le total des indus calculé pour chacun des manquements reprochés ; le montant

de la pénalité (5.000 €) prononcée, ainsi que les modalités d’une contestation de la décision devant le Tribunal Judiciaire compétent. Ainsi que le rappelle la caisse, le caractère frauduleux de tout ou partie des griefs reprochés n’a pas été retenu, la nécessité d’une distinction étant ainsi sans objet.

Le défaut de motivation invoqué ainsi que le non respect du caractère contradictoire de la procédure ne sauraient être retenus, la lettre de notification de la sanction du 12 juillet 2024 répondant notamment à l’exigence de motivation posée à l’article L.211-2 du Code des relations entre le public et l’administration imposant une telle motivation pour les décisions administratives individuelles infligeant une sanction.

On relèvera aussi que les dispositions de l’ article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale, qui déterminent les hypothèses d’application de la pénalité financière, en précisant qu’elle peut être prononcée à l’encontre des professionnels de santé pour toute inobservation des règles du Code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, ne subordonnent pas cette pénalité à la reconnaissance préalable du bien-fondé de l’indu.

Il résulte par ailleurs de ce qui précède que des faits fautifs sont avérés, et qu’ils représentent un indu pour un montant total consolidé à hauteur de la somme de 57.193,33 € sur le fondement de manquements permettant d’établir un non-respect des règles de tarification, d’une part, et de non-respect des règles de facturation, d’autre part.

Les faits étant établis par la caisse, dans le respect des normes et procédures applicables, il convient de débouter Madame [A] [C] de sa demande aux fins de voir annuler la pénalité financière qui apparaît fondée en son principe.

Il convient également de relever que la CPAM, après avis conforme du directeur de l’UNCAM, a notifié à Madame [A] [C] une pénalité financière d’un montant de 5.000,00 € au titre d’un indu qui s’établit à la somme totale de 57.193,33 euros au titre d’anomalies constatées par un examen de facturations réalisé sur la période du 1er janvier 2022 au 25 avril 2023, soit sur une période d’environ 16 mois.

Compte tenu du caractère répétitif des manquements observés et établis et de l’importance des sommes indûment remboursées par la caisse, ces faits engagent la responsabilité de Madame [A] [C] et justifient le prononcé d’une sanction financière. La sanction financière prononcé à hauteur de 5 000 euros apparaît justifiée.

Il y a lieu de la valider pour ce montant.

Sur les dépens et la demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile :

Madame [A] [C], qui succombe en ses prétentions, doit être condamnée aux entiers dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des procédures qui ont été enrôlées sous les numéros RG 24/00247 et 24/00605 sous le numéro unique 24/00247 – N° PORTALIS : DBZ5-W-B71-JQIJ.

DEBOUTE pour le surplus Madame [A] [C] de l’ensemble de ses demandes ;

DIT que l’indu notifié à Madame [A] [C] s’établit à la somme de 57.193,33 euros au titre d’anomalies de facturations constatées sur le fondement d’un contrôle administratif réalisé pour la période du 1er janvier 2022 au 25 avril 2023 ;

A titre reconventionnel, CONDAMNE Mme [C] à rembourser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 1] la somme de 57.193,33 euros ;

Validant la sanction financière prononcée à l’encontre de celle-ci, CONDAMNE Madame [A] [C] à payer à ce titre à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 1] la somme de 5.000,00 euros ;

CONDAMNE Madame [A] [C] aux dépens.

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d’Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président