REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 7]

[Localité 3]

JUGEMENT N°24/02377 du 21 Mai 2024

Numéro de recours: N° RG 21/01405 – N° Portalis DBW3-W-B7F-YZ3L

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [R] [Z]

née le 16 Juillet 1982 à [Localité 8] (BOUCHES-DU-RHONE)

[Adresse 5]

[Localité 1]

représentée par Maître Cedric HEULIN de la SELARL SELARL CEDRIC HEULIN, avocats au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 4]

représentée par Mme [U] [V] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 21 Février 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : JAUBERT Caroline

MOLINA Sébastien

Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 21 Mai 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Le 20 octobre 2020, la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) des Bouches-du-Rhône a après expertise réalisée par le docteur [K] le 19 octobre 2020 notifié à Madame [R] [Z] une décision aux termes de laquelle elle confirmait son refus initial (décision du 7 août 2020) de lui verser des indemnités journalières à compter du 12 août 2020 au motif que son arrêt du travail n’était plus médicalement justifié. La CPAM considérait en effet qu’à compter de cette date son état de santé lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque.

Madame [R] [Z] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône qui, par décision du 30 mars 2021, a rejeté son recours.

Par requête déposée au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, le 27 mai 2021, Madame [R] [Z] a saisi ce pôle social afin qu’il infirme la décision de cette commission et qu’il la rétablisse dans ses droits aux indemnités journalières de sécurité sociale.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 21 février 2024.

Madame [R] [Z], représentée par son conseil soutient oralement ses conclusions et demande ainsi au tribunal :

A titre principal de :

— Annuler l’expertise technique du Dr [K] du 19 octobre 2020 ;

— Annuler la décision du 30 mars 2021 de la commission de recours amiable ;

— Annuler les décisions de la CPAM du 7 août 2020 et du 20 octobre 2020 ;

— Enjoindre la CPAM de régulariser sa situation et de lui verser les indemnités journalières de sécurité sociale au titre de la maladie pour la période du 12 août 2020 au 31 octobre 2020, et ce, sous astreinte de 50 euros par jour de retard à compter du 8ème jour suivant la notification du jugement à intervenir :

— Condamner la CPAM à lui verser, au titre du préjudice matériel et moral subi, la somme de 3 000 euros ;

A titre subsidiaire :

— Ordonner, dans le cadre d’une décision avant dire droit, une première expertise technique.

A titre infiniment subsidiaire :

— Ordonner dans le cadre d’une décision avant dire droit une seconde expertise technique sur le fondement de l’article L.141-2 du Code de la sécurité sociale ou R.142-16 du Code de la sécurité sociale.

En tout état de cause :

— Condamner la CPAM à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 alinéa 2 du Code de procédure civile et aux dépens.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique réitérant oralement ses conclusions, demande au tribunal de :

— Débouter Madame [R] [Z] de sa demande de nullité du rapport du Docteur [K] du 19 octobre 2020 ;

— Confirmer les conclusions de l’expert sur la reprise d’une activité professionnelle quelconque au 12 août 2020 ;

— Confirmer ses décisions du 7 août 2020 et du 20 octobre 2020 ;

— Rejeter la demande d’expertise ;

En conséquence

— Rejeter la demande d’indemnisation pour la période du 12 août 2020 au 31 octobre 2020;

— Débouter Madame [R] [Z] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions,

A titre infiniment subsidiaire :

— Si le tribunal s’estimait insuffisamment éclairé, ordonner une expertise judiciaire et désigner un expert avec mission identique ;

— Réserver les demandes de Mme [Z].

En application de l’article 455 du Code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire est mise en délibéré au 21 mai 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande d’annulation de l’expertise médicale technique mise en œuvre par la CPAM

L’article R .141-3 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse établit un protocole comportant obligatoirement :

1° L’avis du médecin traitant nommément désigné ;

2° L’avis du médecin conseil ayant fondé la décision contestée ;

3° Lorsque l’expertise est demandée par le malade ou la victime, les motifs invoqués à l’appui de la demande ;

4° La mission confiée à l’expert et l’énoncé précis des questions qui lui sont posées ;

5° Le cas échéant, les pièces communiquées par l’assuré à l’appui de sa contestation.

Dans un délai de cinq jours à compter de la désignation de l’expert, le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse dont la décision est contestée, communique à l’expert l’avis du médecin conseil, par tout moyen conférant date certaine, ainsi que le rapport mentionné à l’article L. 142-6.

L’article 114 du Code de procédure civile dispose qu’aucun acte de procédure ne peut être déclaré nul pour vice de forme si la nullité n’en est pas expressément prévue par la loi, sauf en cas d’inobservation d’une formalité substantielle ou d’ordre public.

La nullité ne peut être prononcée qu’à charge pour l’adversaire qui l’invoque de prouver le grief que lui cause l’irrégularité, même lorsqu’il s’agit d’une formalité substantielle ou d’ordre public.

