ARRET

N°

[Y]

C/

ASSURANCE MALADIE DES MINES

CCC délivrées à:

— Mme [Y]

— AMM

— M^e CHOLEY

Copies exécutoires délivrées à:

— M^e CHOLEY

— AMM

Le 04 Novembre 2024

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 04 NOVEMBRE 2024

*************************************************************

N° RG 23/00446 – N° Portalis DBV4-V-B7H-IVC2 – N° registre 1ère instance : 21/00513

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 15 DÉCEMBRE 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [H] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Non comparante

Représentée par M^e Nicolas CHOLEY de la SCP VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Jonathan PORCHER, avocat au barreau d’AMIENS

ET :

INTIME

ASSURANCE MALADIE DES MINES, agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Monsieur [M] [N], dûment mandaté

DEBATS :

A l’audience publique du 05 Septembre 2024 devant , président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Novembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 04 Novembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec M^me Charlotte RODRIGUES, greffier.

*

* *

DECISION

Mme [Y], infirmière libérale à [Localité 3], a fait l’objet d’un contrôle de ses facturations sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, au terme duquel un indu la caisse primaire de l’Artois, agissant pour le compte de la caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines lui a notifié le 14 janvier 2021 un indu de 13 440,57 euros.

Par décision du 17 juin 2021, la commission de recours amiable a rejeté la contestation de Mme [Y], laquelle a ensuite saisi le tribunal judiciaire d’Arras qui par jugement prononcé le 15 décembre 2022 a :

— débouté Mme [Y] de l’ensemble de ses demandes,

— condamné Mme [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois, agissant pour le compte de la caisse autonome de la sécurité sociale dans les mines, la somme de 13 440,57 euros au titre de la notification de payer délivrée le 14 janvier 2021,

— débouté les parties de leurs demandes fondées sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné Mme [Y] aux entiers dépens,

— écarté l’exécution provisoire.

Mme [Y] a par lettre recommandée du 13 janvier 2023 relevé appel du jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont elle avait accusé réception le 22 décembre 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 15 avril 2024, date à laquelle l’affaire a fait l’objet d’un renvoi au 5 septembre 2024 pour permettre aux parties d’échanger pièces et conclusions.

Aux termes de ses écritures visées par le greffe le 5 septembre 2024, Mme [Y] demande à la cour de :

In limine litis,

— juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s’estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [P] [A] et l’agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [K] [E],

En conséquence,

— transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [K] [E],

— surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif,

Après examen de la question,

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,

— juger que l’action en recouvrement de l’indu de la CPAM de l’Artois est partiellement prescrite pour tous les paiements antérieurs au 8 mars 2018,

— juger que l’ensemble des demandes de la CPAM de l’Artois sont irrecevables pour absence de qualité à agir,

En conséquence,

— infirmer et réformer le jugement de première instance,

— annuler la procédure de contrôle d’activité,

— annuler la notification en date du 14 janvier 2021 par laquelle la SSM lui réclame la somme de 13 440,57 euros au titre d’indus,

— annuler la décision de la commission de recours amiable,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l’Artois comme étant irrecevables pour absence de qualité à agir pour le compte de l’assurance maladie des mines,

— rejeter comme étant irrecevable, car prescrite, la demande reconventionnelle en paiement de l’indu de la CPAM de l’Artois en ce qu’elle porte sur des paiements antérieurs au 8 mars 2018,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l’Artois,

— condamner la CPAM de l’Artois, et l’assurance maladie des mines à lui payer la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Aux termes de ses écritures visées par le greffe le 11 avril 2024, oralement développées à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois demande à la cour de :

— rejeter les griefs formés,

— confirmer l’indu du 14 janvier 2021 d’un montant de 13 440,57 euros,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable du 17 juin 2021 maintenant l’indu,

— confirmer le jugement du 15 décembre 2022 en ce qu’il a confirmé l’indu,

— porter les intérêts légaux non à la date du jugement mais à compter de la notification de l’indu, soit le 14 janvier 2021, en application de l’article 1352-7 du code civil,

— réformer le jugement en ce qu’il a limité les intérêts légaux à compter de sa date de notification,

— réformer le jugement en ce qu’il n’a pas prononcé de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [Y] à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 454 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la question préjudicielle

L’article 49 du code de procédure civile dispose : « Toute juridiction saisie d’une demande de sa compétence connaît, même s’ils exigent l’interprétation d’un contrat, de tous les moyens de défense à l’exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d’une autre juridiction. Lorsque la solution d’un litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu’à la décision sur la question préjudicielle ».

Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.

