REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 10]

POLE SOCIAL

N° RG 23/00052 – N° Portalis DB3Z-W-B7H-GIMX

N° MINUTE : 24/00614

JUGEMENT DU 30 OCTOBRE 2024

EN DEMANDE

Monsieur [T] [X]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par Mme [H] [M] munie d’un pouvoir

EN DEFENSE

[7]

Service contentieux

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Mme [Y] [B], agent audiencier munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 25 Septembre 2024

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Monsieur RIVIERE Yann, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur LAURET Janick, Représentant les salariés

assistés par Madame Florence DORVAL, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE

Vu la requête déposée le 31 janvier 2023 devant ce tribunal par le Docteur [T] [X], médecin généraliste, aux fins de contestation, sur décision de rejet implicite du recours préalable obligatoire, de l’indu notifié par courrier du 16 juin 2022 par la [7] pour un montant total de 46.884,60 euros au titre d’anomalies de facturation tenant d’une part à la prise en charge de patients exclusivement en téléconsultation , et d’autre part à la facturation de majorations de nuit pour des raisons de convenance personnelle et non d’urgence (recours n° 23-52) ;

Vu la requête déposée le 20 mars 2023 devant ce tribunal par le Docteur [X] aux fins de contestation de la décision explicite de rejet rendue le 24 janvier 2023 et notifiée par courrier du 20 février 2023 par la commission de recours amiable (recours n° 23-147) ;

Après jonction des deux instances,

Vu l’audience du 30 octobre 2024, à laquelle le Docteur [T] [X] et la caisse ont soutenu oralement leurs écritures, respectivement déposées le 26 août 2024 et le 12 juin 2024, et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 30 octobre 2024 ;

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité des recours :

La recevabilité des recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen des dossiers l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur le bien-fondé des recours :

Le Docteur [X] demande au tribunal de :

« A TITRE PRINCIPAL,

Relever que la mise en demeure de la [7] datée du 16/06/2022 ne remplit pas les conditions de forme fixées dans les dispositions de l’article R. 133-9-l du code de la sécurité sociale, en ce que les sommes réclamées au titre d’indus à raison d’activité de téléconsultation et de facturations de majorations de nuit ne sont ni précisées ni individualisées, les seuls tableaux fournis en pièces 7 et 8 par celle- ci ne donnant aucune indication susceptible d’identifier des créances individualisées, ni même d’en contrôler l’existence et les montants.

Que pour 1'indu réclamé au titre des majorations de nuit, la période litigieuse n’est pas précisée, ni le montant incriminé, ni les dossiers litigieux, ce qui rend impossible toute vérification au fond, et toute discussion sur l’existence et le montant des prétendues créances réclamées, les seuls tableaux produits par ailleurs en pièces 7 et 8 ne fournissant aucune indication susceptible d’identifier des créances individualisées.

Dire et juger en conséquence que l’indu notifié et réclamé par la [6] pour un montant de 46 884,60 € n’est pas établi au regard des textes applicables et que la mise en demeure datée du 16/06/2022 reste à tout le moins irrégulière avec toutes conséquences de droit.

SUBSIDIAIREMENT, sur le fond,

Vu la Loi du 23/03/2020 et toutes les législations subséquentes instaurant l’état d’urgence sanitaire, jusqu’au 31/07/2022, portant dérogations aux dispositions conventionnelles de l’assurance maladie sur la prise en charge financière des actes de télémédecine,

Vu les pièces versées aux débats par le concluant,

Dire et juger que la pratique de téléconsultation du docteur [X] [T] est en tous points conforme aux dispositions de la Loi spéciale régissant l’état d’urgence sanitaire sur l’organisation des soins dans le cadre de la lutte contre la pandémie de [5],

Débouter en conséquence la [7] de sa demande en remboursement de la somme de 24.589,60 € au titre d’indus pour la période du 27/06 au 06/12/2021, sa prétendue créance n’étant pas certaine.

Dire et juger encore que M. [X] a satisfait à la procédure conventionnelle requise pour la prise en charge financière des majorations de nuit, et à tout le moins pour la période du 01/12/2020 au 06/12/2021 et que c’est à bon droit que les actes de télémédecine effectués sur cette période lui ont été payés avec majorations de nuit.

Débouter en conséquence la [7] de sa demande en remboursement de la somme de 22 295,00 € à ce titre, après avoir relevé que sa créance n’est pas certaine ».

