MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE LYON

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

27 NOVEMBRE 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur

Yasmina SEMINARA, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 02 octobre 2024

Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 27 novembre 2024 par le même magistrat

Monsieur [L] [A] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/02962 – N° Portalis DB2H-W-B7D-UJ4B

DEMANDEUR

Monsieur [L] [A]

Demeurant [Adresse 1]

Représenté par M^e Ludivine DANCHAUD, avocate au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE

[Adresse 2]

Représentée par Madame [Y] [B], munie d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[L] [A]

M^e Ludivine DANCHAUD

CPAM DU RHONE

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU RHONE

Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [L] [A] exerce une activité d’infirmier libéral sous le régime conventionnel depuis le 1er mars 2014.

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Rhône a procédé au contrôle de son activité sur la période du 18 juillet 2016 au 25 août 2018 et a relevé des anomalies de facturation.

Par courrier du 21 mars 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [L] [A] un indu d’un montant de 20 056,35 euros, correspondant à des surfacturations d’actes (3 146,40 euros) et des facturations d’actes qualifiés de fictifs par la caisse (16 909,95 euros).

Monsieur [L] [A] a saisi la commission de recours amiable afin de contester le bienfondé de l’indu réclamé.

Suite à la décision de rejet de cette commission intervenue le 3 octobre 2019, monsieur [L] [A] a saisi du litige le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, par courrier réceptionné par le greffe le 8 octobre 2019.

Ce recours a été enregistré sous la référence RG n° 19/02962.

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Parallèlement et par courrier du 24 janvier 2020, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [L] [A] deux pénalités financières de 1 000 euros d’une part au titre des activités qualifiées de fautives (surfacturation) et de 5 000 euros d’autre part au titre des activités qualifiées de frauduleuses (facturation d’actes fictifs), soit 6 000 euros au total.

Monsieur [L] [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon afin de contester ces pénalités par courrier du 17 février 2020, réceptionné par le greffe le 19 février 2020.

Ce recours a été enregistré sous la référence RG n° 20/00462.

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Aux termes de ses conclusions déposées dans chacun des recours et soutenues oralement lors de l’audience du 2 octobre 2024, monsieur [L] [A] demande au tribunal :

— D’une part, de débouter la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône de sa demande de remboursement d’indu et de la condamner à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— D’autre part, d’annuler les pénalités financières émises par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône et de la condamner à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur l’indu, monsieur [L] [A] fait valoir que les témoignages recueillis par l’agent assermenté de la caisse auprès de certains patients par voie téléphonique, ne peuvent servir de fondement à l’indu aux motifs que l’identité de ces patients n’a pu être vérifiée et qu’ils sont pour la plupart âgés ou atteints de troubles graves affectant leur crédibilité. Il apporte également des explications et des précisions sur chacun des patients concernés par les facturations litigieuses, qui seront reprises ci-dessous dans les motifs de la décision.

Sur les pénalités financières, monsieur [L] [A] en conteste le principe et le montant, considérant que les irrégularités de facturation qui lui sont reprochées ne sont pas caractérisées et que l’indu servant de fondement à la pénalité, contesté devant le tribunal, n’est pas définitif. Il ajoute que l’élément intentionnel nécessaire à la caractérisation de la fraude n’est pas démontré, rappelant que la mauvaise foi ne se présume pas.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l’audience du 2 octobre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône demande au tribunal de condamner monsieur [L] [A] à lui rembourser la somme de 20 056,35 euros au titre des sommes indument réglées, ainsi qu’à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de la pénalité financière.

Sur l’indu, la caisse primaire expose, pour chacun des patients, les irrégularités de facturation relevées. Elle rappelle que les procès-verbaux rédigés par les agents de contrôle assermentés font foi jusqu’à preuve du contraire.

