Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 23/00449 – N° Portalis DBZJ-W-B7H-KBCT

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

_____________________________

[Adresse 4]

[Adresse 7]

☎ [XXXXXXXX01]

___________________________

Pôle social

JUGEMENT DU 19 SEPTEMBRE 2025

DEMANDERESSE :

Madame [J] [X] épouse [L]

[Adresse 2]

[Localité 5] (MOSELLE)

comparante

DEFENDERESSE :

[10]

[Adresse 3]

[Adresse 12]

[Localité 6]

Représentée par Monsieur [H], muni d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory

Assesseur représentant des employeurs : M. Alain DUBRAY

Assesseur représentant des salariés : Jean NIMESKERN

Assistés de RAHYR Solenn, Greffière,

a rendu, à la suite du débat oral du 04 Avril 2025, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à

[J] [X] épouse [L]

[10]

le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [J] [L] née [X] a présenté auprès de la [9] une demande de remboursement d’une intervention chirurgicale réalisée au Luxembourg le 25 août 2022.

La Caisse a notifié à Madame [J] [L] le 06 septembre 2022 un refus de prise en charge à défaut d’accord préalable de la [8].

Madame [J] [L] a contesté ce refus de prise en charge auprès de la Commission de recours amiable ([11]), qui par décision 23 février 2023 notifiée par courrier daté du 28 février 2023, a rejeté sa contestation.

Suivant courrier recommandé expédié au greffe le 12 avril 2023, Madame [J] [L] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d’un recours contentieux.

L’affaire a été appelée à la première audience de mise en état du 05 octobre 2023 et après plusieurs renvois en mise en état à la demande de la Caisse, elle a reçu fixation à l’audience publique du 04 avril 2025, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 25 juillet 2025, délibéré prorogé au 19 septembre 2025 pour surcharge de travail de la juridiction.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, Madame [J] [L], comparante en personne assistée de son époux, maintient sa demande de prise en charge des soins en lien avec l’opération chirurgicale réalisée le 25 août 2022 au Luxembourg.

Au soutien de sa demande Madame [J] [L] expose avoir souffert de fibromes de l’utérus à l’origine de plusieurs épisodes d’hémorragie. Elle indique avoir tenté sans succès de prendre rendez-vous en France aux fins de prise en charge médicale en urgence. Elle explique que suite à des crises de saignement survenues au Luxembourg dans le courant du mois de juillet 2022, elle a fait l’objet de plusieurs prises en charge au service des urgences de l’hôpital de [14] et lors de l’une de ces hospitalisations, un médecin-gynécologue lui a préconisé de procéder en urgence à une ablation de l’utérus, opération programmée pour le 25 août 2022. Elle mentionne avoir déposé directement auprès des services de la Caisse et en mains propres le 22 août 2022 la demande d’accord préalable. Elle évoque ses difficultés financières rencontrées en lien avec le coût de l’opération qu’elle a été contrainte de prendre en charge et correspondant à une somme de 5 530,30 euros.

La [9], régulièrement représentée à l’audience par Monsieur [H] muni d’un pouvoir à cet effet, développe oralement les termes de ses dernières écritures remises à l’audience.

Suivant ses dernières conclusions la Caisse sollicite le rejet de la demande formée par Madame [J] [L] et sa condamnation aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, la Caisse considère que les soins dispensés au Luxembourg au profit de Madame [J] [L] nécessitaient une autorisation préalable de ses services, autorisation qui n’a pas été sollicitée avant l’opération. Elle note que le certificat de demande d’autorisation préalable établi par le médecin-traitant de la requérante n’est parvenu auprès de ses services que le 29 août 2022, alors que l’admission de l’assurée en hospitalisation est intervenue le 24 août 2022. Elle souligne par ailleurs que les soins prodigués étaient réalisables en France notamment dans le cadre d’une urgence chirurgicale avérée. Elle relève que l’urgence n’est pas caractérisée.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce la décision de la [11] contestée a été rendue le 23 février 2023 et notifiée par courrier daté du 28 février 2023.

Madame [J] [L] a formé son recours contentieux le 12 avril 2023, soit dans le délai de recours de deux mois prévu par les textes précités.

Dès lors, le recours contentieux de Madame [J] [L] sera déclaré recevable en la forme.

Sur la prise en charge des soins à l’étranger

Suivant l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, « I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En l’espèce, il ressort des pièces produites par Madame [J] [L] que celle-ci a subi une intervention chirurgicale le 25 août 2022 au sein du Centre Hospitalier Emile Mayrisch au Luxembourg dans le cadre d’une hystérectomie abdominale ayant nécessité une hospitalisation du 24 août 2022 au 28 août 2022 à la lecture du compte-rendu médical du Docteur [V] [Z] en date du 26 septembre 2022.

Il est ainsi constant que les soins dispensés à Madame [J] [L] impliquant son séjour dans un établissement de soins pour au moins une nuit, en application de l’article R160-2 du code de la sécurité sociale précité, la prise en charge de ces frais de soins nécessitait une autorisation préalable de la [8].

Si Madame [J] [L] soutient avoir remis directement auprès de la Caisse le 22 août 2022 le certificat médical de demande d’accord préalable établi par son médecin traitant, elle ne produit cependant aucun élément justifiant du dépôt de la demande à cette date, la Caisse rétorquant n’avoir été rendue destinataire du certificat médical que le 29 août 2022, étant rappelé que la preuve de la date de transmission de la demande d’accord préalable incombe à l’assuré.

De plus, si Madame [J] [L] entend également se prévaloir de l’urgence de sa situation médicale ayant conduit à l’opération chirurgicale prévue le 25 août 2022, cependant le compte-rendu médical du Docteur [Z] en date du 26 septembre 2022 mentionne que la nécessité d’une opération chirurgicale et la programmation de celle-ci au 25 août 2022 ont été discutées et planifiées lors d’une prise en charge de la requérante au service des urgences de l’hôpital [13] le 02 juillet 2022.

Aussi, s’il n’y a pas lieu de remettre en cause la nécessité de cette opération devant être réalisée sous bref délai, il n’en demeure que la condition de l’urgence invoquée par Madame [J] [L] tendant à la dispense d’accord préalable n’est pas remplie, celle-ci disposant de plusieurs semaines entre le 02 juillet et le 25 août 2022 en vue de déposer sa demande d’accord préalable.

Dès lors et au regard de l’ensemble de ces éléments, la demande de prise en charge de soins formée par Madame [J] [L] sera rejetée.

Sur les dépens

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

En l’espèce, Madame [J] [L], partie perdante, sera condamnée aux dépens.

Sur l’exécution provisoire

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au vu de l’issue du litige, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, après débats en audience publique, statuant publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

DECLARE recevable en la forme le recours contentieux de Madame [J] [L] née [X] ;

REJETTE les demandes formées par Madame [J] [L] née [X] ;

CONFIRME la décision de la [9] du 06 septembre 2022 et la décision de la Commission de recours amiable du 23 février 2023 ayant refusé le remboursement des soins dispensés à Madame [J] [L] née [X] dans le cadre de son intervention chirurgicale réalisée au Luxembourg le 25 août 2022 ;

CONDAMNE Madame [J] [L] née [X] aux dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec la Greffière, après lecture faite.

LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,