En outre, il résulte d’une jurisprudence constante de la Cour de cassation que les mentions prévues au protocole sont des formalités substantielles destinées à garantir les droits de la défense dont l’omission entraîne la nullité de l’expertise.

***

En l’espèce, Madame [R] [Z] soutient que contrairement à ce que prescrit l’article R.141-3 du Code de la sécurité sociale susvisé, le protocole d’expertise établi par la caisse le 7 octobre 2020 ne comporte pas :

— L’avis du médecin traitant, le Docteur [M] ;

— Les motifs invoqués à l’appui de son recours ;

— Les pièces qu’elle a communiquées à l’appui de son recours par courrier du 3 septembre 2020 (accusé de réception par la caisse produit par la requérante, pièce n°5 de la demanderesse) ;

— Le rapport intégral du médecin conseil ;

De sorte que l’expertise devra être annulée pour omission de ces mentions substantielles destinées à garantir le respect des droits de la défense.

La CPAM justifie avoir sollicité l’avis du Docteur [M] par courrier du 6 octobre 2020 (pièce n° 7 du défendeur) et il n’est pas démontré que ce dernier se soit exprimé de sorte qu’aucun grief ne peut être tiré du défaut de mention de son avis sur le protocole d’expertise.

Les motifs invoqués par la patiente à l’appui de sa demande d’expertise libellé comme suit sur le protocole « conteste la limitation IJ Maladie » (pièce n° 10 de la défenderesse), correspondent parfaitement à ceux indiqués par Madame [R] [Z] aux termes de son courrier de contestation du 25 août 2020 par lequel elle réfute la décision de la caisse considérant que son arrêt de travail du 4 février 2020 n’était plus médicalement justifié (pièce n°4 de la demanderesse).

Par ailleurs, aux termes de son courrier du 1er septembre 2020, reçu le 3 septembre 2020 par la CPAM, Madame [R] [Z] informe cette dernière qu’elle ne sera pas disponible du 7 au 25 septembre 2020 pour cause d’hospitalisation, et verse les justificatifs à l’appui, sans pour autant indiquer explicitement qu’elle souhaite que ces pièces soient versées à l’appui de sa contestation en cours devant la commission de recours amiable de la CPAM.

Enfin, le protocole comporte un argumentaire détaillé du médecin conseil, en l’occurrence le Docteur [W] [N].

Il s’ensuit que l’expertise médicale technique ne peut être annulée pour omission des mentions substantielles au protocole destinées à garantir le respect des droits de la défense.

Madame [R] [Z] fait ensuite valoir un défaut de motivation de l’expertise, soutenant que la motivation de l’expert n’est en réalité qu’un copier/coller de l’avis du médecin conseil de la CPAM.

Toutefois, aucune disposition législative empêche le médecin expert de faire sienne la motivation d’un des médecins interrogés dans le cadre du protocole d’expertise.

Le tribunal, conformément au pouvoir souverain d’appréciation dont il dispose, apprécie si son avis est suffisamment étayé.

Par ailleurs, Madame [R] [Z] souligne ne pas avoir été informée du fait que l’expertise se déroulerait sur pièces.

Cependant, comme le souligne à juste titre la CPAM, l’article R.141-4 du Code de la sécurité sociale, ne prévoit pas une telle obligation d’information.

Enfin, il ressort des pièces versées aux débats que la CPAM a adressé immédiatement une copie intégrale du rapport d’expertise à l’assurée par courrier du 19 octobre 2020 envoyé à son médecin traitant, le Docteur [W] [M] (pièce n°9 de la demanderesse).

Il résulte de l’ensemble de ces éléments, que l’expertise médicale technique ne souffre d’aucune irrégularité justifiant qu’elle soit annulée. En conséquence, Madame [R] [Z] sera déboutée de sa prétention en ce sens.

Sur la contestation de l’arrêt du versement des indemnités journalières de sécurité sociale et la demande de mise en œuvre d’une nouvelle expertise médicale technique

Madame [R] [Z] considère que son état de santé ne lui permettait pas d’exercer une activité professionnelle quelconque au 12 août 2020, et sollicite notamment, dans ce cadre, la mise en œuvre d’une nouvelle expertise médicale technique.

En application de l’article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, quand l’avis technique de l’expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d’Etat auquel il est renvoyé à l’article L. 141-1, il s’impose à l’intéressé comme à la caisse. Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise.

Aux termes de l’article R.142-17-1 II du Code de la sécurité sociale, lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L.141-1, la juridiction peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.

A l’instar de l’organisme, le juge est dessaisi de son pouvoir d’appréciation lorsqu’il statue sur une difficulté d’ordre médical en matière d’expertises techniques de l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale. Le pouvoir d’appréciation est en effet dévolu à l’expert.

Toutefois, en présence d’éléments laissant subsister un litige d’ordre médical en raison du caractère équivoque et ambigu de l’expertise, il convient d’ordonner un complément d’expertise ou une expertise technique de seconde intention à la demande de l’une des parties.