Sur la pénalité financière, la caisse expose qu’elle a mis en œuvre la procédure de pénalité financière prévue aux articles L.114-17-1 et suivants et R.147-2 et suivants du code de la sécurité sociale ; qu’elle a ainsi adressé au professionnel de santé une lettre de notification des griefs le 31 octobre 2019 ; qu’elle a reçu les observations de celui-ci et notifié la pénalité après avis de la commission des pénalités et après avis conforme du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie. Elle précise que la contestation de l’indu et son caractère non définitif ne fait pas obstacle à la fixation d’une pénalité financière, s’agissant d’une sanction prononcée indépendamment du recouvrement de l’indu.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

1. Sur la jonction d’instances

L’article 367 du code de procédure civile dispose que « le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble ».

En l’espèce, la pénalité financière contestée dans le cadre de l’instance RG n° 20/00462 est motivée par une pratique de « facturation d’actes fictifs » et de « surfacturation d’actes » ayant donné lieu à la notification d’un indu, qui est lui-même contesté par le requérant dans le cadre de l’instance RG n° 19/02962.

L’appréciation du principe et du montant de la pénalité financière dépend notamment du bien-fondé de l’indu dont la caisse primaire poursuit par ailleurs le recouvrement.

Il existe donc entre ces instances un lien tel qu’il est de l’intérêt d’une bonne justice de les juger ensemble.

En conséquence, le tribunal ordonne d’office la jonction des instances RG n° 19/02962 et RG n° 20/00462.

2. Sur la contestation de l’indu

Sur le fondement de la procédure de contrôle administratif a posteriori

L’article L. 133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l’article L. 162-1-7 (visant notamment tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie (…).

En matière d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la caisse établit sa demande de remboursement de l’indu au vu des renseignements qu’elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale (2ème Civ., 3 mai 2006, n° 04-30705).

Sur les règles probatoires applicables

En application de l’article 1315, devenu l’article 1353, du code civil, il incombe à l’organisme social qui demande le remboursement de l’indu d’établir la nature et le montant de l’indu.

Les tableaux récapitulatifs établis par la caisse sur la base des informations recueillies lors du contrôle et annexés à la notification de l’indu, suffisent à établir la nature et le montant de l’indu dès lors qu’ils précisent notamment les matricules des bénéficiaires, les nom, prénom et date de naissance des assurés, la date des actes ou des soins litigieux, la codification appliquée, les bases de remboursement et les montants indument remboursés (2ème Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698).

Les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu’à preuve du contraire.

Il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé qui conteste l’indu, de discuter les éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire par tout moyen, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

Sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)

L’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par la caisse primaire d’assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement (…) par un auxiliaire médical ".

L’article 10 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, consacré aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, prévoit que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, font l’objet d’une cotation 1 AMI1 par passage.

L’article 11 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels, consacré aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, la séance de soins infirmiers cotée AIS3 correspond à une séance d’une demi-heure (à raison de quatre maximum par 24 heures), comprenant l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. Il s’agit d’une cotation forfaitaire par séance qui inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, ainsi que la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison éventuelle.

*

En l’espèce, au soutien de l’indu dont elle réclame le paiement, la caisse verse aux débats le tableau récapitulatif visé en annexe de la notification de l’indu, comportant des informations suffisamment précises quant à l’identité du bénéficiaire et des patients concernés, quant à la date des actes litigieux, la codification appliquée pour chacun d’eux, ainsi que le montant de l’indu correspondant et les griefs de « facturation fictive » ou de « surfacturation » reprochés (pièce n°3).

Elle produit également les procès-verbaux de l’agent de contrôle assermenté, transcrivant les témoignages de certains assurés ou de leurs proches, recueillis par voie téléphonique, sur la base desquels elle a considéré que les règles de facturation et de tarification n’ont pas été respectées (pièces n° 5 à 7). Leur contenu fait foi jusqu’à preuve du contraire.

Il convient de confronter ces éléments à ceux produits par le professionnel de santé afin d’apprécier le bien-fondé de l’indu réclamé pour chacun des six patients concernés.

