MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 10]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

17 Mars 2025

Justine AUBRIOT, présidente

Sullivan DEFOSSEZ, assesseur collège employeur

[V] [N], assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Maëva GIANNONE, greffière

tenus en audience publique le 23 Janvier 2025

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 17 Mars 2025 par le même magistrat

Madame [W] [G] C/ [8]

N° RG 24/01805 – N° Portalis DB2H-W-B7I-ZPS3

DEMANDERESSE

Madame [W] [G],

demeurant [Adresse 1]

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 10])

représentée par Maître Johanne BERGER-BONAMOUR, avocate au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

La [8], dont le siège social est sis [Adresse 11]

représentée par Madame [J] [O], audiencière munie d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[W] [G]

[8]

M^e Johanne BERGER-BONAMOUR, vestiaire : 526

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

[8]

Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 01/02/2023, Madame [W] [G] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire ([9]) pour un foyer de deux personnes composé d’elle-même et son fils, ce qui lui a été accordée à compter du 01/04/2023.

Suite à un contrôle effectué sur les ressources de l’intéressée et à un écart constaté entre les ressources déclarées et celles réellement perçues sur la période de référence du 01/01/2022 au 31/12/2022, la Caisse lui a adressé, en date du 13/12/2023, un courrier de notification des faits reprochés.

Par courrier du 01/02/2024, la [8] a notifié à l’intéressée la décision de retrait des droits à la [9]. Un courrier daté du lendemain 02/02/2024 lui a notifié un indu d’un montant de 344,71 €.

Madame [G] a alors sollicité le 19/02/2024 une remise gracieuse de l’indu auprès de l’unité de contrôle des bénéficiaires de la [7], laquelle a été rejetée (courrier notifié le 25/03/2024).

Par la suite, par courrier du 19/04/2024 le service de lutte contre les fraudes de la caisse a notifié à Mme [G] une pénalité financière d’un montant de 1.300 Euros.

Par une requête déposée au greffe en date du 18/06/2024, Madame [G] a formé un recours devant le Pôle Social du tribunal judiciaire de LYON, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la pénalité ainsi que le retrait des droits à la [6] ([2]) et l’indu notifié.

Le greffe de la juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l’article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 22/01/2025.

À cette date, en audience publique :

— Madame [G] était représentée par M^e BERGER-BONAMOUR qui a soutenu la recevabilité du recours portant sur l’indu et le retrait de [2] en faisant valoir que le courrier de Mme [G] daté du 12/02/2024 s’analysait en un recours préalable. La requérante a contesté la pénalité et demandé son annulation au vu de sa bonne foi en expliquant que la somme de 375.000 Euros créditée sur son livret B (et réintégrée à hauteur de 3% dans les ressources servant de base à l’attribution de la [2]) provenait de la vente d’un bien immobilier dont le solde n’avait été versé que le 29/03/2023 et donc ne pouvait pas être prise en compte dans la période de référence (année 2022) et en ajoutant qu’en tout état de cause elle ignorait que cette « épargne » devait être déclarée.

— La [8] a comparu représentée par Madame [J]. La [8] a soulevé l’irrecevabilité de la contestation portant sur l’indu et le retrait de droits à [2] au motif de l’absence de recours administratif préalable, le courrier du 12/02/2024 n’étant que la réponse apportée par Mme [G] à sa convocation le 13/02/2024 devant la commission des pénalités financières.

La caisse demande en outre la confirmation de la pénalité et la condamnation de la requérante au paiement au vu de l’importance de la somme non déclarée.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 17/03/2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

— Sur la recevabilité partielle du recours

La recevabilité du recours est soulevée par la caisse, s’agissant de la contestation de l’indu et du retrait de droits à [3]

Vu l’article 125 du CPC,

L’article R142-1 du Code de Sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose Les réclamations relevant de l’article L.142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

En l’espèce, la [8] verse aux débats les courriers adressés à Mme [G] :

— de notification de son retrait de droits [2] pour la période du 1er/04/2023 au 31/03/2024 au vu de ses ressources sur la période de référence, courrier recommandé signé de Mme [G] le 16/02/2024 (pièce 7 [7]),

— de notification d’un indu de 344,71 Euros dont elle est redevable pour la période du 01/04/2023 au 18/01/2024, courrier recommandé signé de Mme [G] le 08/02/2024 (pièce 8 [7]).

Ainsi la caisse produit les accusés-réception signés de la requérante.

Et force est de constater que ces 2 courriers mentionnent le droit de recours de l’intéressée dans le délai de 2 mois suivant notification auprès du secrétariat de la commission de recours amiable dont l’adresse est fournie.

Il s’ensuit que le délai de forclusion a expiré pour ces deux décisions respectivement au 16/04/2024 et au 08/04/2024, et que dans l’intervalle Mme [G] ne justifie pas d’avoir déposé un quelconque recours administratif devant la commission de recours amiable de la [7].

En effet le courrier qu’elle produit aux débats, daté du 12/02/2024, ne mentionne pas le destinataire, mais s’intitule « Réponse à convocation » et répond manifestement vu son contenu à la convocation dont elle a fait l’objet devant la commission des pénalités financières pour le lendemain 13/02/2024 ainsi que la caisse en justifie (courrier pièce 6 AR signé de Mme [G] le 30/01/2024).

