COUR D’APPEL DE BORDEAUX

PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE

ARRÊT DU : 26 JANVIER 2021

(Rédacteur : Béatrice PATRIE, présidente)

N° RG 18/02031 – N° Portalis DBVJ-V-B7C-KL7A

E X

c/

MUTUELLE AGMF PREVOYANCE GROUPE PASTEUR MUTUALITE

Nature de la décision : AU FOND

Grosse délivrée le :

aux avocats

Décision déférée à la cour : jugement rendu le 02 mars 2018 par le Tribunal de Grande Instance de BORDEAUX (chambre : 6, RG : 15/03894) suivant déclaration d’appel du 09 avril 2018

APPELANT :

E X

né le […] à […]

de nationalité Française

demeurant […]

représenté par Maître Ophélie RODRIGUES substituant Maître Daniel PICOTIN de la SELARL PICOTIN AVOCATS, avocats au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

MUTUELLE AGMF PREVOYANCE GROUPE PASTEUR MUTUALITE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social sis […]

représentée par Maître Marie TASTET, avocat postulant au barreau de BORDEAUX, et assistée de Maître Hubert CARGILL, avocat plaidant au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 786 et 912 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 01 décembre 2020 en audience publique, en double rapporteur, les avocats ne

s’y étant pas opposés, devant Béatrice PATRIE, présidente chargée du rapport, et Vincent BRAUD, conseiller,

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Béatrice PATRIE, président,

Vincent BRAUD, conseiller,

Bérengère VALLEE, conseiller,

Greffier lors des débats : Véronique SAIGE

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

EXPOSE DU LITIGE

M. E X, médecin d’origine syrienne et naturalisé français en 2000, a exercé la profession de praticien hospitalier au Centre Hospitalier de Barbezieux à partir de l’année 1999.

Placé par son médecin traitant en arrêt de travail du 15 mars 2012 au 30 septembre 2013, il a ensuite été classé en invalidité catégorie 2 à compter du 1^er septembre 2013, une pension d’invalidité lui ayant été attribuée.

M. X est adhérent à un contrat d’assurance mutuelle depuis le 22 mars 1999 géré par le Groupe Pasteur Mutualité et dont les garanties sont assurées par l’Association Générale des Médecins de France Prévoyance (ci-après AGMF Prévoyance), modifié par un avenant n'3 du 1^er janvier 2012.

Ce contrat garantit le risque décès, arrêt de travail pendant 365 jours et invalidité sur la base de 100 % du traitement net hospitalier, sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale et le centre hospitalier.

M. X a bénéficié, à ce titre, d’un complément de salaire sous forme d’indemnités journalières puis de rente invalidité.

En vue du basculement du statut d’arrêt maladie vers celui d’invalidité définitive, au terme de son arrêt de travail excédant 365 jours, M. X a fait l’objet d’une expertise médicale conformément aux dispositions de son contrat de garantie.

Dans son rapport daté du 12 septembre 2013, le docteur Y, s’étant attaché l’avis d’un sapiteur psychiatre en la personne du docteur Z, a conclu à une incapacité temporaire de travail du 15 mars 2012 au 15 mars 2013 en rapport avec une maladie de type obsession phobique à caractère sexuel, un état de santé qui n’est pas incompatible avec la reprise de son activité professionnelle au-delà du 15 mars 2013, et une absence d’invalidité.

Au regard de cette expertise médicale, l’AGMF Prévoyance (Groupe Pasteur Mutualité) a

indiqué à M. X, par courrier du 17 octobre 2013, que son état ne justifiait plus le paiement des prestations prévues en cas d’incapacité au-delà du 14 mars 2013 et lui demandait de rembourser la somme de 32.544,82 euros versées au titre :

— de la période du 15 mars 2013 au 30 juin 2013 et,

— de la période du 1^er septembre au 30 septembre 2013.

M. X ayant contesté les conclusions de l’expertise, l’AGMF se déclarait d’accord pour une procédure d’arbitrage en application de l’article 35 du contrat, lui proposant de choisir un médecin arbitre sur une liste de 3 médecins dont le docteur A et constatant qu’il déclarait qu’il était son propre médecin, il lui rappelait qu’il se rendrait à cette expertise sans être assisté par un autre médecin.

C’est dans ces conditions que, par acte du 26 février 2014, M. X a assigné en référé la société AGMF Prévoyance aux fins de voir ordonner une expertise par un médecin arbitre.

Par ordonnance de référé du 19 mai 2014, cette mission a été ordonnée et confiée au docteur B, qui n’était pas en mesure de remplir sa mission.

Par ordonnance du 8 septembre 2014 du magistrat chargé du contrôle des expertises, le docteur B a été remplacé par le docteur A.