2.1. Sur la surfacturation

La surfacturation alléguée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concerne un patient, monsieur [P] [K], pour un montant de 3 146,40 euros.

Selon le rapport d’investigations établi par l’agent assermenté de la caisse primaire, ce patient a déclaré lors de son audition (dont le procès-verbal n’est pas versé aux débats) que l’infirmier se rendait deux fois par jour à son domicile ; qu’il n’a pas réalisé de toilettes bien qu’elles aient été prescrites ; que les visites de l’infirmier ne consistaient qu’en la distribution et la surveillance du traitement, ainsi qu’au changement de la sonde urinaire toutes les cinq à six semaines (pièce n° 8).

Sur la base de ces informations, la caisse fait grief à monsieur [L] [A] d’avoir facturé deux AIS3 (séance de soins infirmiers de 30 minutes) par jour au lieu de facturer deux AMI1 (distribution de médicament) par jour, de sorte que la cotation appliquée ne correspond pas à l’acte réellement réalisé.

Pour sa part, monsieur [L] [A] explique que la cotation des AIS3 a été appliquée à la sortie du patient de l’hôpital le 18 mai 2017 jusqu’au 18 octobre 2018 ; que le matin, il réalisait la toilette au lavabo, des soins de prévention d’escarres avec pansements, des soins de la sonde urinaire à demeure, la pose de chaussettes de contention, la préparation du traitement et la prise par le patient, outre des prises de sang régulières ; que le soir, il réalisait la préparation du traitement du patient, les soins de prévention d’escarres, les soins de sonde à demeure (mettre la poche à urine de nuit) et l’enlèvement des chaussettes de contention.

Selon lui, il s’agit d’une prise en charge globale de la personne justifiant la cotation d’un AIS3 le matin et un autre le soir, précisant que les démarches de soins infirmiers n’ont jamais été facturées et que le temps d’appel et de communication avec la famille ou encore le passage en pharmacie pour chercher les médicaments et au laboratoire pour apporter des prises de sang, ne sont pas pris en compte.

Pour corroborer ses déclarations, monsieur [L] [A] verse aux débats plusieurs ordonnances de soins infirmiers émises au cours de la période litigieuse, prescrivant au patient une aide à la toilette, la préparation et la distribution de médicaments, la pose et le retrait des chaussettes de contention et les soins d’escarres (pièce n°6).

Sur ce, le tribunal considère que la prescription avérée de soins infirmiers ne démontre pas pour autant l’effectivité des soins prescrits, dont la réalisation a pu être empêchée pour diverses raisons, y compris le refus du patient.

En outre, aucune des pièces versées aux débats ne démontre que le patient serait atteint de troubles psychiques ou cognitifs susceptibles d’affaiblir la crédibilité du témoignage recueilli par l’agent assermenté, dont le contenu du rapport fait foi jusqu’à preuve du contraire. Or, le témoignage du patient est clair sur le fait que « bien que des séances de toilette aient été prescrites, ces dernières n’ont pas été réalisées » celui-ci ajoutant que : « les passages de l’IDE ne consistaient qu’en la distribution et surveillance de traitement, ainsi qu’un changement de sonde urinaire toutes les 5 à 6 semaines », ce qui exclut même l’effectivité des autres soins infirmiers prescrits tels que la pose et le retrait des chaussettes de contention et des soins d’escarres.

En conséquence, le grief formulé par la caisse concernant ce patient est fondé et il convient de valider l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône pour un montant de 3 146,40 euros.

2.2. Sur la facturation fictive

Sur le dossier de [G] [M]

La facturation fictive alléguée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant ce patient s’élève à 6 596,85 euros.

Selon le rapport d’investigations établi par l’agent assermenté de la caisse primaire, la fille du patient a déclaré lors de son audition que l’infirmier se rendait deux fois par jour au domicile de son père pour des soins de toilettes et que les soins duraient respectivement une heure le matin et trente minutes le soir.

