COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

(anciennement dénommée la 10^e chambre).

ARRÊT AU FOND

DU 05 DECEMBRE 2019

N° 2019/458

Rôle N° RG 18/15103

N° Portalis DBVB-V-B7C-BDCTT

E Y épouse X

K N L veuve Y

F Y

G Y

H Y

I Y

C/

Etablissement Public ONIAM

Organisme CPAM DES BOUCHES-DU-RHÔNE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Anais MELVINI-SCRIVANO

— SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 12 Juillet 2018 enregistré au répertoire général sous le n° 17/02398.

APPELANTS

Madame E Y épouse X

née le […] à […]

de nationalité Française,

demeurant […]

représentée et assistée par M^e Anais MELVINI-SCRIVANO, avocat au barreau de MARSEILLE.

Madame K N L veuve Y

de nationalité Marocaine,

demeurant […]

représentée et assistée par M^e Anais MELVINI-SCRIVANO, avocat au barreau de MARSEILLE.

Monsieur F Y

de nationalité Marocaine,

demeurant Ouled Hammad Groupe NASR N 514 – SOUK N ARBAA DU GHARB

représentée et assistée par M^e Anais MELVINI-SCRIVANO, avocat au barreau de MARSEILLE.

Monsieur G Y

de nationalité Marocaine,

demeurant Ouled Hammad Groupe NASR N 514 – SOUK N ARBAA DU GHARB

représentée et assistée par M^e Anais MELVINI-SCRIVANO, avocat au barreau de MARSEILLE.

Monsieur H Y

né le […] à […]

de nationalité Marocaine,

demeurant […]

représentée et assistée par M^e Anais MELVINI-SCRIVANO, avocat au barreau de MARSEILLE.

Madame I Y

de nationalité Marocaine,

demeurant […]

représentée et assistée par M^e Anais MELVINI-SCRIVANO, avocat au barreau de MARSEILLE.

INTIMEES

ONIAM

Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales assignée le 20/11/2018,

demeurant […]

représentée par M^e Jean-François JOURDAN de la SCP JOURDAN / WATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE, postulant et assistée par M^e Patrick DE LA GRANGE de la SELARL DE LA GRANGE ET FITOUSSI AVOCATS, avocat au barreau de MARSEILLE.

CPAM DES BOUCHES-DU-RHÔNE

Assignée le 20/11/2018,

demeurant […]

Défaillante.

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 22 Octobre 2019 en audience publique. Conformément à l’article 785 du code de procédure civile, Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président, a fait un rapport oral de l’affaire à l’audience avant les plaidoiries.

La Cour était composée de :

Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président

Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller

Madame Anne VELLA, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 05 Décembre 2019.

ARRÊT

Réputé contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 05 Décembre 2019,

Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

FAITS ET PROCÉDURE

En octobre 2010, J Y a été traité au centre hospitalier de Rabat (Maroc), où il était domicilié, pour un lymphome malin cérébral avec localisation ophtalmique. Après une période de rémission complète, J Y a été confronté en octobre 2013 à une récidive de ce lymphome malin. Il s’est alors adressé à l’institut Paoli Calmettes à Marseille, qui a évoqué la possibilité d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Il a été admis au centre hospitalier de La Timone à Marseille le 13 mai 2014 pour y subir une chimiothérapie, et a regagné son domicile au Maroc le 18 mai 2014.

Le 13 juin 2014, il a été hospitalisé à Marseille à l’institut Paoli Calmettes en vue d’une intensification thérapeutique et d’une autogreffe. Il a présenté des troubles neurologiques justifiant son transfert en réanimation le 24 juin 2014. Des prélèvements ont révélé la présence de bactéries (Klebsiella). Malgré l’antibiothérapie mise en place, d’autres bactéries (Candida Kruseï, Entérocoque Faecium, bacille pyocanique) ont été mises en évidence à l’issue de nouveaux prélèvements. J Y est décédé le 11 août 2014 des suites d’un arrêt cardio-respiratoire consécutif à un syndrome d’activation macrophagique (SAM) acquis post-infectieux, ensuite d’une aplasie médullaire induite par une chimiothérapie à haute dose avec autogreffe de moelle.

Par ordonnance du 18 septembre 2015, le juge des référés du TGI de Marseille a commis le docteur Z aux fins d’expertise judiciaire médicale, au contradictoire de l’institut Paoli Calmettes de Marseille. Les opérations d’expertise ont été déclarées communes et opposables à l’ONIAM. L’expert judiciaire a déposé son rapport le 5 juillet 2016.

Par assignation du 20 février 2017, les consorts Y ont saisi le TGI de Marseille de demandes indemnitaires contre l’ONIAM.