Le docteur A, qui a examiné M. X le 10 octobre 2014, a conclu que son arrêt de travail était justifié jusqu’au 10 octobre 2014 et que son état de santé, à la date du rapport, était compatible avec une reprise d’activité professionnelle.

Par acte du 17 avril 2015, M. X a assigné l’AGMF devant le tribunal de grande instance de Bordeaux aux fins notamment de voir constater que son arrêt de travail était justifié jusqu’au 10 octobre 2014, et ordonner la reprise du versement des indemnités par l’AGMF, qui avait été suspendu à compter du 15 mars 2015.

Par jugement du 2 mars 2018, le tribunal de grande instance de Bordeaux a :

— dit n’y avoir lieu à annulation de l’expertise réalisée par le docteur A,

— constaté qu’il n’est pas établi une incapacité totale de travail au-delà du 13 octobre 2014,

— débouté M. X de sa demande visant à voir déclarer nulle la clause 16 E des conditions générales du contrat d’assurance,

— dit que l’AGMF Prévoyance est fondée à faire valoir l’exclusion pour les périodes d’incapacité de travail passées hors de France,

— débouté M. X de ses demandes,

— condamné M. X à payer à l’AGMF Prévoyance la somme de 78.918 euros en restitution du trop-perçu avec intérêts au taux légal à compter du jugement.

— débouté les parties de leurs autres demandes,

— condamné M. E X aux entiers dépens,

— dit n’y avoir lieu à exécution provisoire du jugement.

Pour statuer ainsi qu’il l’a fait, le tribunal a relevé que M. X avait bénéficié de son plein traitement depuis le 14 mars 2012 jusqu’au 13 septembre 2015, au vu des décisions prises avec effet rétroactif. Il ressort néanmoins des conclusions du docteur A (médecin expert judiciaire) que l’incapacité de travail n’est pas établie au-delà du 13 octobre 2014.

Concernant l’exclusion de garantie invoquée par l’AGMF pour les périodes durant lesquelles l’assuré se trouve hors du territoire français, le tribunal a relevé que M. X a indiqué à plusieurs médecins, dont le docteur Z puis le docteur A, qu’il se rendait régulièrement au Liban. Le docteur C indique que M. X y séjournerait 10 mois sur 12. S’il n’est pas établi de fraude dans le sens où M. X n’a jamais dissimulé ses nombreux voyages devant les médecins experts, le tribunal a considéré que celui-ci avait, lors de la souscription du contrat d’assurance, librement accepté la contrainte de rester en France durant son incapacité de travail, d’autant plus que son épouse et ses 6 enfants demeurent en France où le domicile familial est établi, son droit à la vie familiale et privée demeurant ainsi intact. Au surplus, le tribunal observe que la sécurité sociale elle-même soumet les assurés sociaux à l’obligation de résider sur le territoire national, la situation de toute personne en arrêt de travail devant pouvoir être contrôlée à tout moment. En conséquence, le tribunal a considéré que cette exigence de l’assureur de demeurer sur le territoire français pour percevoir une indemnisation complémentaire ne constitue pas un abus de puissance économique et que la clause d’exclusion de garantie discutée n’est donc pas abusive. L’AGMF étant bien fondée à faire valoir l’exclusion de garantie pour les périodes d’absence du territoire, il en résulte une obligation de versement sur 7,75 mois et non sur 31 pour la période du 14 mars 2012 au 13 octobre 2014. Le tribunal a condamné M. X à rembourser le trop-perçu 78.918 euros et l’a débouté de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice moral et financier.

M. X a relevé appel partiel de ce jugement par déclaration au greffe du 9 avril 2018, portant sur les chefs du dispositif suivants :

— constaté qu’il n’est pas établi une incapacité totale de travail au-delà du 13 octobre 2014,

— débouté M. X de sa demande visant à voir déclarer nulle la clause 16 E des conditions générales du contrat d’assurance,

— dit que l’AGMF Prévoyance est fondée à faire valoir l’exclusion pour les périodes d’incapacité de travail passées hors de France,

— débouté M. X de ses demandes,

— condamné M. X à payer à l’AGMF Prévoyance la somme de 78.918 euros en restitution du trop-perçu avec intérêts au taux légal à compter du jugement.

— débouté les parties de leurs autres demandes,

— condamné M. E X aux entiers dépens.

