88G

MINUTE N° 25/307

30 Juin 2025

[B] [O]

C/

CPAM DE LA MARNE

N° RG 24/00327 – N° Portalis DBZA-W-B7I-E5HW

CCC délivrées le :

à :

— Madame [O]

— M^e VIDAL

FE délivrée le :

à :

— CPAM DE LA MARNE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

[Adresse 4]

[Localité 2]

Jugement rendu par mise à disposition, le 30 Juin 2025,

les parties ayant été préalablement avisées conformément à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, après que la cause ait été débattue à l’audience du 25 Avril 2025.

A l’audience du 25 Avril 2025, lors des débats et du délibéré, le Tribunal était composé de :

Madame Annabelle DUCRUEZET, Juge,

Monsieur Jean Marie COUSIN, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur David DUPONT, Assesseur représentant les salariés,

assistés, lors des débats de Madame Oriane MILARD, greffière,

et lors du prononcé, de Madame Anne PAUL, greffière,

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [B] [O]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représentée par Maître Thibaud VIDAL de l’AARPI VIDAL AVOCATS, avocats au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

D’UNE PART,

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA MARNE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [V] [L], munie d’un pouvoir

D’AUTRE PART.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête adressée le 20 septembre 2024 et reçue au greffe le 24 septembre 2024, Madame [B] [O], infirmière libérale, a formé, par l’intermédiaire de son conseil, un recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Reims à l’encontre de la décision rendue le 25 juillet 2024 par la commission de recours amiable, ayant confirmé, sur contestation, la régularité et le bien-fondé de la mise en demeure du 19 mars 2024 adressée par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Marne portant sur le recouvrement de la somme de 5.244,98 euros au titre d’un indu résultant d’un contrôle de facturation des prestations versées sur la période du 1er août 2021 au 31 janvier 2022.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 13 décembre 2024, où l’affaire a fait l’objet d’un renvoi, à la demande des parties, à l’audience du 25 avril 2025, date à laquelle l’affaire a été retenue.

Madame [B] [O], représentée par son conseil, s’est référée à ses conclusions déposées à l’audience du 25 avril 2025 – auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et moyens par application de l’article 455 du code de procédure civile – aux termes desquelles elle demande au tribunal de :

— juger que la notification d’indu et la mise en demeure ont été établis au terme d’une procédure irrégulière;

— juger qu’elles sont insuffisamment motivées et entachées d’incompétence ;

— juger les griefs ni établis ni fondés ;

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition;

— annuler la procédure de contrôle d’activité ;

— annuler la procédure de recouvrement ;

— annuler la notification d’indu en date du 19 janvier 2023 par laquelle la CPAM de la Marne lui réclame la répétition de la somme de 5.244,98 euros ;

— annuler la mise en demeure en date du 19 mars 2024 par laquelle la CPAM de la Marne lui réclame la répétition de la somme de 5.244,98 euros ;

— annuler la décision de la commission de recours amiable du 26 juillet 2024 ;

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de la Marne ;

— condamner la CPAM de la Marne à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

La CPAM de la Marne, dûment représentée, s’est référée à ses conclusions déposées à l’audience du 25 avril 2025 – auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et moyens par application de l’article 455 du code de procédure civile – aux termes desquelles elle demande au tribunal de :

— déclarer la procédure de contrôle régulière ;

— débouter Madame [B] [O] de l’ensemble de ses demandes formées au titre de la procédure préalable à la notification de l’indu ;

— déclarer la notification d’indu et la mise en demeure régulières et motivées ;

— déclarer que Madame [B] [O] n’a pas respecté la NGAP ;

— déclarer qu’il existe des anomalies de facturation dans la NGAP ;

— déclarer que l’indu d’un montant de 5.244,96 euros est bien-fondé ;

— déclarer que la mise en demeure d’un montant de 5.244,98 euros outre la majoration de retard de 10% d’un montant de 524,49 euros sont bien fondées ;

— condamner Madame [B] [O] à verser à la CPAM de la Marne une somme de 5.244,98 euros au titre de l’indu outre la majoration de retard de 10% mentionnée sur a mise en demeure, soit 524,49 euros, soit une somme totale de 5.769,47 euros, somme assortie des intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir ;

— ordonner l’anastocisme ;

— débouter Madame [B] [O] de toutes ses autres demandes plus amples ou contraires notamment celles relatives au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

— condamner Madame [B] [O] à verser à la CPAM de la Marne une somme de 1.000 euros au titre des frais irrépétibles ;

— condamner Madame [B] [O] aux entiers dépens ;

— ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir.