Mme [G] a ensuite formé un recours contentieux le 18/06/2024 notamment à l’encontre de la pénalité qui lui a été notifiée le 19/04/2024.

Au vu de ces éléments sa contestation sera déclarée recevable relativement à la pénalité financière uniquement et l’irrecevabilité constatée pour le surplus.

— Sur la fausse déclaration de ressources

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que :

« Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d’une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. […]."

L’article L 861-2 (version en vigueur depuis le 25/12/2022) du même code indique que :

«  L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de la prime d’activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues.

Un décret en Conseil d’Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l’appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d’une activité non salariée d’une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d’autre part. […]

Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d’un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d’Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l’article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. […] "

Enfin il résulte de R.861-6 que « Pour l’appréciation des ressources, les biens non productifs de revenu sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à 50 % de leur valeur locative telle que définie aux articles 1494 à 1508 et 1516 à 1518 B du code général des impôts s’il s’agit d’immeubles bâtis, à 80 % de la valeur locative telle que définie aux articles 1509 à 1518 A du code général des impôts s’il s’agit de terrains non bâtis, et à 3 % du montant des capitaux. »

En l’espèce, suivant l’arrêté du 24/03/2022 fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond annuel prévu à l’article L861-1 du code de la sécurité sociale était à la date des faits de 14.357 Euros pour un foyer composé de deux personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.

Il ressort des pièces du dossier qu’à la date de l’instruction de la demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/01/2022 au 31/12/2022, le total des ressources déclarées de Madame [G] s’élevaient à 14.085,93 Euros.

Après vérification des comptes bancaires de l’intéressée, et après prise en compte des observations et des justificatifs fournis, la [7] a évalué ses ressources à hauteur de 30.746,93€, dépassant donc le plafond de 14.357€.

Il convient ici de remarquer que la caisse a tenu compte des explications fournies pour Mme [G] sur les virements [F] et [B], et par conséquent déduit ces sommes (7.756,50 et 500 Euros) du total des ressources.

Sur les virements [Localité 5] RENTING EVENTS qui apparaissent sur son compte chèque n°43613157914 pendant la période de référence pour un total de 5.411 Euros, Mme [G] n’apporte aucune explication.

Sur la somme portée sur son livret B et réintégrée à hauteur de 3% par la caisse, Mme [G] prétend qu’il s’agit de la vente de la résidence dont elle a hérité sise à [Localité 5] et que cette vente est intervenue postérieurement à la période de référence de sorte que la caisse n’avait pas à en tenir compte.

Il y a toutefois lieu d’observer que la caisse produit le relevé de comptabilité du livret B N°01730204307 au nom de [W] [G] fourni par la banque de cette dernière mentionnant un solde de 355.000 Euros, étant souligné que si ce relevé a été édité le 23/05/2024, il est indiqué qu’il porte sur la période du 1er/12/2021 au 31/12/2022, soit sur la période de référence.

Il en est de même du relevé de comptabilité du livret B n°01730203231 au nom de [R] [G] mentionnant un solde de 20.150 Euros sur la période du 1er/12/2021 au 31/12/2022, soit sur la période de référence.

De son côté Mme [G] se contente de produire l’acte de cession (pour un montant de 400.000 Euros) du bien immobilier dont elle prétend qu’il correspond à l’épargne sus-visée, ce qui n’est nullement établi.

C’est donc à juste titre au regard de ces éléments que la caisse a réintégré une somme de 11.250 Euros (3% de 375.00 Euros) dans les ressources de la requérante, de sorte que dépassant le plafond, l’organisme est bienfondé à retirer les droits à [9], demander remboursement de l’indu et appliquer une pénalité pour fausse déclaration.

— Sur la demande d’annulation de la pénalité financière

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) : 1° Les bénéficiaires des régimes (…) de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 (…).

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ; (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

(…)

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie (…)

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

(…)

VII bis- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ".

L’article R.147-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que :

«  Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir (…) un droit à la protection complémentaire en matière de santé, (…)

a. Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ;

En l’espèce, le tribunal considère que les explications fournies par Mme [G] quant à l’origine des fonds versés sur son Livret B demeurent incertaines et en tout état de cause que les explications fournies sur les mouvements créditeurs opérés sur ce compte au cours de la période litigieuse ne sont pas convaincantes, ni suffisamment documentées et que sa responsabilité dans la déclaration faussée de ses ressources est par conséquent établie.

La pénalité de 1.300 Euros sera confirmée dans son entier montant, qui apparaît proportionné à la faute commise eu égard à l’écart constaté dans les ressources déclarées, mais au demeurant largement inférieur au maximum applicable.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort :

Constate l’irrecevabilité du recours portant sur le retrait de complémentaire santé solidaire et l’indu de 344,71 Euros qui en découle, faute de recours administratif préalable ;

Rejette la demande d’annulation de la pénalité financière ;

Confirme la pénalité financière d’un montant de 1.300 Euros notifiée à Madame [G] [W] le 19 avril 2024 ;

Condamne Madame [G] [W] à payer cette somme à la [4] ;

Condamne Madame [G] [W] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 17/03/2025, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE