Pôle social – N° RG 21/01162 – N° Portalis DB22-W-B7F-QJP5

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— CPAM DES HAUTS DE SEINE

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— M^e Lionel SAMANDJEU NANA

— M^e Mylène BARRERE

— M. [I] [X]

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 23 JANVIER 2025

N° RG 21/01162 – N° Portalis DB22-W-B7F-QJP5

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Monsieur [I] [X]

[Adresse 1]

[Localité 3]

non comparant, ni représenté

ayant pour avocat Maître Lionel SAMANDJEU NANA, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant

DÉFENDEUR :

CPAM DES HAUTS DE SEINE

Division du contentieux

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par Maître Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge

Monsieur Emmanuel MOREAU, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Monsieur Mickaël PAWELEC, Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 29 Novembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 23 Janvier 2025.

Pôle social – N° RG 21/01162 – N° Portalis DB22-W-B7F-QJP5

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

M. [X] exerce en tant qu’infirmier libéral depuis le 1er janvier 2016.

Par courrier en date du 26 juillet 2021, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) l’a informé, qu’après analyse de son activité, elle a constaté une inobservation aux règles du titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) pour les actes réalisés sur la période du 28 août 2019 au 14 mars 2021 et qu’il encourait une pénalité financière.

Par courrier de son conseil en date du 25 août 2021, M. [X] a adressé à la caisse ses observations sur les faits reprochés.

Par courrier en date du 4 novembre 2021 et après séance de la commission des pénalités financières le 30 septembre 2021 à laquelle M. [X] a comparu, assisté de son conseil, la caisse lui a notifié l’application d’une pénalité financière d’un montant de 14 822,14 euros ainsi que d’un indu d’un montant de 29 644,28 euros.

Contestant le bien-fondé de l’indu, M. [X] a saisi la commission de recours amiable (CRA) qui, dans sa séance du 6 avril 2022, a confirmé le bien-fondé de la créance de la caisse d’un montant de 29 644,28 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 16 novembre 2021, M. [X], par l’intermédiaire de son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester la pénalité financière.

Après mise en état de l’affaire, celle-ci a été évoquée à l’audience du 29 novembre 2024.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience du 29 novembre 2024, M. [X] n’a pas comparu, ni ne s’est fait représenter alors qu’il a été régulièrement convoqué et qu’il s’était fait représenter lors de la précédente audience fixée au 18 octobre 2024. Il n’a pas davantage justifié d’une dispense de comparution en application des dispositions de l’article R142-10-4 du code de la sécurité sociale.

A cet égard, il convient de rappeler qu’en application des dispositions de l’article 468 du code de procédure civile « si, sans motif légitime, le demandeur ne comparait pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté pour le juge de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure ».

La caisse, représentée par son conseil à l’audience, formule des demandes reconventionnelles à l’encontre de M. [X] et demande ainsi au tribunal de le condamner au paiement des sommes suivantes :

—  14 822,14 euros au titre de la pénalité financière,

—  29 644,28 euros au titre de l’indu,

—  2 000 euros au titre de ses frais irrépétibles ainsi qu’aux entiers dépens.

Il est renvoyé aux conclusions récapitulatives de la caisse déposées à l’audience pour l’exposé des moyens de droit et de fait à l’appui de ses demandes reconventionnelles conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS

1. Sur la demande en restitution de l’indu de la caisse

L’article L133-4 code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l’article L162-1-7 (visant notamment tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que la notification de payer prévue à l’article L133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie […].

En application de l’article 1353 du code civil, il incombe à l’organisme social qui demande le remboursement de l’indu d’établir la nature et le montant de l’indu.

Les tableaux récapitulatifs établis par la caisse sur la base des informations recueillies lors du contrôle et annexés à la notification de l’indu, suffisent à établir la nature et le montant de l’indu dès lors qu’ils précisent notamment les matricules des bénéficiaires, les nom, prénom et date de naissance des assurés, la date des actes ou des soins litigieux, la codification appliquée, les bases de remboursement et les montants indument remboursés (Cass. 2e civ.., 23 janvier 2020, pourvoi nº19-11.698).

Les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu’à preuve du contraire.

Il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé qui conteste l’indu, de discuter les éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire par tout moyen, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

En l’espèce, au soutien de l’indu dont elle réclame le paiement, la caisse verse aux débats le tableau récapitulatif visé en annexe de la notification de l’indu, comportant des informations suffisamment précises quant à l’identité du bénéficiaire et des patients concernés, quant à la date des actes litigieux, la codification appliquée pour chacun d’eux, ainsi que le montant de l’indu correspondant et les anomalies reprochées (pièce n°5 de la caisse).

Elle verse également aux débats les prescriptions médicales des patients pour lesquels elle a relevé des anomalies de facturation, le rapport d’enquête administrative concernant Mme [P] et les décomptes image du remboursement des soins dispensés à Mme [W] du 6 au 12 avril 2020 (pièces n°10 à 31 de la caisse).

M. [X], qui n’est ni présent ni représenté lors de l’audience, ne conteste donc pas l’indu qui lui est réclamé que ce soit dans son principe et/ou dans son montant.

Dès lors, y a lieu de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse en paiement de la somme de 29 644,28 euros au titre de l’indu.

2. Sur la demande en paiement de la pénalité financière de la caisse

L’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que :

« I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie : […]

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; […]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, […] ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. […]

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie […] notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire. […].

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie […]. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé […].

VII bis. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire […] ».

L’article R147-8 du même code, dans sa version applicable au litige, précise que :

« Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

[…]

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L.162-1-7, L162-17 et L165-1, ou des conditions prévues à l’article L322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L4141-2, L4151-4, L4321-1, L4311-1 et L4362-10 du code de la santé publique […] ».

L’article R147-8-1 du même code précise que « la pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R147-11 et R147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ; […] ».

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

En l’espèce, l’indu d’un montant de 29 644,28 euros a été confirmé par le tribunal.

Pour l’essentiel, l’indu concerne des anomalies de facturation : facturation de nuits non prescrites, facturation de majorations férié en surnombre, facturation d’IFA en surnombre (facturation de soins en plusieurs déplacements non justifiée), non-respect de la règle de décote des actes, facturation des soins en doublon, surcotation d’actes, facturation de soins au-delà de la période prescrite, facturation de soins non prescrits, facturation de soins non réalisés.

Ainsi, en application des dispositions des articles L114-17-1 et R147-8-1 précité la pénalité encourue est au maximum égale à 50% des sommes indument mise à la charge de l’assurance maladie, soit 29 644,28 / 2 = 14 822,14 euros.

Tenant compte de la gravité des faits reprochés à M. [X], qui concernent près d’une vingtaine de patients sur l’ensemble des patients contrôlés, mais également du montant important des sommes indûment mise à la charge de la caisse, la pénalité financière fixée par le directeur de la caisse à la somme de 14 822,14 euros apparait justifiée.

Dès lors, il y a lieu de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse en paiement de la somme de 14 822,14 euros au titre de la pénalité financière.

4. Sur les frais du procès

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [X], partie perdante, est condamné aux éventuels dépens.

Sur les frais irrépétibles

L’article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer, à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens, en tenant compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée.

L’équité commande de ne pas faire application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire à la demande du défendeur et en premier ressort,

CONDAMNE M. [I] [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 29 644,28 euros au titre de l’indu notifiée par courrier du 4 novembre 2021,

CONDAMNE M. [I] [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 14 822,14 euros au titre de la pénalité financière notifiée par courrier du 4 novembre 2021,

CONDAMNE M. [I] [X] aux entiers dépens,

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Béatrice THELLIER