TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MEAUX

Pôle Social

Date : 11 Août 2025

Affaire :N° RG 18/00033 – N° Portalis DB2Y-W-B7B-CBK3L

N° de minute :

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

1 ccc aux parties

JUGEMENT RENDU LE ONZE AOUT DEUX MILLE VINGT CINQ

PARTIES EN CAUSE

DEMANDERESSE

Madame [B] [R]

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par Maître Lucie DESENLIS, avocat au barreau de MELUN,

DEFENDEUR

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE

[Localité 2]

Représenté par Madame [E] [EN], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Président : Madame Caroline COHEN, Juge placé

Assesseur : Monsieur Massimo NARDELLI, Assesseur pôle social

Assesseur : Madame Béatrice MISSONIER, Assesseur pôle social

Greffier : Madame Amira BABOURI, Greffière

DÉBATS

A l’audience publique du 02 Juin 2025.

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EXPOSE DU LITIGE

Le 31 mai 2016, la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à Madame [B] [R], infirmière libérale, qu’elle était redevable à son encontre d’un indu d’un montant de 5.356,96 euros suite à la constatation d’anomalies de tarification ou de facturation.

Madame [B] [R] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable par courrier en date du 28 juillet 2016.

Le 02 novembre 2017, la Caisse a notifié à Madame [B] [R] la décision de la commission de recours amiable considérant, après étude du dossier, qu’elle était redevable d’un indu à hauteur de 3.263,61 euros.

Par courrier adressé le 30 décembre 2017, Madame [B] [R] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de MEAUX pour contester cette décision.

Le 1er janvier 2019, le contentieux du tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux a été transféré au pôle social du tribunal de grande instance de Meaux, devenu, à compter du 1er janvier 2020, le tribunal judiciaire.

L’affaire a été appelée à l’audience du 04 novembre 2019 pour être plaidée.

Par un jugement statuant avant-dire droit en date du 13 janvier 2020, le tribunal a notamment :

— Ordonné une expertise confiée au Docteur [Y] [N], avec pour mission, après avoir entendu toutes les parties et s’être fait remettre l’ensemble des pièces qu’il estimera utiles à l’accomplissement de sa mission, de :

* prendre connaissance de l’entier dossier, notamment les écritures de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne et de madame [L] [R] ;

* recenser l’ensemble des actes réalisés par madame [L] [R] au profit des patients mentionnés dans les écritures des parties ;

* déterminer, par patient, la cotation à appliquer pour chacun des actes réalisés ;

* faire le compte entre les parties et déterminer le montant de l''indu ;

— Dit qu’en cas d’empêchement de l’expert, il sera procédé à son remplacement par simple ordonnance rendue par le président de cette juridiction ;

— Reserve les frais d’expertise ;

— Sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise ;

Après plusieurs changements d’expert, le Docteur [S] [K] [M] a été désigné en qualité d’expert par une ordonnance en date du 10 avril 2024.

L’expert a rempli sa mission et déposé un rapport daté du 2 novembre 2024. Elle conclut qu’il n’apparait pas pour les experts une fraude avérée de la part de Madame [B] [R] dans la cotation de ses actes, mais plutôt un manque de rigueur dans la gestation de la cotation et de la facturation. L’expert préconise le maintien de l’indu dans sa totalité.

L’affaire a été appelée à l’audience du 2 juin 2025.

A cette audience, [B] [R] comparaît, assistée de son conseil.

S’en rapportant à ses conclusions oralement soutenues déposées à l’audience, elle demande au tribunal de :

— Rejeter toutes fins, moyens et conclusions contraires,

— Accueillir favorablement sa requête,

— déclarer la demande d’indu de la CPAM irrecevable et mal fondé en toutes ses demandes, et l’en débouter ;

— Condamner la CPAM à payer la somme de 1.500 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile à chacune d’elle ;

— Condamner la CPAM à prendre en charge les frais d’expertise.

— Condamner la CPAM aux entiers dépens.