Par assignation du 5 septembre 2017, les consorts Y ont appelé en cause la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône. Cette instance a été jointe à la précédente.

Par jugement du 12 juillet 2018, le TGI de Marseille a débouté les consorts Y de toutes leurs demandes principales et accessoires, et les a condamnés aux dépens de l’instance, en ce compris les frais d’expertise. Le tribunal a retenu pour l’essentiel que le risque infectieux était inhérent au lynphome dont était atteint J Y, que ce risque était majoré par la mise en place d’une chimiothérapie intensive qui avait abaissé le niveau de ses défenses immunitaires, que ce risque infectieux était estimé à 99 % par l’expert au regard des divers paramètres de l’état de santé de J Y (fièvre supérieure à 38°C, aplasie, hématophagocytose médullaire, cytolyse et cholestase importantes, atteintes cutanées, atteinte pleurale, atteinte du système nerveux central). Le tribunal a noté en tout état de cause que l’expert judiciaire avait outrepassé son rôle en portant une appréciation d’ordre juridique quant à l’existence d’une infection nosocomiale.

Par déclaration du 21 septembre 2018, les consorts Y ont interjeté appel du jugement rendu, en ce qu’il n’a pas reconnu le caractère nosocomial de l’infection dont J Y était décédé, et en ce qu’il les a déboutés de toutes leurs demandes indemnitaires et accessoires.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Aux termes de leurs dernières conclusions notifiées par RPVA le 18 décembre 2018, les consorts Y demandent à la cour de :

À titre principal,

— infirmer le jugement du TGI de Marseille en toutes ses dispositions,

— constater que J Y est décédé de quatre maladies nosocomiales ayant entraîné son décès,

À titre subsidiaire,

— désigner avant dire droit tel expert avec pour mission de dire si J Y a contracté des maladies nosocomiales lors de son hospitalisation, si ces maladies nosocomiales ont conduit au SAM et si le SAM est directement à l’origine de son décès,

En tout état de cause,

— condamner l’ONIAM à verser la somme de 40000 euros au titre des souffrances endurées par J Y à ses ayants-droit,

— condamner l’ONIAM à verser à M^me E X née Y la somme de 30000 euros au titre de son préjudice moral,

— condamner l’ONIAM à verser à M^me K L la somme de 30000 euros au titre de son préjudice moral,

— condamner l’ONIAM à verser à M. F Y, M. G Y, M. H Y et M^me I Y la somme de 20000 euros chacun au titre de leur préjudice moral,

— condamner l’ONIAM à verser aux appelants la somme de la somme de 6000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner l’ONIAM aux dépens en ce compris les frais d’expertise

En appui de leurs demandes principales, les consorts Y soutiennent que :

— J Y s’est vu proposer par l’institut Paoli Calmettes une autogreffe, technique consistant à recueillir et à conserver en les congelant une poche des propres cellules de la moelle osseuse du patient, pour pouvoir les lui réinjecter une fois le traitement par chimiothérapie terminé,

— à ce stade, en 2014, J Y était en période de rémission complète (il ne devait subir l’autogreffe que de façon préventive) comme en attesterait un body pet scanner (tomographie) négatif,

— c’est au cours de l’hospitalisation subséquente que J Y a contracté les infections nosocomiales qui ont conduit à son décès,

— le syndrome d’activation macrophagique est postérieur aux infections que J Y a contractées,

— contrairement à ce qu’a soutenu le premier juge, le syndrome d’activation macro-phagique à l’origine du décès résulte bien des infections nosocomiales contractées par Monsieur Y et non du lymphome que l’autogreffe cherchait à anéantir pour le futur.

* * *

Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par RPVA le 12 mars 2019, l’ONIAM demande à la cour de :

À titre principal,

— confirmer en tous ses éléments le jugement déféré,

— dire que les infections présentées par J Y ne peuvent être qualifiées d’infections nosocomiales,

— mettre l’ONIAM purement et simplement hors de cause,

À titre subsidiaire, si les infections présentées par Monsieur Y devaient être qualifiées de nosocomiales,

— constater que le décès de J Y est imputable à sa pathologie antérieure (récidive de lymphome cérébral),

— constater l’absence de lien de causalité direct et certain entre l’infection dont a été victime J Y et son décès,

— mettre l’ONIAM purement et simplement hors de cause,

À titre infiniment subsidiaire,

— constater que J Y présentait une pathologie grave avec un pronostic vital engagé,

— dire que les préjudices résultant du décès de J Y ne peuvent être entièrement imputés à la survenue de l’infection,

— constater que l’état antérieur de J Y a participé à la survenue de son décès,

— dire que seule une perte de chance d’éviter ce décès est imputable à l’infection, laquelle sera évaluée à 10 %,

— dire que l’obligation indemnitaire de l’ONIAM ne saurait excéder 10 % de l’entier dommage,

En tout état de cause,

— réduire les prétentions des requérantes à de bien plus justes proportions, conformément aux observations du concluant,

— rejeter la demande d’organisation d’une contre-expertise,

— rejeter les prétentions formulées par les demandeurs sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile comme infondées,

— condamner les consorts Y aux entiers dépens, dont distraction au profit de Maître Jean-François Jourdan, avocat.