La décision a été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 30 juin 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la procédure de contrôle et de recouvrement

Sur le respect du principe du contradictoire et des droits de la défense

Madame [B] [O], se fondant sur les articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, soutient en substance que les suites envisagées au contrôle ne lui ont jamais été communiquées avant l’engagement de la procédure en répétition de l’indu.

La CPAM de la Marne réplique en substance que la procédure de contrôle obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale à l’exclusion de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, dénuée de toute valeur normative, et qu’en toute hypothèse, aucune violation des droits de la défense et du principe de la contradiction ne peut être relevée.

Sur ce,

En matière d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. (Soc., 31 mars 2003, pourvoi n° 01-21.470).

Il résulte des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Les dispositions précitées ne prévoient pas qu’avant la notification d’indu, les résultats du contrôle administratif d’activité et les suites envisagées au contrôle soient notifiées au professionnel de santé.

La charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie est dépourvue de toute valeur normative, s’agissant d’un texte non codifié (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471) et ne saurait fonder l’annulation de la procédure.

Le moyen n’est, dès lors, pas fondé.

Sur la régularité de la mise en demeure

(a) Sur la compétence de l’auteur de la mise en demeure

Madame [B] [O] soutient, au visa des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, qu’il n’est pas établi que le signataire de la mise en demeure, qui n’est pas le directeur de la CPAM, avait compétence pour le faire.

La CPAM de la Marne réplique en substance, au visa des articles R. 133-9-1, R. 122-3, D. 253-6 du code de la sécurité sociale, qu’elle n’a aucune obligation de publier les délégations de signature de son directeur à l’égard d’un agent signataire d’une mise en demeure, dès lors que les délégations de signature relèvent de l’organisation interne de la caisse, et fait observer que la mise en demeure porte mention du nom de la personne signataire de la mise en demeure et sa qualité. La caisse ajoute que la personne signataire de la mise ne demeure avait délégation pour le faire.

Sur ce,

Il résulte des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au professionnel ou à l’établissement de santé, en cas de rejet total ou partiel des observations de celui-ci après la notification de l’indu constaté, une mise en demeure de régler, dans le délai d’un mois, les sommes dues.

Selon les articles R. 122-3 et D. 253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur d’un organisme de sécurité sociale peut déléguer, d’une part et sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme, d’autre part et à titre permanent, sa signature au directeur adjoint et à certains des agents de l’organisme.

Au cas présent, la mise en demeure litigieuse a été signée par Madame [N] [I], technicienne contentieux, qui était munie d’une délégation de signature par le directeur de la caisse pour signer tout courrier de gestion de recouvrement des indus liés aux prestations servies pour la phase contentieuse, dont les mises en demeure.

Le moyen n’est, dès lors, pas fondé.

(b) Sur la motivation de la mise en demeure

Madame [B] [O] fait valoir en substance, au visa des articles R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et de l’article L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, que la mise en demeure litigieuse ne comporte pas la cause, la nature des sommes réclamées, la date des versements prétendument indus, le motif des différents indus au regard des règles de tarification, les considérations de droit et de fait constituant le fondement de la mise en demeure et de l’indu, les motifs ayant conduit à rejeter les observations qu’elle a présentées devant la commission de recours amiable.

La caisse réplique en substance, au visa de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, que le tableau joint à la mise en demeure, qui précisait les numéros de lot, le nombre de factures, leur date de réception, leur montant, la date des versements indus, permettait à Madame [B] [O] d’avoir connaissance de la cause, de la nature et de l’étendue de son obligation.