Mme [Y] fonde sa question préjudicielle sur l’illégalité de l’agrément de Mme [E], agent de la CPAM, délivré le 1er février 2018, au motif de l’incompétence de son signataire, M. [V], directeur de l’organisation, de l’optimisation et du marketing, sans rapport avec la délivrance des agréments des agents de contrôle, puis directeur des ressources humaines et réseaux de la CPAM qui ne disposait pas d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Elle fait valoir que l’examen de la légalité des agréments relève du juge administratif comme celui de ce qu’est un agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.

Elle sollicite la réformation du jugement qui a rejeté cette demande.

Aux termes de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale (') confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

L’arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».

L’arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d’agrément des agents chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que «  le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l’agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d’exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet » et en son article 4 que « l’agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d’intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d’autorisation

provisoire ».

Selon l’article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l’établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.

Un agent d’un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu’elles mentionnent, sans avoir à justifier d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l’organisme (Cass. Civ. 2ème, 08 juillet 2021, n° 20-15-492) ». Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l’agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d’un agrément en vigueur.

En outre, si l’arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d’une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l’article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [V], qui a occupé successivement deux postes de direction et ainsi démontre la régularité de l’agrément.

La caisse primaire d’assurance maladie produit la copie de la carte d’identité professionnelle de Mme [E] laquelle précise qu’elle a été agréée comme agent de contrôle assermenté près la caisse de l’Artois par le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie, M. [L] [I].

La caisse justifie également de ce que Mme [E] a prêté serment devant le tribunal d’instance d’Arras le 9 septembre 2016.

Le moyen tenant à l’illégalité de l’agrément ne présente pas un caractère sérieux.

La question préjudicielle relative à l’agrément de Mme [E] soulevée par Mme [Y] sera donc rejetée.

Sur le moyen tenant à l’irrégularité du mandat de gestion relatif à la délégation des activités assurantielles maladie et AT/MP de la CANSSM à la CNAMTS

Mme [Y] conteste la régularité du mandat de gestion donné à la CNAMTS au motif que si la caisse produit uniquement ce mandat mais pas la délibération du conseil d’administration donnant mandat spécial à son directeur général pour signer le mandat de gestion, ni d’une délibération du conseil d’administration de la CNAMTS à son directeur général.

La caisse primaire d’assurance maladie produit en pièce 5 le mandat de gestion donné le 13 mai 2015 par le directeur de la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines au directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, mandat qui se suffit à lui-même.

Dès lors, la caisse primaire d’assurance maladie justifie de sa qualité à agir.

Sur le moyen tenant à l’irrégularité de la procédure préalable à la notification de l’indu

Sur le moyen tenant à la violation du contradictoire et des droits de la défense au motif de la méconnaissance de la charte de contrôle des professionnels de santé par l’assurance maladies

Mme [Y] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l’entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :

— de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé,

— ou en l’absence d’entretien, de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

— la période sur laquelle a porté le contrôle,

— les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

— les suites envisagées au contrôle.

À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L’obligation d’information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».

Ce moyen ne saurait prospérer dès lors que la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la CNAM en date du 10 avril 2012 précise qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Elle est ainsi dépourvue de valeur normative et ne saurait fonder l’annulation de la procédure (2ème Civ. 16 mars 2023 pourvoi n°21-11.470).

Le jugement mérite donc confirmation en ce qu’il a écarté ce moyen.

Sur le moyen tenant au fait que les agents de contrôle ne seraient pas assermentés conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale

Mme [Y] conclut à la nullité de la procédure de contrôle au motif que les agents ayant effectué le contrôle de son activité, soit Mme [F], Mme [U] et Mme [E], n’étaient pas assermentés ni agrées.

La caisse primaire d’assurance maladie oppose que seule Mme [E] a procédé au contrôle, Mmes [U] et [F] étant des agents administratifs qui n’effectuent aucune enquête de terrain, et qui n’ont pas en conséquence l’obligation d’être assermentées et agréées.

Mme [E] répond à ces deux conditions.

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

Il résulte de la lecture des actes de la procédure de contrôle que seule Mme [E] a effectué des auditions de patients.

Dès lors que l’appelante ne justifie pas de ce que Mme [U] et Mme [F] ont accompli des actes mettant en 'uvre des prérogatives de puissance publique, la procédure n’encourt aucune nullité du fait de l’absence de justification de l’assermentation et de l’agrément de ces deux agents de la caisse primaire.

Il sera rappelé comme précédemment démontré que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois justifie de ce que Mme [E] était agrée et assermentée à la date du contrôle.

Il convient dès lors de rejeter le moyen.

