Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 22/00525 – N° Portalis DBZJ-W-B7G-JQDU

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

_____________________________

[Adresse 4]

[Adresse 7]

☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 13 JUIN 2025

DEMANDERESSE :

Madame [O] [B]

née le 13 Avril 1968 à

[Adresse 2]

[Localité 5]

comparante

DEFENDERESSE :

[9]

[Adresse 3]

[Adresse 11]

[Localité 6]

Représentée par Madame [D], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory, juge statuant seul conformément à l’article.17 VIII décret du 29 octobre 2018, et avec l’accord des parties présentes ou représentées

Assistés de RAHYR Solenn, Greffière,

a rendu, à la suite du débat oral du 31 Janvier 2025, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à

[O] [B]

[9]

le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [O] [B] a sollicité auprès de la [8] une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée (ALD) pour un Covid long.

La Caisse lui a refusé le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au motif que son affection attestée par protocole de soins ALD du 16 juin 2021 n’est pas une affection grave caractérisée hors liste nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Madame [O] [B] a contesté cette décision auprès de la Commission Médicale de Recours Amiable ([10]) qui, par décision notifiée le 11 mars 2022, a rejeté sa contestation.

Suivant courrier recommandé adressé au greffe le 09 mai 2022, Madame [O] [B] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d’un recours contentieux.

L’affaire a été appelée à la première audience de mise en état du 10 novembre 2022 et après plusieurs renvois en mise en état à la demande de la Caisse, elle a reçu fixation à l’audience publique du 20 septembre 2024, renvoyée à l’audience publique du 31 janvier 2025, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 25 avril 2025, délibéré prorogé au 13 juin 2025 pour surcharge de travail de la juridiction.

En raison de l’absence d’un des deux assesseurs de la formation collégiale du tribunal empêché et après accord des parties recueilli à l’audience, il sera statué à juge unique conformément aux dispositions de l’article L218-1 du code de l’organisation judiciaire.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, Madame [O] [B], comparante en personne, maintient sa demande de bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

Au soutien de sa prétention, Madame [O] [B] expose qu’elle a a été contaminée par le virus de la Covid-19 dans le courant du mois de mars 2020. Elle souffre depuis d’épisodes de grande fatigue l’empêchant de poursuivre une activité professionnelle, ayant perdu son emploi d’assistante en orthodontie au mois de septembre 2024. Elle souffre de problèmes sur le plan cérébral et est à ce titre suivie en neurologie par deux hôpitaux à [Localité 15]. Elle précise être incapable de se rendre seule à [Localité 15] et a besoin d’être accompagnée. Elle fait état d’une dégradation de son état de santé et de la nécessité d’une prise en charge médicale de plus en plus conséquente à l’origine de dépenses de santé coûteuses qu’elle doit avancer. Elle indique encore faire l’objet de divers suivis par un orthophoniste, un kinésithérapeute, un psychologue et un angiologue.

La [8], régulièrement représentée à l’audience par Madame [D] munie d’un pouvoir à cet effet, développe oralement les termes de ses dernière écritures reçues au greffe le 02 septembre 2024.

Suivant ses dernières conclusions la Caisse sollicite le rejet des demandes formées par Madame [O] [B] et sa condamnation aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle confirme que sur avis concordants du médecin-conseil et de la [10] son affection ne peut être considérée comme grave nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Elle rappelle que la [10] est composée de deux médecins. Elle relève que Madame [O] [B] ne produit aucun élément susceptible de remettre en cause ces deux avis concordants.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, la décision de la [10] contestée a été notifiée à Madame [O] [B] le 11 mars 2022.

Madame [O] [B] a formé son recours contentieux le 09 mai 2022, soit dans le délai de recours de deux mois prévu dans les textes précités.

Dès lors le recours contentieux formé par Madame [O] [B] sera déclaré recevable.

