RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE

CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 23/00189 – N° Portalis DBYQ-W-B7H-HYV4

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement

(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

JUGEMENT DU 19 décembre 2024

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Madame Virginie FARINET, statuant en qualité de juge unique, avec l’accord des parties, conformément à l’article L.218-1 du Code de l’organisation judiciaire ;

assistée, pendant les débats de Raphaëlle TIXIER, greffière ;

DEBATS : à l’audience publique du 23 septembre 2024

ENTRE :

Monsieur [V] [X]

demeurant [Adresse 1] (LOIRE)

représenté par Maître Jean-yves DIMIER de la SELARL JEAN-YVES DIMIER, avocats au barreau de SAINT-ETIENNE

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C422182023001039 du 10/03/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de St Etienne)

ET :

LA CPAM DE LA LOIRE

dont l’adresse est sise [Adresse 2]

représentée par Madame [W] [E], audiencière munie d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 19 décembre 2024.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête déposée le 21 mars 2023, Monsieur [V] [X] a saisi le tribunal judiciaire de Saint-Etienne spécialement composé en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester une décision implicite de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Loire rejetant sa demande de remise de dette relative à un indu de 1 363,87 euros notifié par courrier en date du 09 août 2022.

Au cours de sa séance du 06 septembre 2023, la CRA a accordé une remise de dette et réduit la somme due par Monsieur [X] à 363,87 euros.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été plaidée à l’audience du 23 septembre 2024.

Représenté par son Conseil, Monsieur [X] demande au tribunal, à titre principal, de déclarer l’indu non justifié, et à titre subsidiaire, d’organiser une expertise médicale. Il sollicite en tout état de cause la condamnation de CPAM de la Loire à lui verser la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, précisant bénéficier de l’aide juridictionnelle totale.

A l’appui de ses prétentions, il explique avoir été en arrêt de travail et avoir bénéficié du versement d’indemnités journalières au cours d’une première période courant du 02 juillet 2019 au 28 mai 2021 en raison de « problèmes de dos », puis, au cours d’une deuxième période courant du 21 janvier 2022 au 1er août 2022 en raison de « la dégradation de son état de santé et de la découverte d’un cancer de l’estomac ». Il indique que la CPAM de la Loire a d’abord considéré que son deuxième arrêt était une aggravation du premier puis, suite à un avis de son médecin-conseil, retenu finalement qu’il s’agissait d’une nouvelle pathologie, ce qui a conduit à un recalcul à la baisse de ses indemnités journalières et à la réclamation d’un indu. Il soutient qu’il n’existe pourtant pas de certitude que son deuxième arrêt ne soit pas au moins en partie en lien avec le premier, de sorte que l’indu devrait être annulé ou, à tout le moins, qu’une expertise médicale devrait être organisée.

La CPAM de la Loire sollicite le rejet des demandes de Monsieur [X].

Elle explique que suite à l’avis de son médecin-conseil ayant considéré que l’arrêt de travail de Monsieur [X] en date du 21 janvier 2022 correspondait à une nouvelle pathologie (cancer de l’estomac) et non à une aggravation du précédent arrêt, les indemnités journalières de l’assuré dont le montant était jusqu’alors calculé sur la base des salaires bruts de Monsieur précédant le premier arrêt de travail du 02 juillet 2019, ont dû être recalculées sur la base des salaires bruts de Monsieur précédant le second arrêt maladie du 21 janvier 2022. Or, Monsieur [X] ayant travaillé seulement à temps partiel au cours des trois mois précédant cet arrêt, son indemnité journalière brute est passée de 26,07 euros à 15,96 euros. La caisse indique qu’une régularisation a alors été opérée sur la période du 21 janvier 2022 au 15 juillet 2022, révélant un indu de 1 363,87 euros.

La CPAM ajoute que suite à la demande de remise de dette adressée par Monsieur [X] à la CRA, une réduction de 1 000 euros lui a été accordée au cours de la séance du 06 septembre 2023 et un échéancier proposé, dont Monsieur ne s’est pas saisi. La caisse estime ainsi avoir pris en compte la situation financière de l’assuré.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

1-Sur l’indu d’indemnités journalières

Aux termes des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution, quand bien même ce qui a été reçu l’a été par erreur ou de manière volontaire.

Selon les articles L133-4 et L133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d’une prestation, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré, par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. L’action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue.