— Développements préliminaires : Sur la charge de la preuve de l’indu :

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Selon l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition ; et selon l’article 1302-1, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

Sur la charge de la preuve de l’indu de facturation, il est admis, au visa de l’article 1353 du code civil, que la caisse doit produire des pièces justificatives à l’appui de sa demande en répétition de l’indu (2e Civ., 16 décembre 2010, n° 09-17.188).

Sur l’objet de la preuve, et l’appréciation de la suffisance de cette preuve, il est admis que la caisse établit la nature et le montant de l’indu par la production d’un tableau récapitulatif (2e Civ., 28 novembre 2013, n° 12-26.506).

Plus récemment, la Cour de cassation a confirmé que la caisse établit la nature et le montant de l’indu par la production des tableaux, reprenant les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement, les montants remboursés.

Il appartient dès lors au professionnel d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, n° 19-11.698).

L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par le médecin concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par le médecin, ce qui ne relève pas de la compétence de ce tribunal.

En l’espèce, la caisse a produit deux tableaux détaillés d’indu, l’un au titre des téléconsultations et l’autre au titre des majorations de nuit, reprenant les noms et le numéro de sécurité sociale des assurés, les dates des soins, le numéro de facture et de lot, le montant du remboursement et la date de mandatement.

Ces tableaux étaient annexés à la mise en demeure du 15 juin 2022 décernée dans le cadre des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qui récapitule par ailleurs les éléments principaux du dossier, de sorte qu’aucune irrégularité n’est encourue à ce titre.

— Sur l’indu réclamé au titre de la pratique exclusive de la téléconsultation :

La caisse réclame d’abord l’intégralité des téléconsultations facturées à compter de l’installation du médecin sur l’île de la Réunion, en date du 27 juin 2021, et jusqu’au 13 décembre 2021, pour un montant total de 24.589,60 euros, en faisant valoir pour l’essentiel qu’il a été constaté que le médecin, qui affichait une adresse d’exercice libéral dans l’Hérault alors qu’il ne se trouvait plus en métropole, facturait exclusivement des téléconsultations, qu’aucune consultation au cabinet médical n’était donc de fait possible, et que la prise en charge de patients exclusivement en téléconsultation porte atteinte aux exigences de qualité, de sécurité et de continuité des soins.

Elle se réfère aux dispositions de l’article L. 6316-1 et R. 4127-32 du code de la santé publique, L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, des avenants 6 et 9 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins et l’assurance maladie, et du décret n° 2021-13 du 18 janvier 2021, pris en particulier en ses articles 4 et 6.

Elle précise que, sur près de 1.500 actes facturés du 1er décembre 2020 au 13 décembre 2021, seuls 3 d’entre eux n’étaient pas des téléconsultations, et qu’en aucun cas, la loi d’urgence sanitaire n’autorisait de recourir de manière exclusive à la téléconsultation pour l’ensemble des patients.

Le Docteur [X] réplique en substance, après avoir exposé les circonstances de son installation dans l’Hérault puis à l’Ile de [Localité 10], que s’il a en effet demandé son inscription à l’ordre départemental des médecins le 27 juin 2021, celle-ci n’a pu être prononcée que par délibération du 16 septembre 2021 (mais à effet de la date de la demande) et qu’il n’a pu obtenir sa carte professionnelle et l’activation du dossier à l’assurance maladie qu’au dernier trimestre 2021 (il n’a ainsi obtenu son identification assurance maladie que le 3 novembre 2021), de sorte qu’il est resté à [Localité 11] en attendant son inscription à [Localité 10] jusqu’en décembre 2021 ; que la téléconsultation s’exerce de manière libre sous la responsabilité du médecin, dans le cadre naturellement de ses obligations déontologiques ; que, si des critères d’exercice ont été posés conventionnellement par l’assurance maladie – système dont il affirme qu’il crée une sorte de discrimination entre les patients et ignore le principe du libre choix du malade –, des textes spéciaux, dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire du 23 mars 2020 au 31 juillet 2022, sont venus déroger aux dispositions conventionnelles conditionnant la prise en charge par l’assurance maladie dans le souci de protéger les patients et les médecins des risques de contamination ; qu’ainsi durant la période d’état d’urgence sanitaire, la pratique de la téléconsultation s’inscrit exclusivement dans le corpus législatif de protection sanitaire issu du décret du 9 mars 2020, validé par la loi du 23 mars 2020 et applicable jusqu’au 31 juillet 2022, de sorte qu’il ne s’est affranchi d’aucune règle imposée par les textes spéciaux régissant le régime de la télémédecine dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Il ajoute que, à partir de l’établissement de l’état d’urgence sanitaire, suivi du confinement en mars 2020, il ne pouvait plus exercer de manière habituelle en présentiel au cabinet, l’espace contraint ne permettant pas d’assurer la protection des patients en respectant les obligations de distanciation sociale.