Il ressort des dispositions de l’article 1353 du Code civil et 9 du Code de procédure civile qu’il appartient à celui qui réclame l’exécution d’une obligation de la prouver et de prouver les faits nécessaires au succès de ses prétentions.

****

En l’espèce, compte tenu de ce qu’il précède, Madame [R] [Z] sera déboutée de sa demande tendant à la mise en œuvre d’une expertise médicale technique de première intention, celle-ci ayant déjà été régulièrement diligentée.

A l’issue de cette première expertise, aux termes de son rapport en date du 19 octobre 2020, le docteur [K] :

— reprend littéralement l’avis du médecin conseil de la caisse porté dans le protocole d’expertise selon lequel « en arrêt maladie depuis le 04 février 2020 pour lombosciatalgie le 23 juin 2020, un contact téléphonique est réalisé auprès du Médecin Traitant, Dr [M], qui rapporte la notion d’une sciatalgie ayant récidivé, une ablation récente d’un corset, et l’absence de projet chirurgical dans un avenir prévisible, en particulier par absence de signes neurologiques déficitaires à l’examen ; il est alors convenu qu’il ne conviendra pas de poursuivre l’interruption de travail, en particulier au-delà des 180 jours d’arrêts, délai laissant à l’assurée plus de trente-cinq jours d’arrêt supplémentaires, qui constituent déjà la limite indicative de durée d’arrêt fixée par la HAS (…) ».

— retient que le praticien désigné, en l’occurrence le Docteur [W] [M], était d’accord avec la limitation d’indemnités journalières Maladie ;

— motive son avis dans la partie « discussion » de la manière suivante : « la limite indicative de durée d’arrêt fixée par la HAS se doit d’être respectée, surtout en l’absence de projet chirurgical, après avis d’un neurochirurgien, avec kinésithérapie et balnéothérapie, soins réalisables en dehors du travail, ne justifiant pas à eux seuls une interruption de travail. Relève du reclassement professionnel ».

Toutefois, madame [R] [Z], verse aux débats un certificat médical émanant de son médecin traitant, le Docteur [W] [M], qui spécifie notamment que l’avis du médecin conseil porté sur le protocole d’expertise n’est pas en adéquation avec ce qui avait été convenu.

Ce certificat remet donc en cause l’avis du praticien désigné par l’assurée sur lequel l’expert s’est fondé pour motiver et conclure son expertise.

De plus, elle produit également un courrier du centre médico-chirurgical et de réadaptation des Massues indiquant qu’elle a été prise en charge, en hôpital de semaine du 07 septembre 2020 au 02 octobre 2020, pour une rééducation dans le cadre de lomboradiculalgie droite en relation avec une discopathie inflammatoire L5S1 et une instabilité (pièce n°17 de la demanderesse).

Compte tenu de ces éléments, le rapport d’expertise du Docteur [K] du 19 octobre 2020 apparait équivoque et ambiguë de sorte qu’une difficulté d’ordre médical subsiste.

Une seconde expertise médicale technique sera dès lors ordonnée avant dire droit sur la contestation du versement des indemnités journalières et, dans l’attente, l’ensemble des demandes et les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort ;

DEBOUTE Madame [R] [Z] de sa demande d’annulation de l’expertise médicale technique mise en œuvre par la CPAM à sa demande et réalisée par le docteur [K] le 19 octobre 2020 ;

En conséquence, DEBOUTE Madame [R] [Z] de sa demande tendant à la mise en œuvre d’une nouvelle expertise médicale sur le fondement de l’article L.141-1 du Code de la sécurité sociale ;

AVANT DIRE DROIT,

ORDONNE une expertise médicale et commet pour y procéder le Dr [J] [S] (rhumatologue) demeurant : [Adresse 6] – [Localité 2], avec pour mission de :

— Convoquer les parties,

— Examiner Madame [R] [Z],

— Entendre les parties et leurs observations,

— Se faire remettre l’ensemble des certificats médicaux et tous documents administratifs médicaux qui pourraient être utiles,

— Dire si, à la date du 12 août 2020, l’état de santé de Madame [R] [Z] lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque,

— Dans la négative, dire à quelle date l’état de santé de Madame [R] [Z] lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque,

DIT que l’expert pourra s’adjoindre de l’avis de tout sapiteur,

DESIGNE le président de la formation de jugement pour suivre les opérations d’expertise,

DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport au magistrat désigné,

DIT que l’expert procède à l’examen du malade ou de la victime dans les cinq jours suivant la notification de la décision le désignant,

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal,

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de quatre mois à compter du jour de la date de notification de la décision le désignant,

DIT que le greffe du tribunal devra transmettre, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie du rapport au service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ainsi qu’à la victime de l’accident ou au médecin traitant du malade,

DIT que l’expertise aura lieu aux frais avancés de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône,

RESERVE toute autre demande et les dépens.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits, et ont signé après lecture le président et le greffier.

Notifié le :

LE GREFFIER LA PRESIDENTE