La Caisse, représentée, demande l’entérinement du rapport d’expertise. Elle explique qu’il s’agit d’une méconnaissance des éléments de facturation et que l’indu doit être maintenu dans son intégralité. Elle demande donc la condamnation au paiement de l’indu, ainsi qu’à la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à l’exécution provisoire de la décision.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions de la demanderesse, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées que l’affaire était mise en délibéré au 11 août 2025, date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l’indu

L’exercice de la profession d’infirmier et les actes professionnels infirmiers sont définis par les articles R4311-1 à R4311-15 du code de la santé publique.

L’article R4311-3 du code de la santé publique précise que « Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »

L’article R4311-7 du code de la santé publique indique notamment que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin […] ».

La convention nationale du 22 juin 2007 destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, approuvée par l’arrêté du 18 juillet 2007, s’impose à l’infirmier qui accepte d’être conventionné.

En application de l’article 5.4.1 de cette convention, relatif à la cotation et aux codages des actes, les infirmières s’engagent à respecter les dispositions prévues à la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et à en utiliser les cotations.

En vertu de la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits sur la Liste des actes et des prestations (art L162-1-7 du code la Sécurité Sociale).

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) modifiée par la décision UNCAM du 11 mars 2005 et du 30 septembre 2024 dresse une typologie de ces actes, applicable à la date des faits.

En outre, l’article 11 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels pose le principe de l’interdiction du cumul d’actes dans la facturation, en ce compris les soins infirmiers.

L’article 11 B précise ainsi que « Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. »

Il résulte de cette disposition la nécessité pour l’infirmier de procéder à une décote de 50 % sur le deuxième acte réalisé au cours d’une séance de soins. Plus précisément, lorsque plusieurs actes infirmiers sont effectués au cours d’une même séance, seul l’acte qui a le plus gros coefficient peut être coté à 100 %. Le deuxième acte est alors coté à 50 % et les actes effectués en supplément ne sont pas cotés.

Selon les articles 14 et 14B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l’acte de nuit, de dimanche ou jour férié doit être prescrit et se justifie par l’urgence compte tenu de l’état du malade. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. Pour les actes de nuit, ils doivent avoir fait l’objet d’une prescription avant 8h ou après 20h.

Il résulte de ces textes, que pour les actes infirmiers répétés, les majorations ne peuvent être perçues que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. En l’absence d’une telle mention, aucune majoration de nuit ne peut être facturée.

D’autre part, il ressort du Titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux soins infirmiers, dans sa version en vigueur à la date des actes effectués, que chaque soin prodigué par l’infirmier est rattaché à un certain type d’acte et à un niveau de complexité, signalé par le coefficient affecté à l’acte. Ainsi, les « AIS » correspondent à des actes infirmiers de soins (soins de surveillance et d’accompagnement, actes non techniques) et les « AMI » à des actes médicaux infirmiers (soins techniques comme la réalisation d’un pansement, d’une injection…). La cotation « AMI 4 » correspond à un « acte médical infirmier » coté à 4 fois la valeur de l’unité « AMI », tandis que la cotation « AIS 4 » correspond à un « acte médical de soins » coté à 3 fois la valeur de l’unité « AIS ».

En outre, il résulte de l’articles 11 du Titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels relatifs aux soins infirmiers que pour la prise en charge d’un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente, la cotation de certains actes par l’infirmier est subordonnée à l’élaboration préalable d’une Démarche de Soins Infirmiers (DSI) ou Bilan de soins infirmiers (BSI), pouvant entraîner un contrôle a posteriori par l’Assurance Maladie. Il résulte de ces textes que si les soins à domicile sont prescrits par le médecin, la Démarche de Soins Infirmiers (DSI) – désormais Bilan de soins infirmiers (BSI) – est réalisée par les infirmiers eux-mêmes.

Enfin, l’article R4312-29 alinéa 1er, dans sa version applicable au présent litige, dispose que : « L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés.

Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits ou matériels qu’il utilise.

Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

L’infirmier ou l’infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l’établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l’état de santé du patient et de son évolution.

Chaque fois qu’il l’estime indispensable, l’infirmier ou l’infirmière demande au médecin prescripteur d’établir un protocole thérapeutique et de soins d’urgence écrit, daté et signé.

En cas de mise en œuvre d’un protocole écrit de soins d’urgence ou d’actes conservatoires accomplis jusqu’à l’intervention d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé ».

L’article L. 133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l’article L. 162-1-7 (visant notamment tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

En matière d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la caisse établit sa demande de remboursement de l’indu au vu des renseignements qu’elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (2ème Civ., 3 mai 2006, n° 04-30.705).

En application de l’article 1315, devenu l’article 1353, du code civil, il incombe à l’organisme social qui demande le remboursement de l’indu d’établir la nature et le montant de l’indu.

En l’espèce, au soutien de l’indu dont elle réclame le paiement, la caisse demande l’entérinement du rapport d’expertise de Mme [K] [M] et de M. [P] en date du 2 novembre 2024 qui confirme le montant de l’indu réclamé et produit en annexe un tableau récapitulatif des anomalies relevées par la Caisse et des calculs réalisés par l’expert. Ledit rapport contient en outre en annexe les tableaux récapitulatifs comportant des informations quant au numéro de la facture étudiée, l’identité des patients concernés, l’identification des prescripteurs, la date des prestations litigieuses, la codification retenue pour chacune d’elles, ainsi que le montant de l’indu correspondant.

Au contraire, outre ses observations spécifiques à chaque patient reprises ci-après, Madame [B] [R] fait valoir que si l’expertise a mis en avant l’absence de respect des règles comptables applicables, elle ne remet pas en cause le fait que les actes litigieux ont été effectivement réalisés en accord avec les médecins et dans l’intérêt des patients, ce que commande la législation applicable. Elle reproche à l’expert de ne pas avoir tenu compte de la réalité du terrain, non pris en compte dans les cotations théoriques, et souligne que la DSI ne semblait pas maîtrisée par les médecins qui ne l’ont jamais prescrite. Elle observe encore que les ordonnances étaient peu précises, laissant à l’infirmière la responsabilité de réaliser les soins adaptés. Elle relève enfin que tous les soins ont été facturés sans fraude, à hauteur des soins techniques et complexes réalisés.

Il convient donc de confronter les éléments du rapport d’expertise à ceux produits par la professionnelle de santé au soutien de sa contestation de l’indu.

1. Sur les facturations relatives à M. [MH] [YY]

En l’espèce, il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé une aide à la toilette sous la cotation AMI 4 ainsi que des majorations de nuit.

Si la prescription médicale du 2 septembre 2014 vise « aide à toilette 2 fois x jour, WE, JF pendant 6 mois », il convient de relever que l’aide à la toilette ne correspond pas à un acte remboursable au regard de la nomenclature générale des actes professionnels et, en conséquence, il n’aurait dû faire l’objet d’aucune cotation en tant que telle.

Pourtant Mme [R] a facturé 4 « AMI 4 » pour ces actes.

La Caisse a accepté de soumettre ces actes à une cotation de soins infirmiers (AIS3), correspondant à des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La Caisse a accepté de retenir un acte coté AIS3 le matin et un le soir et ce, malgré l’absence de Démarche de Soins Infirmiers (DSI) qui aurait dû être réalisée.

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (4 x AMI 4)] – [les actes recotés par la Caisse : (2 x AIS3)] multiplié par les 29 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 1 000,50 euros.

S’agissant de la tarification de nuit, il ne ressort pas des pièces versées aux débats que l’ordonnance du 2 septembre 2014 indiquait un passage avant 8h et l’indu à hauteur de 217,35 euros apparaît donc également justifié.

2. Sur les facturations relatives à M. [MH] [DD]

En l’espèce, la prescription médicale du 8 décembre 2014 précise « 3 fois par semaine, aide à la toilette pendant 6 mois ».

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins codifiés AMI 4 et AMI 2 pour ces actes alors qu’ils ne constituent pas des actes remboursables au regard de la nomenclature générale des actes professionnels.

Mme [R] soutient que le patient est atteint d’une pathologie évolutive et vit seul.

Néanmoins, il ressort de la Nomenclature générale des actes professionnels que l’aide à la toilette ne correspond pas à un acte remboursable et qu’elle n’aurait donc pas dû faire l’objet d’une cotation en tant que telle.

La Caisse a toutefois accepté de soumettre ces actes à une cotation de soins infirmiers (AIS3).

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (1 x AMI 4 + 1 AMI 2)] – [les actes recotés par la Caisse : (2 x AIS3)] multiplié par les 6 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 18 euros.

3. Sur les facturations relatives à M. [I] [C]

En l’espèce, l’indu se rapporte aux actes cotés en vertu d’une prescription médicale du 17 avril 2015, qui ont été cotés pour une affection de longue durée.

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé les soins en affection longue durée (ALD) alors que l’ordonnance indiquait expressément « PAS DE 100%. Tous les jours : pansements au niveau des cicatrices, jusqu’à cicatrisation complète » et que les soins auraient donc dû être facturés hors ALD.

Dans la mesure où l’ordonnance ne précisait pas que les soins s’inscrivaient dans le cadre d’une affection de longue durée, les soins dispensés, dont la réalité n’est pas contestée, ne pouvaient toutefois pas intervenir dans ce cadre.

Ainsi, l’indu à hauteur de 86,64 euros est justifié.

4. Sur les facturations relatives à M. [PI] [ZU]

En l’espèce, l’indu se rapporte aux actes cotés en vertu d’une prescription médicale du 4 mai 2015 indiquant « Faire pratiquer par une IDE à domicile tous les jours y compris WE et jours fériés des soins ulcère MI droit jusqu’à cicatrisation ».

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé la réalisation de deux pansements alors que la prescription ne prévoit qu’un seul pansement pour l’ulcère.

Mme [R] soutient qu’à la suite d’une allergie, des nécroses multiples sont apparues et des ulcères veineux nécessitant la réalisation de nombreux pansements. En outre, Mme [R] fait valoir que tous les soins facturés ont été effectivement réalisés, ce qui n’est pas contesté par la Caisse, ni par l’expert, l’expert ayant rappelé que l’infirmier libéral « qui agit sur prescription, a un devoir d’analyse et se doit de répondre à l’exécution de celle-ci dans les meilleures conditions, ce qui n’est pas toujours compatible avec la logique comptable ».

Dès lors, dans la mesure où la réalité et le caractère consciencieux des soins prodigués ne sont contestés ni par la Caisse ni par l’expert et que, au vu des explications données par Mme [R], non contestées, la nécessité des soins est établie, il y a lieu de retenir que des pansements supplémentaires ont dû être réalisés afin de préserver la peau de M. [ZU] et éviter l’extension des nécroses.

Ainsi, l’indu réclamé à hauteur de 56,70 euros n’apparaît pas justifié et cette somme sera écartée.

5. Sur les facturations relatives à l’enfant [Z]

En l’espèce, l’indu se rapporte aux actes cotés en vertu d’une prescription médicale du 15 avril 2015 indiquant « Pansement tous les 1 ou 2 jours par IDE pendant 21 jours – Pied droit ».

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé la réalisation d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’aseptise rigoureuse sur une surface supérieure à 5% alors qu’il ne s’agissait que d’un simple pansement de brulure réalisé sur un pied ne représentant que 3,5 % de la surface.

Mme [R] indique qu’il s’agissait de soins relatifs à un ongle incarné et non à une brûlure.

Toutefois, il ne ressort pas des pièces versées aux débats que ce soin relèverait d’un soin lourd et complexe justifiant une cotation AMI 4.

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (1 x AMI 4)] – [les actes recotés par la Caisse : (1 AMI 2)] multiplié par les 4 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 15,12 euros.

6. Sur les facturations relatives à Mme [J] [D]

En l’espèce, l’indu se rapporte aux actes cotés en vertu des prescriptions médicales des 27 octobre 2014 et 28 avril 2015 visant « soins infirmiers le matin avec toilette et pansement du MI gauche pendant 6 mois » et " toilette + habillage + soins cutanés 1 fois par jour pendant 6 mois ".

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé les soins en AMI 4 et AMI 2 alors que ces soins correspondaient à des soins pouvant être codifiés AIS 3.

Mme [R] indique que les soins concernaient une patiente âgée de 95 ans, qui présentait de nombreuses lésions et nécessitait des pansements complexes préalablement aux soins, étant observé que Mme [R] a dû faire face à l’arrêt cardiaque de la patiente et prendre en charge les suites de son décès.

Il convient de relever que la prescription médicale faisait effectivement référence à un pansement et que, au regard de l’âge avancé de la patiente, son état de santé apparaissait particulièrement fragile. En outre, il n’est pas contesté que les pansements ont été effectivement réalisés, l’expert ayant rappelé que l’infirmier libéral « qui agit sur prescription, a un devoir d’analyse et se doit de répondre à l’exécution de celle-ci dans les meilleures conditions, ce qui n’est pas toujours compatible avec la logique comptable ».

Dès lors, dans la mesure où la réalité des soins n’est contestée ni par la Caisse ni par l’expert et qu’au regard des explications données par Mme [R], les soins prodigués apparaissaient nécessaires compte de l’âge et de l’état de santé de la patiente, il y a lieu de retenir que plusieurs pansements complexes ont dû être réalisés, justifiant la cotation retenue par l’infirmière.

Ainsi, l’indu réclamé à hauteur de 90 euros n’apparaît pas justifié et cette somme sera écartée.

7. Sur les facturations relatives à Mme [H] [W]

En l’espèce, la prescription médicale du 10 février 2015 vise " Faire pratiquer par une IDE à domicile tous les jours y compris WE et jours fériés la toilette + habillage, massage des membres inférieurs et prévention d’ulcères pendant 6 mois ".

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins codifiés AMI 4. Cette dernière soutient au contraire que compte tenu de l’âge de la patiente, soit 92 ans, les soins dermatologiques avec application de pommades et les soins d’escarres devaient être cotés AMI compte tenu de la technicité des soins prodigués et de l’ampleur de ceux-ci.

Il convient de relever que l’aide à la toilette ne correspond pas à un acte remboursable au regard de la nomenclature générale des actes professionnels et qu’elle n’aurait donc pas dû faire l’objet d’une cotation en tant que telle.

Néanmoins, il convient de relever que la prescription médicale faisait effectivement référence à des massages des membres inférieurs et prévention d’ulcère qui, compte tenu de l’âge particulièrement avancé de la patiente, pouvait apparaître comme un acte d’une certaine technicité. A cet égard, il convient de relever que l’expert a rappelé que l’infirmier libéral « qui agit sur prescription, a un devoir d’analyse et se doit de répondre à l’exécution de celle-ci dans les meilleures conditions, ce qui n’est pas toujours compatible avec la logique comptable », l’expert relevant en outre une méconnaissance de la facturation habituelle et non une fraude.

Dès lors, dans la mesure où la réalité et le caractère consciencieux des soins prodigués ne sont contestés ni par la Caisse ni par l’expert et qu’ils apparaissaient nécessaire eu égard à l’âge de la patiente et son état de santé, il y a lieu de retenir que la cotation retenue était justifiée.

Ainsi, l’indu réclamé à hauteur de 269,70 euros n’apparaît pas justifié et sera écarté.

8. Sur les facturations relatives à Mme [V] [F]

En l’espèce, les prescriptions médicales des 23 octobre 2014 et 21 avril 2015 mentionnent « toilette une fois par jour, mise en place de bas de contention et retrait de bas de contention ».

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins codifiés AMI 4 et AMI 2 dans la mesure où la toilette simple, ainsi que la pose et retrait de bas de contention ne sont pas des actes remboursables et que les actes cotés AMI 2 ne correspondent à aucun acte prescrit. Cette dernière soutient au contraire que compte tenu de l’âge de la patiente de 87 ans et du fait qu’elle devait s’assurer de l’état cutané de la patiente, elle a été contrainte de réaliser des pansements pour préserver la santé cutanée de celle-ci.

Néanmoins, il ressort de la Nomenclature générale des actes professionnels que la pose ou le retrait des bas de contention ne sont pas des actes pouvant donner lieu à remboursement par l’Assurance maladie. En outre, la prescription médicale ne prévoyait pas la mise en place de pansements.

La Caisse a accepté de soumettre ces actes à une cotation de soins infirmiers (AIS3), correspondant à des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (2 x AMI 4 + 1 AMI 2)] – [les actes recotés par la Caisse : (2 x AIS3)] multiplié par les 36 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 788,4 euros.

9. Sur les facturations relatives à Mme [X] [G]

En l’espèce, la prescription médicale du 18 décembre 2014 précise " aide à la toilette + mise en place de bas de contention + préparation du traitement pendant 6 mois ".

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins codifiés AMI 4 et AMI 2 pour ces actes alors qu’ils ne constituent pas des actes remboursables au regard de la nomenclature générale des actes professionnels.

Mme [R] soutient que la patiente, âgée de 86 ans, souffrait d’une grande insuffisance respiratoire pour laquelle elle devait préparer des médicaments, surveiller les constantes. Elle ajoute avoir un jour retrouvé la patiente en arrêt cardio-respiratoire et avoir alors dû réaliser une réanimation efficace conduisant à un retour à domicile après prise en charge par le SMUR.

Néanmoins, il ressort de la Nomenclature générale des actes professionnels que ces actes pris isolément, dans la mesure où la patiente n’est pas atteinte de troubles cognitifs, ne peuvent pas en tant que tels donner lieu à remboursement par l’Assurance maladie.

La Caisse a toutefois accepté de soumettre ces actes à une cotation de soins infirmiers (AIS3).

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (1 x AMI 4 + 1 AMI 2)] – [les actes recotés par la Caisse : (2 x AIS3)] multiplié par les 23 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 69 euros.

10. Sur les facturations relatives à Mme [A] [T]

En l’espèce, l’indu se rapporte aux actes cotés en vertu de deux prescriptions médicales des 11 octobre 2015 et 14 mai 2015.

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins codifiés 2 AMI 4 alors que, en vertu de l’article 11 B de la NGAP, le deuxième acte réalisé au cours de la séance aurait dû être coté à 50 % et non à taux plein, étant relevé que la cotation retenue n’est quant à elle pas critiquée. Mme [R] soutient pour sa part qu’il ne s’agit pas de simples pansements mais de multiples pansements qui doivent être apposés après des soins.

Il convient toutefois de relever que la cotation retenue n’est pas critiquée et que la technicité des pansements réalisés n’est donc pas mise en cause. Néanmoins, il résulte de l’article 11 B de la Nomenclature générale des actes professionnels, dénué de toute ambiguïté, que le second acte réalisé par Mme [R] lors de cette même séance ne pouvait donner lieu à une cotation à taux plein.

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (2 x AMI 4)] – [les actes recotés par la Caisse : (1 x AMI 4 + 1/2 x AMI)] multiplié par les 29 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 182,7 euros.

11. Sur les facturations relatives à Mme [JG] [U]

En l’espèce, l’indu se rapporte aux actes cotés en vertu de deux prescriptions médicales des 26 novembre 2014 et 12 mai 2015 prévoyant " Dextro le soir + lantus 24UI . Surveillance 2 fois/semaine ".

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins, ainsi que des frais de déplacement et des majorations de nuit.

Mme [R] explique qu’eu égard à l’état de santé de cette patiente de 79 ans, les deux passages quotidiens étaient importants et adaptés au mode de vie et que, compte tenu des heures de dîner tardives et au regard des injections d’insuline qui devaient se faire avant le dîner, des facturations de nuit étaient nécessaires. Elle précise que l’insuline doit immédiatement précéder le repas sinon le risque d’hypoglycémie est important et que le risque de malaise est mortel.