Sur ce,

Il résulte de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours,

En l’espèce, la mise en demeure litigieuse, qui fait mention du fondement de la demande et de la somme réclamée et précise que cette somme se rapporte à un indu au titre de prestations versées à tort, comporte en annexe un tableau récapitulant, pour chaque type d’anomalie relevée par la caisse, le nom du patient, son numéro de matricule, le numéro et la date du lot, le numéro de facture, la date de mandatement, et le montant indu.

Ce faisant, la mise en demeure en cause permettait à l’intéressée d’avoir connaissance de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées et de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Aucun élément ne permet en outre d’établir que Madame [B] [O] aurait présenter des observations préalablement au recours exercé par l’intéressée devant la commission de recours amiable le 20 mai 2024, de sorte qu’il ne peut être fait grief à la mise en demeure litigieuse, établie antérieurement, de ne pas porter mention des motifs ayant conduit au rejet des observations de l’intéressée.

Le moyen n’est dès lors pas fondé.

Sur le bien-fondé de l’indu

Madame [B] [O] fait valoir que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des actes dont la caisse réclame le remboursement ni la preuve de la matérialité des griefs qu’elle lui impute.

La caisse réplique, au visa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et de l’article 1353 du code civil, que les tableaux joints à la notification d’indu sont suffisants pour établir la nature et le montant de l’indu et que les sommes versées à Madame [O] sont justifiées par les décomptes de prestation versés aux débats.

Sur ce,

Il résulte des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels), annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite NGAP, et que lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de la NGAP, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.

La preuve de la nature et du montant de l’indu peut être rapportée par la production d’un tableau récapitulatif (2e Civ., 28 novembre 2013, n°12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux. (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).

Au cas présent, la caisse verse aux débats un tableau récapitulant, pour chaque type d’anomalie relevée, le nom du patient, son numéro d’immatriculation, le numéro et la date du lot, le numéro de facture, la date de mandatement, et le montant indu, et produit, outre les prescriptions médicales concernées, les décomptes de prestation détaillant, pour chaque patient identifié par son numéro d’immatriculation, la date de la prescription et celle des soins, la quantité d’acte, la nature de l’acte, le coefficient de l’acte, son taux de remboursement, le montant payé, et la date de mandatement.

(a) Sur l’indu concernant l’assuré [J] [R]…

La caisse reproche à Madame [B] [O] d’avoir côté pour cet assuré un acte non remboursable par l’assurance maladie, pour un montant total de 620,84 euros.

L’indu notifié à ce titre est suffisamment justifié par la prescription médicale – qui fait mention d’un acte non prévu par la NGAP – et les décomptes de prestations versés aux débats, qui permettent de justifier des sommes litigieuses prises en charge en exécution de cette prescription.

La requérante ne prouve pas que les actes facturés répondaient aux conditions de la NGAP.

L’indu réclamé est dés lors bien-fondé.

(b) Sur l’indu concernant l’assuré [K] [M]

L’article 23.2 des conditions générales de la NGAP prévoit que lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

L’article 2 du chapitre 1 du titre XVI (soins infirmiers de la NGAP) prévoit une cotation AMI 2 pour les pansements courants, autres que ceux listés à l’article.

L’article 11 du chapitre 1 du titre XVI (soins infirmiers de la NGAP) prévoit une cotation AIS 3 pour une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Au cas présent, la caisse reproche à Madame [B] [O] d’avoir établi pour cette assurée des facturations non conformes à la prescription médicale, en cotant à tort des soins en lien avec des pansements lourds et complexes (AMI4) et des majorations de coordination infirmier (MCI) et en cotant en sus des AMI2, pour un montant total indu de 3.889,10 euros.

L’indu notifié à ce titre est suffisamment justifié par la prescription médicale – qui ne comporte aucune indication quant à la complexité du pansement à réaliser et quant à l’existence de soins palliatifs – et les décomptes de prestations versés aux débats, qui permettent de justifier des sommes litigieuses prises en charge en exécution de cette prescription.

La requérante n’invoque ni ne justifie d’aucun élément de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu litigieux.

L’indu réclamé est dès lors bien-fondé.