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Suivant l’article L160-14 3° et 4 ° du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige, « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; »

L’annexe à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige vient préciser en son 9° :

« 9. Critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

Relèvent d’une exonération du ticket modérateur :

9.1. Les formes graves des affections neurologiques et musculaires :

Sont concernées les formes graves des affections neurologiques et musculaires suivantes :

— des affections musculaires primitives (les myopathies au sens général du terme, et plus particulièrement les dystrophies musculaires progressives, les polymyosites) ;

— la myasthénie ;

— des affections du système nerveux périphérique : polynévrites (souvent de cause indéterminée), multinévrites (habituellement en rapport avec une affection exonérante de la liste), polyradiculonévrites diverses, polyneuropathies dites dégénératives (telles que maladie de Thévenard, de Denny-Brown, de Charcot-[Localité 14]-Tooth, de Déjerine-Sottas) ;

— de multiples affections médullaires, acquises ou héréditaires comme la sclérose latérale amyotrophique, les atteintes évolutives de la corne antérieure, la syringomyélie, la poliomyélite antérieure aiguë ;

— les hérédo-ataxies (dégénérescences spino-cérébelleuses de tous types, atrophies cérébelleuses dégénératives) et les séquelles ataxiques de neuropathies diverses.

La liste des affections citées n’est pas limitative. De nombreux syndromes neurologiques d’étiologie ou de classification imprécise peuvent y être rattachés. Pour toutes ces affections, les critères de gravité doivent être appréciés de façon très large.

L’exonération doit être accordée dès l’indication du bilan initial à visée diagnostique comportant de multiples investigations, ou ultérieurement devant l’aggravation de l’état du malade ou en raison de nécessités thérapeutiques (orthopédie, rééducation, kinésithérapie etc.)

L’exonération initiale est accordée pour une durée de dix ans, renouvelable (…) »

En l’espèce, il ressort des termes du recours contentieux adressé par Madame [O] [B] au tribunal et des débats à l’audience que suite à une affection au virus de la Covid-19 dans le courant du mois de mars 2020, celle-ci souffre encore aujourd’hui de différentes séquelles sur le plan cognitif et neurologique, cardio-vasculaire, respiratoire et pulmonaire, digestif, ORL de même que de troubles divers et notamment d’une faiblesse généralisée et d’une importante fatigabilité.

A l’audience Madame [O] [B] évoque principalement l’importance des troubles neurologiques et cognitifs toujours subis actuellement qui impactent lourdement son quotidien, l’empêchent de poursuivre une activité professionnelle et qui nécessitent des suivis, soins et traitements médicaux réguliers.

A l’appui de sa demande, Madame [O] [B] produit aux débats un compte-rendu du Docteur [X] du service de neurologie du CHRU de [Localité 15] ainsi qu’un compte-rendu d’imagerie médicale de son cerveau réalisée le 25 janvier 2022 qui font mention de l’existence d’anomalies cérébrales retrouvées chez les patients atteints de Covid long à l’origine de désordres cognitifs de nature attentionnelle et dysexécutive.

Le médecin note dans son compte-rendu chez Madame [O] [B] des phénomènes dysautonomiques avec des pics hyperthermiques et des sensations de malaise lipothymique. Il lui est prescrit du PRIMPERAN, [12] ou [13] ou tricycliques. Il est par ailleurs prévu des suivis complémentaires en matière de troubles du sommeil, de soins psychologiques avec auto-hypnose en vue de gérer notamment la toux.

Le médecin évoque la présence chez la requérante de troubles cognitifs avérés avec présence d’anomalies sur les examens de médecine nucléaire en lien avec le mécanisme inflammatoire initial du Covid.

Madame [O] [B] justifie également d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé à compter du 23 août 2021 et à titre permanent.

A l’audience, Madame [O] [B] verse aux débats un nouveau compte-rendu d’imagerie médicale de son cerveau réalisée le 11 avril 2023 concluant à l’absence d’amélioration par rapport à celle réalisée en 2022 et faisant état de la persistance d’éléments en faveur d’une atteinte cérébrale de Covid long.

Elle communique encore un nouveau compte-rendu de consultation du Docteur [X] qui mentionne une discrète dégradation sur le dernier bilan neurologique avec présence de douleurs neuropathiques à type de paresthésies, fatigabilité majeure et troubles digestifs et problématiques dysautonomiques.