Au soutien de ses prétentions, l’ONIAM fait valoir que :

— c’est à l’appelant qu’il revient non seulement de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, mais encore son rôle causal du dommage,

— selon la définition admise par le Comité Technique des Infections Nosocomiales (Ministère de la Santé, mai 2007), « une infection est dite associée aux soins si elle survient au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient et si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité entre la prise en charge et l’infection », de sorte que la caractérisation d’une infection comme étant nosocomiale s’effectue in concreto ' ce dont attesterait la jurisprudence la plus récente du Conseil d’État,

— le lynphome cérébral ayant déterminé l’admission de J Y à l’institut Paoli Calmettes engageait son pronostic vital à très court terme, l’expert précisant que « sans traitement, les patients ont une médiane de survie de cinq mois » ' ce qui est de nature à réfuter l’argument selon lequel J Y était guéri avant d’accepter d’entreprendre une chimiothérapie en vue d’une autogreffe, alors que selon l’expert Z, « Monsieur Y a compris que, s’il ne faisait pas le traitement, il décèderait »,

— indépendamment du risque infectieux, la probabilité pour J Y de contracter un syndrome d’activation macrophagique était de 99 % eu égard à la pathologie dont il était atteint (lymphome malin non hodgkinien) (LMNH),

— s’il peut tout au plus être avancé que les soins prodigués ont échoué à prévenir les infections et le SAM, la preuve du caractère nosocomial des infections fait défaut,

— l’absence de lien de causalité direct, certain et exclusif, n’entre par conséquent en ligne de compte que de façon très subsidiaire.

* * *

Citée à personne habilitée, la caisse primaire d’assurance-maladie n’a pas constitué avocat et n’a pas communiqué le montant de ses débours définitifs, malgré deux injonctions en ce sens du conseiller de la mise en état des 29 novembre 2018 et 5 février 2019.

* * *

La clôture a été prononcée le 8 octobre 2019.

L’affaire a été plaidée le 22 octobre 2019 et mise en délibéré au 5 décembre 2019.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la nature de la décision rendue :

Conformément à l’article 474 du code de procédure civile, l’arrêt rendu sera réputé contradictoire.

Sur le droit à indemnisation :

Il résulte des dispositions des articles L.1142-1 § II et L.1142-1-1 1° du code de la santé publique qu’en l’absence de faute avérée imputable au professionnel et/ou à l’établissement de soins, une infection nosocomiale n’ouvre droit, en cas de décès du patient, à la réparation des préjudices de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, qu’à la double condition que ces préjudices :

— d’une part, aient été directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, et,

— d’autre part, aient eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci.

L’expert judiciaire M Z indique que J Y admis à l’Institut Paoli Calmette du 13 juin au 6 août 2014, a développé plusieurs infections, en l’espèce une septicémie à Klebsiella pneumonia, une septicémie à Candida Kruseï, une infection à Pneumocystis carinï, une septicémie à entérocoque faecium ainsi qu’une colonisation rectale et trachéobronchique par un bacille pyocyanique présentant une carbapéménase nécessitant un isolement infectieux renforcé.

Par une relation directe de cause à effet, J Y a présenté un syndrome d’activation macrophagique (SAM) acquis post-infectieux avec atteinte multiviscérale et une atteinte inflammatoire systémique (hépatique, pulmonaire, très probablement rénale, cardiaque) du système nerveux central. L’expert précise que le SAM associé au lymphome malin non hodgkinien est de sombre pronostic avec plus de 80% de mortalité. Le décès est consécutif à un arrêt cardiorespiratoire qui est la conséquence du SAM.

Quoique l’ONIAM objecte que les quatre infections étaient présentes en incubation, il sera constaté que les infections ont été développées à l’occasion des soins prodigués à J Y, alors qu’il en était exempt au moment de son admission. L’expert judiciaire relève par ailleurs que « la septicémie à Klebsielle a été mise en évidence par hémoculture le 19 juin 2014 soit plus de 48 heures après son hospitalisation le 14 juin pour chimiothérapie intensive » ' ce qui correspond à la définition de l’infection nosocomiale donnée par le Comité Technique des Infections Nosocomiales, et rappelée par l’ONIAM dans ses dernières conclusions. J Y est bien décédé des suites d’une infection, sans qu’il y ait lieu de distinguer selon la nature endogène ou exogène de la cause de l’infection.