Sur la violation invoquée des dispositions de l’article L.114-21 du code de la sécurité sociale

Mme [Y] soutient que les agents de contrôle ont fait usage de leur droit de communication, sans respecter les dispositions légales applicables puisqu’elles ne l’ont pas avisée de ce qu’elles réalisaient des auditions de patients et qu’elles ne lui ont pas communiqué les procès-verbaux d’audition.

En vertu des dispositions de l’article L.114-19 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12du code du travail (1) ;

3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Les données ainsi obtenues peuvent faire l’objet d’une interconnexion avec les données des organismes mentionnés à l’article L. 213-1 au titre de l’accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé. Les modalités de l’interconnexion sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés… »

Selon l’article L. 114-20, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d’échanges d’informations, le droit de communication défini à l’article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l’exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L.83 A, L.84, L.84 A, L.91, L.95 et L.96B à L. 96 F.

Enfin, selon l’article L.114-21, L’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.

Les dispositions de ce texte ne sont par conséquent pas applicables aux auditions des assurés bénéficiaires des soins , et aux droits desquels le professionnel de santé est subrogé, ou de leurs proches susceptibles d’avoir connaissance des conditions de déroulement de ceux-ci.

Leur audition ne saurait être assimilée à l’exercice d’un droit de communication.

Le moyen est par conséquent rejeté.

Sur le moyen tenant à la nullité des auditions des patients bénéficiaires des soins

Mme [Y] soutient que les auditions réalisées par Mme [E] sont nulles, alors qu’ont parfois été entendus des proches de l’assuré et non le patient lui-même.

L’agent assermenté est fondé à procéder aux auditions qui lui paraissent utiles, à charge pour le juge d’apprécier leur pertinence, aucune disposition législative ou réglementaire les interdisant.

Dès lors, leur nullité ne saurait être encourue.

Mme [Y] conteste le fond des auditions :

— le fils de l’assurée [C] indique ne jamais avoir été présent,

La lecture du procès-verbal dressé par l’agent assermenté indique l’inverse, à savoir que le fils de l’assuré était présent lors des soins (pièce 7 de la caisse)

— la fille de l’assurée [X] a dit avoir été « souvent présente au moment des soins » sans apporter de précisions,

Mme [Y] ne précise pas quelles seraient les précisions qu’auraient dû apporter la fille de l’assurée pour que son témoignage soit, selon elle, pertinent.

— la fille de l’assurée [O] n’était pas toujours présente,

L’agent assermenté a apporté cette précision, permettant ainsi à la cour d’apprécier le crédit à donner à celui-ci.

— le mari de l’assurée [J] a été entendu alors qu’il a indiqué ne pas être présent lors de la réalisation des soins,

La caisse primaire n’a pas notifié d’indu du régime minier concernant l’assurée [J], et dès lors l’argument est sans objet.

— les procès-verbaux des assurées [D] et [W] font apparaître qu’ils estiment que les soins ont une durée de 30 minutes et la caisse retient pour autant une durée inférieure,

La caisse primaire n’ayant pas notifié d’indu pour du régime minier pour ces deux assurés, l’argument est sans objet.

Mme [Y] soutient également que les procès-verbaux ne sont ni précis ni circonstanciés.

Leur lecture démontre que le grief est infondé.

Chaque procès-verbal recueille les observations de l’assuré ou de son proche sur 9 points (date de début des soins, date de fin des soins ou s’ils se poursuivent, le nombre de passage par jour, les jours de la semaine concernés, le détail des actes réalisés en détaillant le matin, le midi, l’après-midi et le soir, avec à chaque fois la précision de l’heure d’arrivée, la durée des soins, la fourniture des pansements, l’arrêt éventuel des soins pendant des vacances, des hospitalisations notamment, assistance d’une aide-ménagère ou d’une auxiliaire de vie, l’intervention de remplaçant).

En outre sont recueillies des remarques éventuelles.

Selon l’appelante, les patients n’ont pas été informés que le contrôle portait sur leur infirmière et non sur eux-mêmes, et craignent de perdre leurs droits, ils ont eu tendance à minimiser la durée des soins, leur contenu et le nombre de séances, en pensant qu’une surconsommation leur était reprochée.

Toutefois, aucune preuve de ces affirmations n’est rapportée, étant observé qu’au regard même des questions posées aux personnes entendues, il ne faisait aucun doute qu’était analysée l’intervention de l’infirmière venant à leur domicile.

Mme [Y] affirme que les auditions ayant été réalisées longtemps après la période concernée, il était impossible aux assurés de se rappeler d’une banale séance de soins infirmiers.

