Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 23/00167

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

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[Adresse 4]

[Adresse 7]

☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 14 FEVRIER 2025

DEMANDEUR :

Monsieur [D] [X]

né le 08 Septembre 1970 à [Localité 14] (TURQUIE)

[Adresse 2]

[Localité 5]

de nationalité Française

représenté par M^e Carole PIERRE, avocat au barreau de METZ, avocat plaidant, vestiaire : B501

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023-006891 du 09/02/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 15])

DEFENDERESSE :

[9]

[Adresse 3]

[Adresse 13]

[Localité 6]

Représentée par M. [C]

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory

Assesseur représentant des employeurs : M. Alain DUBRAY

Assesseur représentant des salariés : M. [W] [U]

Assistés de Monsieur VAN PETEGEM Benoît, Greffier

rendu, à la suite du débat oral du 13 Novembre 2024, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à M^e Carole PIERRE

Monsieur [D] [X]

[9]

Le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Monsieur [D] [X] s’est vu notifier le 20 janvier 2020 par la [8] un indu d’un montant de 131,30 euros pour des prestations de pharmacie, actes de kinésithérapie et consultations médicales remboursés à tort à 100% par la Caisse sur la période du 23 août 2019 au 09 décembre 2019.

La Caisse a notifié à Monsieur [D] [X] le 15 janvier 2020 un autre indu d’un montant de 18,45 euros au titre d’actes de kinésithérapie remboursés à tort à 100 % sur la période du 02 décembre 2019 au 18 décembre 2019.

La Caisse a notifié le 27 mai 2020 à Monsieur [D] [X] une mise en demeure en vue du règlement de la somme totale de 159,95 euros au titre des deux indus réclamés, déduction faite des remboursements déjà opérés, s’ajoutant un indu réclamé à hauteur de la somme de 14,78 euros au titre d’actes de kinésithérapie pour la période du 21 octobre 2019 au 22 novembre 2019 également remboursés à tort à 100 %.

Suite à la notification de cette mise en demeure, Monsieur [D] [X] a formé un recours devant la Commission de recours amiable ([11]).

Suivant décision en date du 25 février 2021 notifiée par courrier daté du 02 mars 2021, la [11] a retenu que la Caisse n’était fondée qu’à recouvrer à l’encontre de Monsieur [D] [X] le ticket modérateur concernant les soins de kinésithérapie remboursés à tort à 100 % au cours de la période du 23 août au 18 décembre 2019 correspondant aux sommes de 131,30 euros et 18,45 euros, considérant en conséquence que l’assuré était bien redevable de la somme totale de 149,17 euros ramenée à la somme de 145,17 euros au regard des retenues sur prestations opérése.

Contestant cette décision de la [11], Monsieur [D] [X] a par courrier expédié au greffe le 01 avril 2021, saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d’un recours contentieux.

L’affaire enregistrée sous le n° RG 21/00307 a fait l’objet d’une radiation par ordonnance du juge de la mise en état en date du 09 février 2023.

L’affaire a fait l’objet d’une reprise d’instance le 13 février 2023 et a été enregistrée sous le n° RG 23/00167.

Après avoir été appelée à la première audience de mise en état du 21 septembre 2023, elle a reçu fixation à l’audience publique du 19 janvier 2024. Après deux renvois, elle a été retenue et examinée à l’audience publique du 13 novembre 2024.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 17 janvier 2025, délibéré prorogé au 14 février 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, Monsieur [D] [X], représentée par son Avocat, s’en rapporte à ses dernières écritures et au dernier état récapitulatif de ses pièces communiquées sous bordereau en date du 13 mai 2024.

Suivant ses dernières conclusions Monsieur [D] [X] demande au tribunal de :

dire et juger que les soins de kinésithérapie dispensés du 23 août au 18 décembre 2019 doivent être pris en charge au titre de la législation professionnelle et remboursés à 100 %,ordonner le cas échéant une expertise médicale,subsidiairement, lui accorder une remise de dette,statuer ce que de droit sur les frais et dépens.

Au soutien de ses demandes, Monsieur [D] [X] relève que c’est à tort que la Caisse n’a pas pris en charge à 100% les soins de kinésithérapie dispensés au motif que la législation professionnelle doit s’appliquer pour le remboursement de ces soins. Il indique souffrir d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite que les soins devant être opérés sur cette épaule sont consécutifs à un accident du travail survenu le 21 août 2009 et que l’accident intervenu en 2016 est une récidive de l’accident de 2009. Il en conclut que les actes de kinésithérapie objet du contentieux ont bien un caractère professionnel.

Monsieur [D] [X] sollicite en tout état de cause une remise de dette au regard de sa situation financière.

La [8], régulièrement représentée à l’audience par Monsieur [C] muni d’un pouvoir à cet effet, s’en rapporte à ses dernières écritures et au dernier état récapitulatif de ses pièces communiquées sous bordereau reçus au greffe le 27 mai 2024.

Suivant ses dernières conclusions la Caisse sollicite le rejet des demandes formées par Monsieur [D] [X], l’irrecevabilité de sa demande de remise de dette et sa condamnation au paiement de la somme de 149,75 euros avec intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir.

Au soutien de ses prétentions, la Caisse considère que les soins de kinésithérapie dispensés du 23 août au 18 décembre 2019 ont fait l’objet à tort d’un remboursement de soins à 100 % au motif qu’ils ne pouvaient être pris en charge au titre du risque professionnel, la maladie professionnelle déclarée par Monsieur [D] [X] de tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite et objet de ces soins dispensés ayant fait l’objet d’un refus de prise en charge au titre de la législation professionnelle notifié le 22 avril 2020 après avis défavorable du [10] ([12]). Elle relève que Monsieur [D] [X] n’a formé aucun recours à l’encontre de cette décision de refus de prise en charge. Elle indique être fondée à réclamer à Monsieur [D] [X] le remboursement de la somme de 149,75 euros correspondant au ticket modérateur dans le cadre d’une prise en charge des soins de kinésithérapie dispensés à hauteur de 90 %.

La Caisse soutient également que la demande de remise de dette formée par Monsieur [D] [X] est irrecevable, à défaut pour ce dernier de s’être vu notifier un rejet de sa demande préalable de remise gracieuse devant par ailleurs préalablement faire l’objet d’un recours devant la [11].

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, la décision contestée de la [11] a été rendue le 25 février 2021 notifiée par courrier daté du 02 mars 2021.

Monsieur [D] [X] a formé à l’encontre de cette décision un recours contentieux le 01 avril 2021, soit dans le délai de recours de deux mois prévu par les textes précités.

Dès lors le recours contentieux de Monsieur [D] [X] sera déclaré recevable.

Sur l’indu réclamé

Suivant l’article L133-4-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige, « En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. »

En l’espèce, il ressort de la lettre de notification d’indus en date du 15 janvier 2020 pour un montant de 18,45 euros produite par la Caisse que sont visées dans le tableau récapitulatif des prestations versées à tort annexé les prestations de kinésithérapie du 02 décembre 2019 au 18 décembre 2019 réglées à 100 % aux professionnels de santé au titre du risque professionnel alors que le caractère professionnel de la maladie du 06 juin 2019 déclarée par Monsieur [D] [X] n’a pas été reconnu.

Le tableau récapitulatif des prestations versées à tort annexé à la lettre de notification d’indus en date du 20 janvier 2020 pour la somme de 131,30 euros également produite par la Caisse vise des prestations de kinésithérapie, pharmacie et consultations du 23 août 2019 au 09 décembre 2019 réglées à 100 % aux professionnels de santé au titre du risque professionnel, et ce sur la base également de la maladie du 06 juin 2019 déclarée par Monsieur [D] [X] et dont le caractère professionnel n’a pas été reconnu.

Les deux indus ainsi visés sont l’objet pour partie de la mise en demeure notifiée le 27 mai 2020, mise en demeure dont la [11] a confirmé le bien-fondé uniquement s’agissant de ces deux indus, objet par ailleurs de la présente instance.

La Caisse justifie encore à la travers la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle versée aux débats que les prestations de soins concernées par les indus en date des 15 janvier et 20 janvier 2020 se rattachent à la maladie professionnelle en date du 06 juin 2019 déclarée par Monsieur [D] [X].

Or, il apparaît à la lecture des pièces communiquées par la Caisse que la maladie datée du 06 juin 2019 fait référence à la déclaration de maladie professionnelle formée par Monsieur [D] [X] au titre de la pathologie « Tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite » inscrite au tableau 57 des maladies professionnelles et appuyée par un certificat médical initial du Docteur [Z] établi le 06 juin 2019.

Si la déclaration de maladie professionnelle de Monsieur [D] [X] portant date du 11 mars 2019 et le certificat médical initial établi le 06 juin 2019 font tous deux référence à une première date de constatation médicale et à l’existence d’une pathologie de l’épaule droite depuis le 18 juillet 2016, il n’en demeure que le médecin-conseil de la Caisse n’a retenu aucun lien entre la maladie déclarée en date du 06 juin 2019 avec une pathologie de nature professionnelle déjà existante au 18 juillet 2016 elle-même consécutive à un accident du travail survenu le 21 août 2009.

Le [12] saisi par la Caisse dans le cadre de l’instruction de la reconnaissance de la maladie professionnelle en date du 06 juin 2019 déclarée par Monsieur [D] [X] n’a pas non plus établi de lien en ce sens dans le cadre de son avis défavorable à la reconnaissance professionnelle de cette pathologie « Tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite », ce qui a conduit la Caisse à notifier au requérant le 22 avril 2020 un refus de prise en charge de la maladie au titre de la législation sur les risques professionnels.

Monsieur [D] [X] dans le cadre de la présente instance ne vient nullement contester le caractère définitif de ce refus de prise en charge de la maladie professionnelle déclarée le 06 juin 2019.

Dès lors les deux indus notifiés à Monsieur [D] [X] les 15 janvier et 20 janvier 2020 se rattachant à des prestations et à des soins réalisés au titre du caractère professionnel de la maladie déclarée en date du 06 juin 2019 et remboursés en conséquence à 100 %, le refus de prise en charge de cette maladie au titre de la législation sur les risques professionnels intervenu par la suite le 22 avril 2020 remet dans ces conditions en cause le remboursement à 100 % de ces prestations et soins effectués au bénéfice du requérant sur la période du 23 août 2019 au 18 décembre 2019, ce qui ne peut que confirmer le bien-fondé des indus réclamés sur la base de remboursements limités à 90 % au titre du ticket modérateur, et ce sans qu’il y ait besoin de recourir à une mesure d’expertise.

En conséquence au regard du bien-fondé des indus réclamés les 15 janvier et 20 janvier 2020 pour la somme totale de 149,75 euros dont le principe et les montants sont justifiés par la Caisse, il sera fait droit à la demande reconventionnelle formée par cette dernière et Monsieur [D] [X] sera condamné au paiement de cette somme en deniers ou quittances valables avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision en application de l’article 1231-6 du code civil à défaut pour la Caisse de justifier de la date à laquelle le requérant a reçu notification de la mise en demeure du 27 mai 2020.

Sur la demande de remise de dette

Suivant l’article L256-4 du code de la sécurité sociale, « A l’exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de manœuvre frauduleuse ou de fausses déclarations. »

En l’espèce, il résulte du texte susvisé que la demande de remise de dette doit être formée préalablement auprès de la Caisse à qui il appartient de rendre une décision motivée y faisant droit ou au contraire la rejetant.

Or, Monsieur [D] [X] ne justifie aucunement avoir formé une demande de remise de dette directement auprès de la Caisse ni de l’existence d’une décision de rejet de celle-ci ni d’un recours préalable formé auprès de la [11] en contestation de ce rejet.

Aussi, la demande de remise de dette formée par Monsieur [D] [X] dans le cadre de la présente instance sera déclarée irrecevable.

Sur les dépens

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

En l’espèce, chaque partie conservera la charge de ses dépens.

Sur l’exécution provisoire

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au regard de l’issue du litige, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, après débats en audience publique, statuant publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort,

DECLARE recevable le recours contentieux formé par Monsieur [D] [X] ;

REJETTE les demandes formées par Monsieur [D] [X] au titre de sa contestation des indus réclamés par la [8] et notifiés les 15 janvier 2020 et 20 janvier 2020 ;

CONFIRME la décision de la Commission de recours amiable en date du 25 février 2021 ;

CONDAMNE Monsieur [D] [X] à verser à la [8] la somme de 149,75 euros en deniers ou quittances valables, et ce avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision ;

DECLARE irrecevable la demande de remise de dette formée par Monsieur [D] [X] ;

DIT que chaque partie conservera la chaque de ses dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec le Greffier, après lecture faite.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,