Pour autant, l’expert judiciaire apporte des précisions qui permettent à la cour d’apprécier l’anormalité du dommage, condition essentielle à la prise en charge des préjudices par la solidarité nationale. En effet, J Y ayant subi une récidive

d’un lymphome malin non hodgkinien (LMNH) primitif cérébral diffus à grandes cellules de type B, une chimiothérapie d’induction suivie d’une intensification de cellules souches hématopoïétiques était non seulement indiquée mais indispensable en tant qu’elle constituait la seule possibilité de survie du patient. De sorte que les consorts Y ne sont pas fondés à soutenir que J Y était en phase de rémission complète lors de son admission à l’institut Paoli Calmettes en 2014.

Bien au contraire, l’expert judiciaire souligne que J Y a présenté pendant son séjour en hospitalisation quatre infections liées aux soins et un SAM acquis post-infectieux dont la probabilité de survenue était importante, spécialement du fait de l’aplasie médullaire consécutive à une chimiothérapie intensive, elle-même à l’origine d’un affaissement des défenses immunitaires dans une proportion comprise entre 50 % et 70 % : « la probabilité d’avoir un SAM était de 99 % chez le patient ».
L’expert judiciaire souligne expressément que la survenance du SAM engageait le pronostic vital, avec plusieurs facteurs de mauvais pronostic : l’existence d’un LMNH à grandes cellules de type B diffus, la persistance d’une thrombopénie profonde, la présence d’une cholestase hépatique importante, une atteinte hépatique corrélée à un pronostic fatal. Et l’expert de souligner que « la mortalité des syndromes macrophagiques associés à un lymphome malin non hodgkinien est de plus de 80% » et que « sans traitement, les patients ont une médiane de survie de 5 mois ».

J Y a reçu « une information appropriée sur le processus d’intensification de la chimiothérapie avec greffe de cellules souches hématopoïétiques envisagé » ainsi que « sur les risques nosocomiaux encourus du fait de l’intensification thérapeutique subie et nécessaire », la qualité de l’information dispensée n’apparaît pas devoir être querellée. L’expert rappelle que « lors de la consultation avec le docteur B, elle lui a expliqué le parcours de l’autogreffe, les prélèvements puis la réalisation de l’autogreffe. Après cette annonce du docteur B, M. Y a eu peur. Il a compris que s’il ne faisait pas le traitement, il décèderait. Dans un premier temps, il a refusé ce traitement et il est parti au Maroc pour en parler avec un psychiatre et ses amis. Puis il est revenu à Marseille et a décidé de suivre le traitement. Lors de la deuxième consultation avec le docteur B, elle lui a annoncé qu’il avait une sérologie de l’hépatite B positive. Ils ont consulté alors le docteur C qui adonné un traitement. Après celui-ci, la sérologie était négative. Lors du rendez-vous à l’Institut Paoli Calmettes, Madame X y est revenue avec son frère. Le docteur B a vu qu’il avait peur et lui a donné du temps pour réfléchir. Ils ont rencontré une infirmière coordinatrice qui leur a expliqué le déroulement de l’autogreffe ». J Y n’avait donc aucune naïveté quant à la gravité de son état et de l’évolution possible de celui-ci

L’expert judiciaire souligne la qualité et l’exhaustivité de l’information ayant également été dispensée à la famille pendant le séjour en réanimation, tant sur les problèmes cliniques que sur la gravité de l’état de santé du patient jusqu’au 11 août 2014.

Les conclusions du rapport d’expertise du docteur M Z sont documentées et argumentées, et leur élaboration placée sous le signe du contradictoire. Les infections que J Y a développées ne sont pas liées aux soins prodigués mais bien à l’état du patient. La condition d’anormalité du décès de J Y n’apparaît pas satisfaite et ne permet pas d’admettre les appelants au bénéfice d’une indemnisation par la solidarité nationale. Par suite, le jugement du TGI de Marseille du 12 juillet 2018 sera confirmé dans toutes ses dispositions.

Sur les demandes accessoires :

L’équité ne justifie pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Les consorts Y qui succombent dans leurs prétentions supporteront in solidum la charge des dépens exposés en appel.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire,

Dans les limites de sa saisine,

Confirme le jugement du TGI de Marseille du 12 juillet 2018 dans toutes ses dispositions,

Dit n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne les consorts Y aux dépens de l’appel, dont distraction au profit de Maître Jean-François Jourdan, avocat.

Le greffier, Le président,