Il ressort toutefois de la prescription médicale que les soins à réaliser étaient un contrôle glycémique ainsi qu’une injection d’insuline lantus, et que seules 2 cotations AMI 1 auraient dû être faites, et non trois. L’indu correspondant au différentiel de cotation multiplié par les 24 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 75,60 euros.

S’agissant des frais de déplacement, il résulte de la prescription médicale que seul un passage devait être facturé, étant relevé qu’en application de l’article R4312-29 du code de la santé publique, il appartenait à Mme [R] de communiquer au médecin prescripteur toute information susceptible de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la patiente, et notamment de l’alerter si un deuxième passage semblait nécessaire.

L’indu pour les frais de déplacement à hauteur de 60 euros, correspondant à 24 actes, est donc justifié.

Enfin, il convient de constater que la prescription médicale ne mentionne pas la nécessité impérieuse d’un passage de nuit et l’indu pour les majorations de nuit et MAU est également justifié à hauteur de 306,9 euros pour les 30 actes litigieux.

Aussi, il y a lieu de confirmer l’indu à hauteur de 442,5 euros.

12. Sur les facturations relatives à Mme [O] [ZU]

En l’espèce, la prescription médicale du 27 avril 2015 vise " toilette totale + habillage pendant 1 mois".

Il est reproché à Mme [R] d’avoir indûment facturé des soins codifiés AMI 4 et AMI 2. Cette dernière soutient au contraire que la pathologie dont était atteinte Mme [ZU], soit la maladie d’Alzheimer, nécessitait des actes qui ont été spontanément réalisés même s’ils n’avaient pas été prescrits.

La Caisse a accepté de soumettre les soins prodigués à une cotation de soins infirmiers (AIS3).

Aussi, l’indu correspondant au différentiel de cotation [les actes cotés par Mme [R] : (1 x AMI 4 + 1 AMI 2)] – [les actes recotés par la Caisse : (2 x AIS3)] multiplié par les 9 actes litigieux apparaît justifié, soit la somme de 27 euros.

13. Sur le récapitulatif des sommes dues au titre de l’indu :

Il ressort des développements précédents que l’indu justifié par la caisse primaire d’assurance maladie apparaît justifié pour un montant de 2 760,57 euros (1000,5 + 217,35 + 18 + 15,12 + 591,30 + 197,10 + 69 + 182,70 + 442,50 + 27).

En conséquence, Mme [R] sera condamnée à verser cette somme à la Caisse en répétition de l’indu.

Mme [R] sera déboutée de sa demande visant à voir rejeter l’intégralité de l’indu réclamé par la Caisse et la Caisse sera déboutée du surplus de sa demande quant au paiement de l’indu

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, chacune des parties succombe partiellement. Toutefois, il convient de constater que l’expertise ordonnée avait pour objet de vérifier le bien-fondé de l’indu réclamé par la Caisse à Mme [R] afin d’éclairer le tribunal sur la réalité et l’étendue des actes facturés. Aussi, compte tenu de ces circonstances et dans la mesure où le montant des frais d’expertise est d’un ordre comparable à celui de l’indu réclamé, il convient de constater qu’en laisser la charge à Mme [R], ne serait-ce qu’à hauteur de la moitié, reviendrait à lui imposer un coût disproportionné par rapport aux enjeux du litige.

Dès lors, il y a lieu de mettre les entiers dépens, en ce compris les frais d’expertise, à la charge de la Caisse primaire d’assurance maladie.

D’autre part, Madame [R] et la Caisse succombant chacune partiellement, elles seront toutes les deux déboutées de leur demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Enfin, aux termes de l’article R.142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de ses décisions.

En l’espèce, l’ancienneté de l’affaire justifie d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉBOUTE Mme [B] [R] de sa demande visant à voir rejeter dans son intégralité la demande de paiement de l’indu formée par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne ;

CONDAMNE Mme [B] [R] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne la somme de 2 760,57 euros au titre des sommes indument versées ;

DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne du surplus de ses demandes ;

DÉBOUTE toutes les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne aux entiers dépens de l’instance, en ce compris les frais d’expertise ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 11 août 2025, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Amira BABOURI Caroline COHEN