Sur la base de ces informations, la caisse fait grief à monsieur [L] [A] d’avoir facturé quatre AIS3 (séance de soins infirmiers de 30 minutes) par jour au lieu d’en facturer trois par jour et d’avoir facturé parfois trois IFA (indemnités de déplacement) par jour au lieu de deux.

Pour sa part, monsieur [L] [A] explique que le patient, âgé de 86 ans, présentait un état polypathologique et grabataire avec notamment de graves séquelles d’un AVC (hémiplégie du côté droit, troubles du langage, absence de marche et troubles cognitifs très avancés) de sorte qu’il était alité en permanence. Il ajoute que la prise en charge était complexe et lourde et nécessitait des soins infirmiers d’au moins une heure le matin et une heure le soir. Il précise que les soins effectués le matin ne pouvaient être réalisés seul et qu’en revanche, la prise en charge du soir, bien que plus légère au plan des soins prescrits, était réalisée par lui seul en l’absence de l’auxiliaire de vie ; que le soir, ces soins consistaient à mettre le patient au lit à l’aide d’un lève-malade, à son déshabillage, au change de la protection, à sa petite toilette, aux soins de prévention d’escarres, à la vidange des poches d’urine et au suivi du traitement.

Selon lui, la prise en charge globale de la personne justifiait la cotation de deux AIS3 le matin et de deux AIS3 le soir.

Pour corroborer ses déclarations, monsieur [L] [A] verse aux débats plusieurs ordonnances de soins infirmiers émises au cours de la période litigieuse, prescrivant au patient deux passages par jour avec la toilette complète au lit, l’habillage, le suivi du traitement et les soins de prévention d’escarres le matin ; le change, le coucher et le suivi du traitement le soir. Il produit également une attestation de la fille du patient, selon laquelle la prise en charge de son père « nécessitait bien plusieurs heures par jour », décrivant les multiples soins prodigués à son père et vantant l’implication et le professionnalisme de monsieur [L] [A].

Sur ce, il est établi que le patient était âgé, alité en permanence, atteint d’hémiplégie, et qu’il présentait des déficiences modérées à sévères de toutes les fonctions selon les formulaires de démarches de soins infirmiers remplis par les prescripteurs. Ces déficiences nécessitaient donc une prise en charge complète dont la lourdeur et le degré de complexité pouvaient difficilement être plus élevés. La fille du patient a par ailleurs révisé à la hausse l’estimation du temps passé par l’infirmier auprès de son père et exprimé le sérieux et l’implication du requérant dans les soins prodigués. Au vu de l’état du patient et de ce témoignage, il apparaît dès lors parfaitement cohérent que monsieur [L] [A] ait facturé le maximum de séances de soins admis par jour aux termes de l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels précité, soit quatre AIS3 par jour équivalent à deux heures de soins au cours de la journée.

En revanche, les démarches de soins infirmiers prescrivent systématiquement deux passages de l’infirmier par jour au domicile du patient et monsieur [L] [A] n’apporte aucune explication pertinente sur la nécessité de s’y déplacer trois fois par jour et ainsi facturer parfois trois indemnités de déplacement. L’indu d’indemnités de déplacement (IFA) sera donc validé.

En conséquence, il convient de valider partiellement l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône pour un montant de 575 euros (230 x 2,50 euros).

Sur le dossier de [S] [R]

La facturation fictive alléguée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant cette patiente s’élève à 5 938,65 euros.

Selon le rapport d’investigations établi par l’agent assermenté de la caisse primaire, la patiente a déclaré lors de son audition que l’infirmier se rendait deux fois par jour à son domicile pour des soins qui duraient respectivement vingt minutes le matin et vingt minutes le soir.

Sur la base de ces informations, la caisse fait grief à monsieur [L] [A] d’avoir facturé trois AIS3 (séance de soins infirmiers de 30 minutes) par jour au lieu d’en facturer deux par jour.