Le médecin fait état de perturbations sur le plan visuel et souligne que les difficultés de concentration et la fatigabilité cognitive subies par Madame [O] [B] sont des freins à l’insertion professionnelle. Il est préconisé un suivi psychologique et la prise d’un traitement de Venlafaxine.

Le Docteur [X] note la poursuite par la requérante de séances d’orthophonie deux fois par semaine, la nécessité d’introduire des séances de kinésithérapie en vue d’une rééducation à l’effort physique. Il est également rappelé la nécessité de consultations spécialisées récurrentes avec des contrôles réguliers de l’évolution de son état par des imageries médicales cérébrales.

Madame [O] [B] communique également un compte-rendu de séances établi par Madame [T], orthophoniste, qui confirme le suivi de la requérante depuis le mois de septembre 2021 à hauteur de deux séances hebdomadaires, s’agissant de séances de rééducation concernant ses troubles neurologiques et cognitifs.

Elle produit un bilan d’hospitalisation au service des maladies infections et tropicales du CHRU de [Localité 15] le 22 novembre 2024 faisant ressortir la prise habituelle de médicaments Venlafaxine, Losartan, Trimebutine, Circadin, Levocarnyl ainsi que des vitamines dans le cadre de son traitement du Covid long. Le bilan note une fatigabilité, un épuisement très pathologique, un dyspnée retentissant sur tous les champs de sa vie, le tout à l’origine d’une perte d’autonomie en terme de transport et des difficultés majeures de planification impactant le quotidien.

Il ne peut être contesté que la pathologie de Covid long dont Madame [O] [B] justifie être atteinte à travers ces éléments médicaux n’entre pas dans le champ des affections longue durée inscrites sur la liste et pouvant justifier d’une exonération du ticket modérateur en application de l’article L160-14 3° du code de la sécurité sociale.

Cependant à la lumière des pièces produites par Madame [O] [B] et de ses explications livrées à l’audience, l’affection dont elle est atteinte doit être considérée comme grave au regard des désordres cognitifs et neurologiques subis, de l’importance des suivis médicaux et des traitements nécessaires en vue d’en limiter les effets et de l’impact sur son autonomie ainsi que sur sa capacité à exercer une activité professionnelle.

De même, les éléments produits par la requérante font ressortir la nécessité pour Madame [O] [B] au regard de sa situation médicale d’avoir recours à des actes techniques médicaux et biologiques répétés, et ce à travers les imageries de son cerveau, l’importance des suivis médicaux sur différentes spécialités et les nombreux traitement médicamenteux prescrits.

Il convient d’ajouter les soins paramédicaux fréquents et réguliers que Madame [O] [B] doit suivre notamment à travers ses séances d’orthophonie et auprès d’un psychologue.

Il apparaît également à la lecture des comptes-rendus de 2022 et 2024 que la maladie de Madame [O] [B] évolue sur une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, il est établi que Madame [O] [B] souffre d’une affection grave caractérisée nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse au sens de l’article L160-14 du code de la sécurité sociale 4° précité ouvrant droit au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

En conséquence, il sera fait droit à la demande formée par Madame [O] [B] en vue de sa reconnaissance en ALD hors liste (ALD 31), et ce à partir de la date et pour la durée visées dans le protocole de soins ALD du 16 juin 2021.

Sur les dépens

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

La Caisse, partie perdante, sera condamnée aux dépens.

Sur l’exécution provisoire

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au regard de la nature et de l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, après débats en audience publique, statuant à juge unique publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

DECLARE recevable le recours contentieux formé par Madame [O] [B] ;

INFIRME la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable notifiée le 11 mars 2022 ;

DIT que Madame [O] [B] doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’Affection longue durée hors liste (ALD 31) pour Covid long, et ce à partir de la date et pour la durée prévues dans le protocole de soins ALD du 16 juin 2021 ;

DIT qu’il appartiendra à la [8] de liquider les droits de Madame [O] [B] en conséquence de cette reconnaissance ;

CONDAMNE la [8] aux dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec la Greffière, après lecture faite.

LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,