Par conclusions d’appelant responsives et récapitulatives déposées le 14 mai 2019, M. X demande à la cour de :

Vu les articles 1134, 1147 et 1315 du Code civil,

Vu l’article 515 et l’article 700 du Code de procédure civile,

Vu l’article L. 132 1 du Code de la Consommation,

Vu l’article 8 de la Convention Européenne des Droits de l’Homme,

Vu le Protocole 4 de la Convention Européenne des Droits de l’Homme,

Vu les articles 2 et 4 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789,

Vu l’Ordonnance de référé en date du 19 mai 2014,

Vu le rapport d’expertise du Docteur A,

Vu les pièces versées au débat,

— infirmer le jugement du tribunal de grande instance en date du 2 mars 2018 en ce qu’il a :

* 'constaté qu’il n’est pas établi une incapacité totale de travail au delà du 13 octobre 2014,

* débouté M. X de sa demande visant à voir déclarer la nulle clause 16 E des conditions générales du contrat d’assurance,

* doit que l’AGMF Prévoyance est fondée à faire valoir l’exclusion pour les périodes d’incapacité de travail passées hors de France,

* débouté M. X de ses demandes,

* condamné M. X à payer à l’AGMF Prévoyance la somme de 78.918 euros en restitution du trop-perçu avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement,

* débouté M. X de ses autres demandes,

* condamné M. E X aux entiers dépens'.

Statuant à nouveau,

— juger M. X recevable et bien-fondé dans ses demandes,

— juger que l’arrêt de travail était justifié jusqu’au 10 octobre 2014,

— constater que le paiement des indemnités reste dû à partir du 15 mars 2013,

— constater que l’inexécution du contrat par l’AGMF a causé un préjudice moral et financier à M. X,

En conséquence,

— juger que la compagnie d’assurance AGMF est tenue de reprendre le versement des indemnités à M. X, à compter du 1^er avril 2015, et ce conformément aux stipulations du contrat, sous la forme de rente trimestrielle payable par virement et à terme échu les 1eravril, 1^er juillet, 1^er octobre et 1^er janvier,

— condamner la compagnie d’assurance AGMF au paiement des indemnités restant dues depuis le 1^er octobre 2013 jusqu’au 28 février 2018, soit la somme de 315.313,82 euros,

— condamner l’AGMF à payer la somme de 10.000 euros à M. X en réparation de son préjudice moral et de son préjudice financier au titre de l’article 1147 du Code civil,

— condamner la compagnie d’assurance AGMF à payer à M. X la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner la compagnie d’assurance AGMF aux entiers dépens.

Par conclusions d’intimée et d’appelante à titre incident n'2 déposées le 20 décembre 2019, la société AGMF Prévoyance demande à la cour de :

Vu les articles 1134, 1154 et 1353 et suivants du Code Civil,

— infirmer le jugement dont appel en ce qu’il n’a pas retenu la fraude dont M. E X s’est rendu coupable lors de l’examen fait par le D^r D afin d’obtenir des indemnités de l’AGMF, dire nul et de nul effet le rapport du D^r D,

— débouter M. E X de ses demandes, fins et prétentions,

— condamner M. E X à restituer à l’AGMF Prévoyance la somme de 114.583,60 euros avec intérêts au taux légal et anatocisme à compter du 30/09/2013,

A titre infiniment subsidiaire et si la Cour devait considérer que M. E X est exempt de toute fraude et qu’il doit être indemnisé :

— juger que l’intégralité des sommes devant être versées à M. E X par l’AGMF Prévoyance devront tenir compte de son absence 10 mois de l’année sur 12 hors de France ainsi qu’il le déclara, et donc affecter d’un coefficient de 0,167 (soit 2/12) les sommes qui seraient alors mises à la charge de l’AGMF Prévoyance,

— condamner M. E X à rembourser à l’AGMF Prévoyance, concernant la période du 15 mars 2012 au 13 septembre 2013, la somme de 114.583,60 euros ladite somme devant être majorée d’un intérêt au taux légal à compter du 30/09/2013,

— condamner M. E X en tous dépens conformément aux termes de l’article 699 du Code de procédure civile,

— condamner M. E X à payer à l’AGMF la somme de 5.000 euros conformément aux termes de l’article 700 du code de procédure civile.

L’affaire a été fixée à l’audience collégiale du 1^er décembre 2020.

L’instruction a été clôturée par ordonnance du 17 novembre 2020.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la durée de l’arrêt de travail de M X

Comme l’ont relevé les premiers juges aucun élément de la procédure ne permet de retenir une incapacité de travail au-delà du 13 octobre 2014.

Sur l’application de la clause d’exclusion de garantie

L’article 1134 du code civil dans sa rédaction applicable à la date du litige auquel le contrat litigieux fait expressément référence dispose que « Les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de

bonne foi'.

L’article 16 E du contrat d’assurance souscrit par M X, relatif aux risques exclus de la garantie, indique :

« Sont également exclues de la garantie incapacité de travail : les périodes de travail pour lesquelles l’assuré se trouve hors du territoire français (exception faite des périodes d’hospitalisation).