Il remarque que la caisse fonde aujourd’hui sa demande de remboursement sur le seul fait qu’il aurait effectué des téléconsultations sur des patients assurés sociaux de l’Hérault alors même qu’il se serait installé à la Réunion depuis le 27 juin 2021, ce qui est inexact, et que, en tout état de cause, une telle situation, à la supposer avérée, n’impliquait aucune interdiction de pratiquer de la télémédecine.

Il en déduit que la demande de remboursement est dénuée de tout fondement tant en droit qu’en fait.

Au soutien de cette argumentation, le Docteur [X] se prévaut principalement de la loi du 23 mars 2020 instaurant l’état d’urgence sanitaire et des législations subséquentes, et de la loi du 23 décembre 2021.

Sur ce,

L’article R. 6316-1 du code de la santé publique définit les actes de télémédecine comme « les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », au nombre desquels figure notamment la téléconsultation, « qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient ».

Selon l’article L. 162-14-1, I, 1°, dans sa rédaction applicable à la cause, « La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 […] définissent […] le tarif et les modalités de réalisation des actes de télémédecine […] ».

La convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016, et approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, dans sa rédaction en vigueur du septembre 2020 au 26 septembre 2021, énonce, à l’article 28.6.1, que « l’opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant » et que la prise en charge de la téléconsultation par l’assurance maladie est conditionnée au respect cumulatif, sous certaines dérogations limitativement énumérées, des conditions suivantes :

— « les patients […] doivent être orientés initialement par leur médecin traitant […] quand la téléconsultation n’est pas réalisée avec ce dernier.

— « pour assurer la qualité des soins, les patients doivent également être connus du médecin téléconsultant, c’est-à-dire ayant bénéficié au moins d’une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents, avant toute facturation de téléconsultation, afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d’un suivi médical de qualité »,

— « le suivi régulier du patient s’effectue à la fois par des consultations en présentiel et en téléconsultations (au moins une consultation présentielle avec le même médecin dans les 12 mois précédent une téléconsultation) au regard des besoins du patient et de l’appréciation du médecin […] ».

Des exceptions et aménagements étaient cependant prévus au principe du parcours coordonné de soins, au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant et au principe de territorialité, dans certaines situations limitativement énumérées – la condition tenant à la connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant ayant par ailleurs été supprimée dans la version de la convention en vigueur à partir du 26 septembre 2021.

Par ailleurs, par avenant n°9 de la convention nationale approuvé par arrêté du 22 septembre 2021, les dispositions de l’article 28.6.3 ont été complétées par deux alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les partenaires conventionnels s’accordent pour considérer qu’un médecin conventionné ne peut donc pas réaliser plus de 20 % de son volume d’activité globale conventionnée à distance (téléconsultations et téléexpertises cumulées) sur une année civile.

Cette limite s’inscrit dans la position du Conseil national de l’Ordre des médecins après interrogation des conseils nationaux professionnels, l’exercice exclusif de la télémédecine par un médecin ne peut être déontologiquement admis.

Le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télémédecine telles que définies dans la présente convention et du seuil maximal d’activité à distance tel que fixé plus haut est susceptible d’enclencher la procédure décrite à l’article 85 de la convention nationale et pourra donner lieu à la récupération des sommes indûment versées, dans le respect du contradictoire et après avertissement du professionnel. »

Selon l’article 4 du décret n° 2021-13 du 8 janvier 2021, il peut être dérogé, pour les patients présentant les symptômes de l’infection ou reconnus atteints de la Covid-19, aux dispositions conventionnelles prises en application du 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale s’agissant :

1° Du respect du parcours de soins coordonné et de la connaissance préalable du patient nécessaire à la facturation des actes de téléconsultation lorsque le patient n’est pas en mesure de bénéficier d’une téléconsultation dans les conditions de droit commun ; dans ce cas, en application de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie prise en application du même article, la téléconsultation s’inscrit prioritairement dans le cadre d’organisations territoriales coordonnées ; […]. »

Il résulte de ces textes que la téléconsultation ne peut être délivrée qu’accessoirement ou subsidiairement à une activité principale de consultation présentielle.