Contrairement à ce que soutient Mme [Y], l’intervention d’une infirmière à domicile, rendue nécessaire par des problèmes de santé revêt pour les patients une importance cruciale.

Si les assurés n’avaient plus de souvenir des interventions, il leur était parfaitement loisible de l’indiquer, ce qui n’a pas été le cas.

En tout état de cause, les contestations développées ne sauraient entacher la régularité de la procédure et entraîner la nullité de la procédure contrairement à ce qu’affirme l’appelante.

Sur l’insuffisance alléguée de la motivation de l’indu

Mme [Y] fait grief à la notification de l’indu d’être stéréotypée et de ne pas comporter les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision.

Elle soutient ainsi que le motif de l’indu n’est pas indiqué, que la caisse primaire ne précise à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués, et la notification de l’indu ne comporte pas la date de versement de chacune des sommes litigieuses, la date de réalisation de l’acte n’est pas précisée, ni la date de la prescription, ou encore l’identité du prescripteur, le montant facturé, la date de facturation et le montant de l’indu.

En vertu de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 doit faire l’objet d’une lettre envoyée au professionnel de santé, qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

La notification de l’indu faite par lettre recommandée du 14 janvier 2021 était accompagnée d’un tableau récapitulatif, mentionnant pour chaque somme réclamée, l’identité de l’assuré concerné, son identification par matricule, sa date de naissance, l’identifiant chiffré du prescripteur, la date de l’exécution de l’acte, l’identifiant du professionnel ayant réalisé l’acte, la date des soins, la quantité, la codification des actes, le coefficient, la majoration, le montant réglé, le montant de l’indu, la nature de l’anomalie constatée par rapport à la NGAP, le numéro de facture, la date du mandatement notamment.

A ce tableau détaillé indu par indu, était joint un tableau récapitulatif indiquant les numéros de dossier, le nom des patients concernés, et détaillant chaque nature d’anomalies, soit les prescriptions utilisées au-delà de leur validité, les actes inclus dans l’AMI 9, les actes non prescrits, les actes non remboursables, les cotations erronées, les déplacements non remboursables, les majorations de nuit non remboursables, le non-respect de l’article 118, et qui isole en fin de tableau les fraudes, soit les prescriptions frauduleuses, les majorations de nuit non réalisées, les actes non réalisés, les actes déjà facturés par un associé et détaillant le montant des indus par assuré.

Dès lors, et contrairement à ce qu’elle soutient, Mme [Y] a été dûment informée des faits qui lui étaient reprochées, et elle a été mise en mesure de discuter la réclamation.

Le jugement qui a dit régulière la notification de l’indu doit être confirmé.

Sur le moyen tenant à la prescription de la demande d’indu

Mme [Y] soutient que la demande d’indu est prescrite dans la mesure où la prescription triennale s’oppose à la répétition des sommes versées plus de trois années avant la notification de payer.

Elle soutient que la notification de payer lui ayant été envoyée par courrier daté du 14 janvier 2021, nécessairement reçu postérieurement, et en l’absence de preuve de la réception, il y a lieu de considérer qu’elle a eu connaissance de l’indu le jour de la saisine de la commission de recours amiable, soit le 8 mars 2021 de telle sorte que tous les paiements antérieurs au 8 mars 2021 sont prescrits.

Enfin, elle soutient qu’à supposer que la prescription quinquennale soit applicable aux faits qualifiés de fraude, les autres indus sont prescrits.

La caisse primaire d’assurance maladie justifie de ce que contrairement à ce qu’elle soutient, Mme [Y] a accusé réception de la notification de payer le 14 janvier 2021.

La point de départ de la prescription est la date du paiement de la somme faisant l’objet d’un indu et l’action se prescrit par trois ans conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, en matière de fraude, le point de départ est la date à laquelle la caisse primaire d’assurance maladie a eu connaissance de la fraude, et il en cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l’indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’action. (Ass.Plén 17 mai 2023 pourvoi n°20-20.559).

Le contrôle a porté sur les actes réalisés sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, et les paiements de ceux compris entre le 16 janvier 2018 et le 14 mars 2018.

Dès lors, aucune des réclamations de la caisse n’est prescrite.

Le moyen est rejeté.

Sur la charge de la preuve et le bien-fondé des indus

Mme [Y] rappelle à juste titre que la charge de la preuve de l’indu appartient à la caisse primaire d’assurance maladie.

En l’espèce, en joignant à la notification de l’indu un tableau détaillé de l’ensemble des facturations remises en cause, la caisse a satisfait à cette obligation.