Pour sa part, monsieur [L] [A] explique que la patiente, âgée de 93 ans, ne marchait plus, que les soins prodigués le matin duraient environ une heure et consistaient en une aide au lever, la toilette complète au lavabo, des soins de prévention d’escarres, l’habillage, la coiffure, l’installation au fauteuil et la préparation et la distribution du traitement ; que les soins prodigués le soir duraient environ trente minutes et consistaient en la préparation et la distribution du traitement, le passage aux toilettes et le change de la protection, les soins de prévention des escarres, le déshabillage et le coucher.

Selon lui, la prise en charge globale de la personne justifiait la cotation de deux AIS3 le matin et d’un AIS3 le soir, soit trois par jour.

Pour corroborer ses déclarations, monsieur [L] [A] verse aux débats plusieurs ordonnances de soins infirmiers émises au cours de la période litigieuse, prescrivant à la patiente deux passages par jour pour la toilette complète, l’habillage, l’installation au fauteuil et la préparation et la distribution du traitement le matin ; le change, le déshabillage, le coucher et la préparation et la distribution du traitement le soir.

Sur ce, il apparaît établi que la patiente était âgée et qu’elle présentait des déficiences modérées à sévères de quelques fonctions, selon les formulaires de démarches de soins infirmiers remplis par les prescripteurs. Au vu de l’état de la patiente et de son témoignage (deux passages de vingt minutes par jour), et même à considérer que les passages, en particulier le matin, excédaient vingt minutes, il apparaît cependant excessif de facturer trois séances de soins par jour, correspondant à 1h30 de soins par jour, une heure par jour au total apparaissant davantage conforme à la réalité.

En conséquence, il convient de valider l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône pour un montant de 5 938,65 euros.

Sur le dossier de [P] [X]

La facturation fictive alléguée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant ce patient s’élève à 3 521,85 euros.

Selon le rapport d’investigations établi par l’agent assermenté de la caisse primaire, la fille du patient a déclaré lors de son audition que l’infirmier se rendait deux fois par jour au domicile de son père pour des soins qui duraient respectivement entre vingt et trente minutes le matin et entre quinze et vingt minutes le soir.

Sur la base de ces informations, la caisse fait grief à monsieur [L] [A] d’avoir facturé trois AIS3 (séance de soins infirmiers de 30 minutes) par jour au lieu d’en facturer deux par jour.

Pour sa part, monsieur [L] [A] explique que le patient, âgé de 84 ans, ne marchait plus, ce qui rendait la prise en charge très difficile ; que les soins prodigués le matin consistaient en une aide au lever, la toilette complète, des soins de prévention d’escarres, l’habillage, l’installation au fauteuil, la préparation et la distribution du traitement et les soins de sonde à demeure ; que les soins prodigués le soir consistaient en la préparation et la distribution du traitement, le déshabillage et la petite toilette, le change de la protection, le coucher et les soins de sonde à demeure. Il ajoute que suite à une légère amélioration de l’état du patient à compter du 19 juin 2018, il a facturé un AIS3 le matin comme le soir à compter de cette date.

Selon lui, la prise en charge globale de la personne justifiait la cotation de deux AIS3 le matin et d’un AIS3 le soir, soit trois par jour jusqu’au 18 juin 2018.

Pour corroborer ses déclarations, monsieur [L] [A] verse aux débats plusieurs ordonnances de soins infirmiers émises au cours de la période litigieuse, prescrivant au patient deux passages par jour pour la toilette complète, l’habillage, la préparation et la distribution du traitement et la surveillance INR et biologique régulière.

Sur ce, il apparaît établi que le patient était âgé et qu’il présentait une déficience qualifiée de sévère de la motricité des membres inférieurs, selon les formulaires de démarches de soins infirmiers remplis par les prescripteurs. Au vu de l’état du patient, des soins manifestement moins lourds à prodiguer le soir et du témoignage de la fille du patient selon lequel les passages de l’infirmier n’excédaient pas trente minutes y compris le matin, il apparaît excessif de facturer trois séances de soins par jour, correspondant à 1h30 de soins, une heure par jour au total apparaissant davantage conforme à la réalité.