L’article L321-1 du code de la sécurité sociale dispose que l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

En application des articles L323-4, R323-4 et R323-5 du même code, l’indemnité journalière est égale à la moitié du revenu d’activité antérieur de l’assuré, revenu qui est lui-même égal à 1/91.25 du montant des trois dernières paies mensuelles des mois civils antérieurs à la date de l’interruption de travail, sous réserve de l’application d’un plafond égal à 1,8 fois le salaire minimum de croissance en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l’interruption de travail et calculé pour un mois sur l’ensemble des revenus, et sur la base de la durée légale du travail.

L’article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

En l’espèce, il appartient à la caisse, sur laquelle pèse la charge de la preuve du caractère indu des prestations qu’elle a servies, de démontrer que l’arrêt de travail de Monsieur [X] en date du 21 janvier 2022 n’était pas en lien avec l’arrêt maladie du 02 juillet 2019, alors qu’elle a considéré l’inverse en première intention et que Monsieur [X] prétend qu’il existerait un lien au moins partiel.

Or, si la CPAM de la Loire produit le décompte de sa créance, elle ne justifie néanmoins pas de l’avis de son service médical ayant considéré que l’arrêt de travail de Monsieur [X] en date du 21 janvier 2022 correspond à une nouvelle pathologie, distincte de celle ayant justifié l’arrêt de travail du 02 juillet 2019 et nécessitant en conséquence la prise en compte d’une nouvelle période de calcul du revenu d’activité antérieur de l’assuré.

La caisse se contente de produire aux débats la notification de l’indu et le tableau de calcul, ainsi que la demande de remise de dette de Monsieur [X], le questionnaire de solvabilité, la décision de la CRA et les retenues réalisées sur les prestations de l’assuré, sans que ces pièces ne viennent éclairer le tribunal ni sur la pathologie à l’origine des arrêts maladie couvrant la période du 02 juillet 2019 au 28 mai 2021, ni sur la pathologie à l’origine des arrêts maladie couvrant la période du 21 janvier 2022 au 15 juillet 2022.

Enfin, si l’ensemble des pièces notamment médicales produites par Monsieur [X] laisse apparaître que ce dernier a été placé en invalidité catégorie 2 à compter du 1er juin 2021 en raison de « lombosciatique G sur discopathie dégénératives étagées, gonalgie G, tendinopathie de l’épaule D prise en charge en MP avec IP 8% » (pièce 13) et qu’une

« tumeur maligne du cardia avec métastases hépatiques et adénopathies rétro gastriques » lui a également été diagnostiquée (pièce 14), ces seuls éléments ne permettent pas d’écarter de manière certaine un lien entre l’arrêt de travail du 21 janvier 2022 et celui du 02 juillet 2019 qui ne sont, ni l’un ni l’autre soumis au tribunal.

La caisse échoue donc à établir la preuve du caractère indu des prestations qu’elle a servies.

En conséquence, il convient, conformément à la demande principale de Monsieur [V] [X], de déclarer l’indu non justifié.

2-Sur les demandes accessoires

La caisse succombant, elle sera condamnée aux dépens.

En revanche, compte-tenu du bénéfice de l’aide juridictionnelle totale accordé à Monsieur [X] et en l’absence de justificatif de sommes non comprises dans les dépens et restant à sa charge, il convient de débouter ce dernier de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Enfin, la nature de la présente affaire justifie que l’exécution provisoire soit prononcée en application des dispositions de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en dernier ressort, mise à disposition au greffe :

DECLARE non justifié l’indu d’indemnités journalières d’un montant de 1 363,87 euros réclamé à Monsieur [V] [X] par la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire sur la période du 21 janvier 2022 au 15 juillet 2022 ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire aux dépens ;

DEBOUTE Monsieur [V] [X] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

RAPPELLE que chacune des parties pourra se pourvoir en cassation dans le délai de deux mois à compter de la notification de cette décision, par le ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de Cassation ;

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Raphaëlle TIXIER, greffière présente lors du prononcé.

LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :

Madame Raphaëlle TIXIER Madame Virginie FARINET

Copie certifiée conforme délivrée à :

Maître Jean-yves DIMIER de la SELARL JEAN-YVES DIMIER

Monsieur [V] [X]

CPAM DE LA LOIRE

Le

Copie exécutoire délivrée à :

la SELARL JEAN-YVES DIMIER

CPAM DE LA LOIRE

Le