L’appelante soutient que l’ensemble des griefs allégués par la caisse primaire d’assurance maladie n’est pas établi mais n’apporte aucune explication particulière pour les 10 indus notifiés, si ce n’est sa contestation relative aux auditions des assurés ou de leurs proches dans les dossiers.

Il y a lieu de rappeler que 10 indus ont été notifiés à Mme [Y], pour un montant total de

13 440,57 euros dont 6 665,36 euros au titre de la fraude, consistant dans le fait que la professionnelle de santé a facturé des soins en produisant des prescriptions dont elle avait effacé la date d’origine, pour y apposer une date correspondant aux soins facturés et résultant de la facturation de majorations non réalisées.

La caisse produit les prescriptions frauduleuses et l’indu est par conséquent établi.

L’indu porte également sur des majorations non réalisées concernant les assurés [X] (1 327,25 euros), [O] (81,70 euros).

L’agent assermenté a entendu la fille de l’assurée, laquelle a indiqué être souvent présente lors du passage de la professionnelle de santé, et indiqué que pour les soins du soir, celle-ci arrivait entre 16 heures et 17 h 30, que la réalisation de l’acte de soins prenait 5 minutes.

Dès lors, Mme [Y] n’était pas fondée à facturer des majorations de nuit.

Mme [Y] relève que la fille de l’assurée n’était pas systématiquement présente ce qui pour autant ne remet pas en cause l’indu dans la mesure où il résulte de l’audition que le témoin connaissait suffisamment la situation pour être en mesure de citer l’ensemble des infirmiers intervenant au domicile de sa mère, et en décrivant leur alternance.

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié un indu de 3 080,76 euros pour l’assurée [O], dont 2 983,26 euros au titre de l’utilisation de prescriptions au-delà de leur durée de validité,15,80 euros au titre d’un acte non réalisé, et 81,70 euros au titre d’une majoration de nuit non réalisée.

La seule contestation de l’appelante porte sur la valeur à donner à l’audition réalisée par l’agent assermenté au motif que la fille de l’assurée n’était pas toujours présente.

Il n’en demeure pas moins qu’elle a été en mesure d’indiquer que la professionnelle de santé passait le soir entre 16 heures et 17 heures.

Dès lors, les majorations de nuit facturées ne sont pas dues.

Par ailleurs, Mme [Y] a facturé une distribution de médicaments sur la base d’une ordonnance du 4 juillet 2019, non effectuée.

Les facturations sur la base de prescriptions obsolètes sont établies, la caisse primaire produisant les prescriptions concernées.

Mme [Y] a également contesté la pertinence de l’audition réalisée par l’agent assermenté du fils de l’assurée [C].

Le contrôle de facturation a conduit la caisse primaire à notifier un indu d’un montant de 251,22 euros au titre de la fraude, soit un acte non réalisé, soit la distribution de la thérapeutique le midi.

Il résulte de l’audition du fils de l’assurée effectuée par l’agent assermenté que Mme [Y] venait au domicile de sa patiente le midi pour lui mettre un collyre, pour faire une dextro et une injection, mais que les médicaments étaient distribués le matin.

Mme [Y] soutient que le fils de l’assuré qui n’indiquait pas être présent lors de la réalisation des soins, alors que le procès-verbal indique l’inverse, à savoir qu’il était présent lors des soins.

L’indu est par conséquent fondé

Aucun autre moyen de contestation n’étant développé par Mme [Y], l’indu doit être validé dans sa totalité et le jugement mérite confirmation de ce chef.

Il y a donc lieu de condamner Mme [Y] au paiement de la somme de 13 440,57 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification de l’indu, soit le 14 janvier 2021, le jugement étant infirmé en ce qu’il a dit que les intérêts seraient dus à compter de la décision.

Dépens et demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Mme [Y] est condamnée aux entiers dépens d’appel.

Il convient dès lors de rejeter la demande qu’elle forme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait particulièrement inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie contrainte d’agir pour recouvrer des sommes indûment versées à une professionnelle de santé, et notamment sur la base de fraudes caractérisées.

Le jugement est infirmé en ce qu’il a débouté la caisse primaire de cette demande.

En conséquence, Mme [Y] est condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles de première instance, et celle de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,

Déboute Mme [Y] de ses demandes,

Confirme le jugement déféré sauf en ce qu’il a dit que les intérêts légaux seraient dus à compter de la décision et débouté la caisse primaire d’assurance maladie de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Statuant à nouveau,

Dit que la somme due par Mme [Y], soit 13 40,57 euros portera intérêts jusqu’à parfait paiement à compter de la notification de l’indu, soit le 14 janvier 2021,

Condamne Mme [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles de première instance,

La condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles d’appel.

Le greffier, Le président,