En conséquence, il convient de valider l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône pour un montant de 3 521,85 euros.

Sur le dossier de [W] [F]

La facturation fictive alléguée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant cette patiente s’élève à 658,76 euros.

Selon le rapport d’investigations établi par l’agent assermenté de la caisse primaire, la patiente a déclaré lors de son audition que l’infirmier se rendait à son domicile deux fois par jour pour prodiguer des soins à son mari exclusivement, précisant qu’il n’a réalisé aucun soin à son profit.

Sur la base de ces informations, la caisse fait grief à monsieur [L] [A] d’avoir facturé une pose de perfusion cotée AMI 9, des piqûres en sous-cutané, des prises de sang régulières pour le suivi de sa maladie cotées 1 AMI 1 et des pansements cotés 1 AMI 2.

Pour sa part, monsieur [L] [A] explique que la patiente, âgée de 80 ans, est atteinte d’un lymphome et avait besoin d’une perfusion à domicile pour stimuler son immunité. Il ajoute qu’elle devait réaliser régulièrement des piqûres en sous-cutané et des prises de sang régulières pour le suivi de sa maladie et qu’il a également effectué des pansements.

Pour corroborer ses déclarations, monsieur [L] [A] verse aux débats plusieurs prescriptions concernant les actes susvisés, ainsi que les bons de livraison du matériel nécessaire au nom de la patiente. Il produit également une attestation de la patiente elle-même, révélant son incompréhension de lire qu’elle aurait déclaré que l’infirmier n’a réalisé aucun soin à son profit. Elle confirme avoir reçu un appel téléphonique d’un agent de la caisse en 2019, mais conteste l’interprétation qui a été faite de ses propos. Elle explique que son traitement était livré à domicile régulièrement par la pharmacie et confirme la réalisation des actes facturés par monsieur [L] [A].

Sur ce, le tribunal considère que ces éléments suffisent à démontrer que les actes facturés par monsieur [L] [A] ont bien été réalisés.

En conséquence, il convient d’annuler l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant cette patiente.

Sur le dossier d'[D] [J]

La facturation fictive alléguée par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant cette patiente s’élève à 193,84 euros.

Selon le rapport d’investigations établi par l’agent assermenté de la caisse primaire, le patient a déclaré lors de son audition que l’infirmier se rendait à son domicile deux fois par jour pour prodiguer des soins à son épouse exclusivement, précisant qu’il n’a réalisé aucun soin à « un autre membre de la famille » (pièce n°5 de la caisse).

Sur la base de ces informations, la caisse fait grief à monsieur [L] [A] d’avoir facturé des actes concernant l’époux, soit une surveillance du taux de sucre dans le sang cotée 1AMI 1 + MAU le matin et le soir, des soins d’hygiène cotés 1AIS 3 et des pansements sur prescription médicale cotés AMI 2.

Pour sa part, monsieur [L] [A] explique que le patient, âgé de 81 ans, est diabétique et s’est vu prescrire une surveillance du taux de sucre dans le sang (glycémie capillaire) ; qu’étant en outre dans l’incapacité de réaliser lui-même les soins d’hygiène, une demande d’accord préalable a été faite pour la prise en charge d’une douche par semaine cotée 1AIS 3 ; que suite à une chirurgie faciale pour le traitement d’un grain de beauté cancéreux, il a réalisé des pansements sur prescription médicale.

Pour corroborer ses déclarations, monsieur [L] [A] verse aux débats plusieurs prescriptions concernant les actes susvisés, ainsi qu’une attestation du patient lui-même, révélant son incompréhension de lire qu’il aurait déclaré que l’infirmier n’a réalisé aucun soin à son profit. Il nie même avoir reçu un appel téléphonique ou la visite d’un agent de la caisse. Il confirme que l’infirmier a bien pratiqué l’ensemble des actes prescrits sur sa personne.