En l’espèce, le tribunal considère que, par la combinaison du tableau détaillé d’indu cité plus haut et de l’existence d’une pratique systématique de la téléconsultation mise en évidence par la transmission par le médecin de 1.497 actes sur les 1.500 facturés, sur la période allant du 1er décembre 2020 au 13 décembre 2021, au seul titre de la téléconsultation (ce qui n’est pas sérieusement contesté), la caisse rapporte la preuve de l’indu litigieux – étant noté que l’indu réclamé se limite à la période postérieure à l’installation du médecin à l’Ile de La Réunion.

Il appartient dès lors au Docteur [X] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par la [7].

Or, le Docteur [X], qui procède par voie de considérations générales, ne prouve pas avoir respecté, pour les actes litigieux, les conditions de facturation des actes de téléconsultation prescrites par la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, lesquelles étaient toujours en vigueur, bien qu’assouplies selon les modalités rappelées plus haut, durant la période d’état d’urgence sanitaire – les arguments tenant à l’exiguïté de son cabinet et à son installation retardée à [Localité 10] par les formalités d’inscription et d’immatriculation étant à cet égard inopérants.

Par suite, il convient de confirmer l’indu dans son entier montant.

— Sur l’indu réclamé au titre des majorations de nuit :

La caisse réclame ensuite la somme de 22.295,00 euros au titre des majorations de nuit, sur la période allant du 1er décembre 2020 au 26 juin 2021, en relevant que 69% des téléconsultations transmises par le médecin l’ont été avec une majoration de nuit alors que le médecin ne justifie d’aucune urgence susceptible de justifier la réalisation des téléconsultations sur des plages horaires dites de nuit.

Elle rappelle que l’article 14 de la NGAP ouvre droit à la facturation de majorations de nuit qu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade et si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures, et soutient que le médecin proposait exclusivement (sur les plateformes [8] et [9]) des créneaux de téléconsultation de nuit, soit sur des plages horaires plus rémunératrices et pour des raisons de convenance personnelle.

Elle relève enfin que, saisie des mêmes griefs, la chambre disciplinaire de première instance du conseil interrégional de la Réunion – Mayotte de l’ordre des médecins du 26 octobre 2023 a prononcé une sanction d’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant 12 mois dont 6 mois sont assortis du sursis.

Le Docteur [X] fait valoir essentiellement que les assertions selon lesquelles il ne consultait qu’entre 6h et 8h du matin et entre 20h et 22h ne sont pas fondées et que la pratique systématique d’horaires de nuit alléguée n’est pas prouvée ; que la caisse doit être en mesure d’établir les paiements en cause et la date de réalisation des actes litigieux ; que la créance alléguée n’est pas établie ; que, par ailleurs, dès le 16 mars 2020, il ne pouvait plus consulter en présentiel dans son cabinet, trop exigu ; que la proportion de majorations de nuit n’a rien d’excessif ; que les consultations ont été réalisées dans le cadre d’une urgence, laquelle doit être appréciée par le professionnel et dont le caractère inexistant n’est pas prouvé par la caisse ; et que la demande de remboursement concerne des périodes de confinement partiel et de couvre-feu durant lesquelles les déplacements individuels étaient fortement limités.

Sur ce,

L’article 14 de la [12], qui s’impose au médecin, prévoit que, lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

En l’espèce, le tribunal considère que le tableau détaillé d’indu évoqué plus haut, combiné à la proportion de la facturation de majorations de nuit (plus de 2/3 des consultations) et aux éléments recueillis par l’agent assermenté de la caisse lors du contrôle, mettant en évidence une pratique systématisée de téléconsultation de nuit, justifient suffisamment des paiements en cause et de la date de réalisation des actes litigieux, et plus largement, de la nature et le montant de l’indu.

Or, le Docteur [X] n’apporte aucun élément factuel, si ce n’est des considérations d’ordre général, pour justifier de la réunion des conditions posées par l’article 14 de la [12] pour les actes en cause, à savoir la caractérisation d’une urgence justifiée par l’état du malade (qui ne ressort pas sauf exceptions des auditions menées par la caisse) – et non par l’état d’urgence sanitaire – et un appel au praticien fait entre 19 heures et 7 heures.

Par suite, il convient de confirmer l’indu dans son entier montant.

Sur les mesures de fin de jugement :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, le Docteur [X], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DECLARE le Docteur [T] [X] recevable en ses recours ;

L’en DEBOUTE ;

CONDAMNE le Docteur [T] [X] à payer à la [7] la somme de 46.884,60 euros ;

REJETTE le surplus des demandes ;

CONDAMNE le Docteur [T] [X] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 30 octobre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,