M X ne conteste pas avoir séjourné en dehors du territoire français durent les années concernées par le litige, ce qui serait difficilement soutenable si l’on se réfère tant à ses propres déclarations qu’aux nombreux documents versés aux débats par l’AGMF qui démontrent que M X s’est révèle particulièrement actif au sein de l’UOSSM, association dédiée aux victimes de la guerre en Syrie où il a, notamment, dispensé des formations à des médecins dans le domaine de la médecine de guerre.

Il soutient en revanche que la clause d’exclusion de lui serait pas applicable dans la mesure où elle ne vise que les incapacités de travail s’étant révélées à une date à laquelle l’assuré séjournait en dehors du territoire français.

La cour ne saurait recevoir cet argument alors que la clause contractuelle est claire, la formulation « les périodes pour lesquelles » s’entendant comme durant les périodes où l’assuré se trouve hors du territoire français, étant relevé que cette clause figure classiquement dans les contrats d’assurance sans que cette formulation ait pu donner lieu à des interprétations divergentes.

M X soutient encore que la clause litigieuse serait attentatoire à sa liberté d’aller et venir ainsi qu’au respect de sa vie privée et familiale et serait constitutive d’un abus de position dominante. Or, c’est à juste titre que les premiers juges ont rappelé que cette clause avait été librement consentie par M X lors de la souscription d’un contrat d’assurance lui garantissant une indemnisation complémentaire par rapport aux droits sociaux résultant de son activité de médecin hospitalier, qu’il n’était nullement empêché de maintenir des liens avec les membres de sa famille, étant précisé qu’à la date de la signature du contrat litigieux il se déclarait domicilié en France et qu’il ressort de différents éléments produits aux débats que son épouse et ses enfants vivent eux-mêmes sur le territoire français. Il convient de rajouter que si les séjours de M X à l’étranger impliquent l’application de la clause d’exclusion litigieuse, ce dernier n’ignorait pas, par ailleurs, contrevenir clairement aux obligations s’imposant aux assurés sociaux dans la mesure où il déclarait au docteur C qu’il craignait toujours se trouver exposé à un contrôle lors de ses séjours hors de France.

Sur la fraude

Comme l’ont utilement relevé les premiers juges, l’AGMF échoue à établir la fraude dès lors que M X n’a jamais caché aux différents médecins qui l’ont examiné ses séjours au Liban, ayant même précisé au docteur A qu’il s’était rendu au Liban dès avril 2012 pour quelques semaines en alternance avec des séjours en France indiquant avoir passé les ¾ de son temps au Liban et au docteur C, qui le relate dans un certificat médical du 16 mai 2013 qu’il y passerait 10 mois sur 12 ».

Il convient cependant de retenir que cet élément d’information ne peut être considéré comme avoir été connu de l’AGMF qu’à compter du 12 septembre 2013, date à laquelle le docteur Y dans son rapport destiné au médecin conseil de l’assureur, signale cet élément de sort qu’il ne peut être non plus considéré, comme le soutient M X que l’AGMF a renoncé à se prévaloir de la clause contractuelle d’exclusion pour les périodes où l’intéressé se trouvait

hors du territoire français.

Sur les sommes dues en application du contrat

Les premiers juges ont exposé clairement et précisément les modalités de calcul des sommes dues en application du contrat et indiqué les pièces versées au dossier de la procédure sur la base desquelles est établi d’une part le montant des traitements et rémunérations de M X et d’autre part, le montant des rentes invalidité perçues (avis d’imposition des années 2010-2015 et bulletins de salaires jusqu’en décembre 2016).

Le calcul opéré par les premiers juges se fonde sur la différence entre les le montant des sommes perçues au titre des salaires et des rentes invalidité perçues d’une part et les indemnités dues sur la base de 7,75 mois et non sur 31 mois compte tenu de l’absence 9 mois sur 12 de l’assuré au regard de la clause d’exclusion, d’autre part.

Ce mode de calcul n’est au demeurant pas contesté sur son principe, mais il l’est, comme il a été dit plus hait sur l’application de la clause d’exclusion et sur l’existence d’une fraude, motifs qu’il ne convient pas de retenir.

Il résulte de ces considérations que le jugement doit être confirmé en l’ensemble de ses dispositions, notamment en ce qu’il a condamné M X à payer à l’AGMF la somme de 78.918 euros en restitution du trop perçu avec intérêts au taux légal à compter du jugement.

Il convient de rejeter toutes autres demandes plus amples ou contraires

Sur l’application de l’article 700 et les dépens

L’équité commande de condamner M X à payer à l’AGMF Prévoyance la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile et à supporter les dépens

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

CONFIRME le jugement en l’ensemble de ses dispositions

REJETTE toutes autres demandes plus amples ou contraires

CONDAMNE M E X à payer à l’AGMF Prévoyance la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile

CONDAMNE M E X aux dépens.

Le présent arrêt a été signé par Madame Béatrice PATRIE, président, et par Madame Véronique SAIGE, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier, Le Président,