Sur ce, le tribunal considère que ces éléments suffisent à démontrer que les actes facturés par monsieur [L] [A] ont bien été réalisés.

En conséquence, il convient d’annuler l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône concernant ce patient.

*

L’indu global sera donc partiellement confirmé à hauteur de 13 181,90 euros (3 146,40 euros de surfacturation et 10 035,50 euros de facturation fictive).

En conséquence, monsieur [L] [A] sera condamné à rembourser cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône.

3. Sur les pénalités financières

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie : (…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (…)

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire (…)

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie (…). Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé (…)

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure (…) à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I (…) ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire (…). "

Selon l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

«  (…) Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. "

Cette définition règlementaire de la fraude dispense de caractériser la mauvaise foi du professionnel de santé.

Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale précité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée, ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière, ce contrôle devant s’exercer dans les limites, notamment minimales, fixées par le texte qui institue la pénalité.

En l’espèce, l’indu initialement fixé à 20 056,35 euros a été partiellement confirmé par le tribunal à hauteur de 13 181,90 euros (3 146,40 euros de surfacturation et 10 035,509 euros de facturation fictive).

Sur la pénalité de 1 000 euros pour les anomalies relevant de la qualification d’activités fautives (la surfacturation)

Le tribunal relève que sous couvert de surfacturation d’actes AMI 1 en AIS 3, la faute caractérisée précédemment s’approche en réalité d’une facturation d’actes que le patient affirme clairement ne jamais avoir reçu, ce qui confère à la faute une certaine gravité.

Tenant compte également du fait que cette pratique a concerné un seul patient sur l’ensemble des patients contrôlés, le tribunal confirme la pénalité dans son principe et dans son montant, justement apprécié par la directrice de la caisse sur proposition de la commission des pénalités, à 1 000 euros.

Sur la pénalité de 5 000 euros pour les anomalies relevant de la qualification d’activité frauduleuse (la facturation d’actes fictifs)

Tenant compte de la gravité relative de la fraude (surestimation de la durée des séances de soins uniquement), qui a finalement généré un indu pour trois patients (dont l’un d’eux ne porte plus que sur les seules indemnités de déplacement), mais aussi de la réduction substantielle de l’indu lié aux anomalies qualifiées de fraude à 10 035,50 euros au lieu de 16 909,95 euros initialement, pour lequel le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône avait estimé devoir fixer la pénalité à 5 000 euros, le tribunal réduit la pénalité à 2 500 euros.

*

Monsieur [L] [A] sera donc condamné à payer la somme de 3 500 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône au titre des pénalités financières.

4. Sur les demandes accessoires

Monsieur [L] [A] succombant partiellement dans ses demandes, il sera débouté de ses demandes formées au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il sera condamné aux dépens de l’instance.

Enfin, s’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, la nécessité de devoir ordonner l’exécution provisoire n’est pas démontrée et il n’y a donc pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

ORDONNE la jonction des instances enregistrées sous les références RG n° 19/02962 et RG n° 20/00462;

CONFIRME partiellement l’indu notifié à monsieur [L] [A] par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône le 21 mars 2019 et fixe celui-ci au montant de 13 181,90 euros (3 146,40 euros de surfacturation et 10 035,50 euros de facturation fictive ) ;

CONDAMNE en conséquence monsieur [L] [A] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 13 181,90 euros ;

DEBOUTE monsieur [L] [A] de sa demande d’annulation des pénalités financières;

CONFIRME la pénalité financière pour anomalies relevant de la faute pour son entier montant de 1 000 euros ;

REDUIT la pénalité financière pour anomalies relevant de la fraude au montant de 2 500 euros ;

CONDAMNE en conséquence monsieur [L] [A] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 3 500 euros ;

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône du surplus de ses demandes ;

DEBOUTE monsieur [L] [A] de ses demandes formulées au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE monsieur [L] [A] aux dépens de l’instance ;

DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 27 novembre 2024 et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

A. GAUTHÉ J. WITKOWSKI