(c) Sur l’indu concernant l’assuré [S] [P]…

L’article 11 du chapitre 1 du titre XVI (soins infirmiers de la NGAP) prévoit une cotation AIS 3 pour une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

L’article 5 bis du chapitre 2 du titre XVI (soins infimiers de la NGAP) prévoit une cotation AMI 1 pour la surveillance et observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance, ainsi qu’une cotation AMI 1 pour une injection sous-cutanée d’insuline.

Au cas présent, la caisse reproche à Madame [B] [O] d’avoir établi pour cet assuré des facturations non conformes à la prescription médicale, en cotant des AMI 1 réduits de moitié en sus et à tort, pour un montant total de 729,96 euros.

L’indu notifié à ce titre est suffisamment justifié par la prescription médicale – qui porte mention d’actes justifiant une cotation d’une séance de soins infirmiers par jour, outre une cotation de 4 AMI par jour pour la prise de glycémie et l’injection d’insuline – et les décomptes de prestations versés aux débats, qui permettent de justifier des sommes litigieuses prises en charge en exécution de cette prescription.

La requérante n’invoque ni ne justifie d’aucun élément de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu litigieux.

L’indu réclamé est dès lors bien-fondé.

(d) Sur l’indu concernant l’assuré [A] [T]…

En vertu de l’article 5c) de la première partie de la NGAP, dans sa rédaction applicable au litige, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

A défaut de précision sur la prescription quant à une date différée de départ de soins, seule la date de délivrance de l’ordonnance peut être prise en compte pour apprécier la durée de validité de celle-ci.

Au cas présent, la caisse reproche à Madame [B] [O] d’avoir côté pour cette assurée des actes au-delà de la durée de soins prescrite par l’ordonnance, pour un montant total de 6,08 euros.

L’indu notifié à ce titre est suffisamment justifié par le décompte de prestations afférents à la prescription médicale concernée qui permet d’établir que des soins ont été facturés au-delà de la durée de validité de la prescription dont l’infirmière se prévalait.

La requérante n’invoque ni ne justifie d’aucun élément de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu litigieux.

L’indu est dès lors bien-fondé.

Par suite, il convient de débouter Madame [B] [O] de ses demandes tendant à l’annulation de la procédure de contrôle et de recouvrement et tendant à l’annulation de la notification d’indu et de la mise en demeure et de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse et de condamner Madame [B] [O] à payer à la CPAM de la Marne la somme de 5.244,98 euros au titre de cet indu, augmentée de la somme de 524,49 euros au titre de la majoration prévue par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, outre les intérêts au taux légal à compter de la présente décision, avec capitalisation dans les formes et conditions de l’article 1343-2 du code civil.

Sur les mesures accessoires

Madame [B] [O], qui succombe à l’instance, sera condamnée aux entiers dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile, sera déboutée de sa demande formée au titre des frais irrépétibles et sera condamnée à verser à la CPAM de la Marne une indemnité de 1.000 euros au titre des frais irrépétibles en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Il n’y aura pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire et rendu en premier ressort ;

DEBOUTE Madame [B] [O] de sa demande tendant à l’annulation de la notification d’indu du 19 janvier 2023 ;

DEBOUTE Madame [B] [O] de sa demande tendant à l’annulation de la mise en demeure du 19 mars 2024 ;

DIT que l’indu réclamé par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Marne au titre de l’indu notifié le 19 janvier 2023 est bien-fondé ;

CONDAMNE Madame [B] [O] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Marne la somme de 5.244,98 euros au titre de l’indu, outre la somme de 524,49 euros au titre de la majoration prévue par l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;

DIT que cette somme produira des intérêts au taux légal à compter de la présente décision ;

ORDONNE la capitalisation de ces intérêts dans les formes et conditions de l’article 1343-2 du code civil;

DEBOUTE Madame [B] [O] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

CONDAMNE Madame [B] [O] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Marne la somme de 1.000 euros au titre des frais irrépétibles ;

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;

CONDAMNE Madame [B] [O] aux dépens ;

DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, le 30 juin 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,