COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 19 janvier 2023

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 21/01708 – N° Portalis DBVJ-V-B7F-MANJ

CPAM DE LA DORDOGNE

c/

Madame [J] [N]

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 janvier 2021 (R.G. n°18/00183) par le Pôle social du TJ de PERIGUEUX, suivant déclaration d’appel du 26 février 2021.

APPELANTE :

CPAM DE LA DORDOGNE agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

Madame [J] [N]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Benoit PERINGUEY, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 23 novembre 2022 en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente,

Madame Sophie Masson, conseillère,

Madame Sophie Lésineau, conseillère,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : M^me Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

A la suite d’un contrôle, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne (ci-après la CPAM) a réclamé le 29 novembre 2017 à Madame [K] [N], infirmière libérale, la restitution de prestations d’assurance-maladie servies entre le 1er octobre 2016 et le 31 mars 2017 pour un montant total de 13.000,28 euros, ce en raison de plusieurs anomalies tenant notamment à la facturation d’actes non conformes à la prescription, d’actes non réalisés, à des facturations multiples et au non respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

Mme [N] a contesté cet indu par saisine de la commission de recours amiable le 5 février 2018 puis, le 5 mai suivant, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Dordogne.

Par décision du 3 septembre 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours.

Par jugement prononcé le 28 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux a statué ainsi qu’il suit :

— déclare recevable le recours de Madame [K] [N] ;

— déclare recevable l’ensemble des documents produits par la Caisse primaire d’assurance maladie à la suite de la réouverture des débats ;

— dit que Madame [K] [N] est redevable de la somme de 1.011,94 euros au titre des actes indûment facturés ;

— condamne, en conséquence, Madame [K] [N] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne la somme de 1.011,94 euros ;

— annule l’avertissement du 19 mars 2018 du directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne ;

— rejette les demandes plus amples ou contraires au dispositif ;

— rejette la demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens.

La Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne a relevé appel de cette décision par déclaration au greffe du 26 février 2021.

Par dernières conclusions enregistrées le 6 octobre 2022, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne demande à la cour de :

— infirmer le jugement rendu le 28 janvier 2021 qui n’a maintenu que partiellement l’indû notifié à Mme [N] ;

— confirmer partiellement la décision de la commission de recours amiable du 3 septembre 2018 qui a maintenu l’indû de Mme [N] à hauteur de 9.036,38 euros ;

— confirmer l’avertissement notifié le 19 mars 2018 par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne à Mme [N] en application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale ;

— condamner Mme [N] au paiement :

* de la somme de 9.036,38 euros en principal, outre les intérêts de droit,

* ainsi que des éventuels frais de signification et d’exécution.

Par dernières écritures enregistrées le 21 novembre 2022, Madame [K] [N] demande à la cour, au visa des articles L.142-2, L.114-17-1, R.142-6 et R.147-8 du code de la sécurité sociale, de :

— confirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire de Périgueux le 28 juin 2021 en ce qu’elle a :

— déclaré recevable le recours de Madame [K] [N] ,

— annulé l’avertissement du 19 mars 2018 du directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne ;

— l’infirmer pour le surplus et, statuant à nouveau,

— dire que Mme [N] n’est redevable d’aucun montant à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne à titre d’indû ;

— condamner la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne à verser à Mme [N] un montant de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il est, par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, expressément renvoyé à la décision déférée et aux dernières conclusions écrites déposées, oralement soutenues.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1. Sur l’avertissement

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version ici applicable, dispose :

« I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé. (…) »

Le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne (ci-après la CPAM) a, le 29 novembre 2017, avisé Mme [N] de ce qu’il engageait la procédure prévue aux articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale puis, le 19 mars 2018, lui a adressé un avertissement.

La CPAM discute le jugement déféré en ce qu’il a annulé cet avertissement et fait valoir que la procédure prévue par l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale a été respectée et que, par ailleurs, cet avertissement n’implique aucune sanction financière.

La cour observe que les motifs de cet avertissement sont fondés sur la constatation d’un indu dont le principe et le montant ont fait l’objet d’un recours exercé par Mme [N] dès le 5 février 2018. Compte tenu de l’existence de cette contestation, la sanction fondée sur le reproche de faits expressément discutés par la professionnelle de santé ne pouvait être prononcée dès lors que la contestation n’était pas tranchée.

Enfin, il est indifférent à cet égard que le directeur de la CPAM ait choisi de prononcer un avertissement plutôt qu’une pénalité financière puisqu’il s’agit en tout état de cause d’une sanction susceptible de constituer le premier terme d’une récidive, comme le rappelle d’ailleurs l’appelante dans ses écritures.

Le jugement déféré sera donc confirmé en ce qu’il a annulé l’avertissement du 19 mars 2018.

2. Sur la facturation d’actes non réalisés

Suivant les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d’assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l’inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

En l’espèce, la CPAM fait valoir que Mme [N] a facturé des actes qu’elle n’a pas exécutés au bénéfice des assurés Messieurs [U] et [O], et estime le montant de ces facturations à la somme de 1.253,14 euros.

En ce qui concerne M. [U], il est établi que Mme [N] a facturé des actes qui relevait de la compétence des personnels hospitaliers les jours d’hospitalisation de ce patient. La cour confirmera le jugement déféré en ce qu’il a maintenu l’indu à ce titre.

L’intimée a également facturé des majorations pour des actes réalisés de nuit et des frais de déplacement alors que la prescription médicale en date du 28 juin 2016, transmise avec la facturation, ne le mentionne pas. Le médecin traitant de ce patient a certes explicité ultérieurement que les déplacements de nuit étaient nécessaires ; toutefois, il est constant en droit que la nomenclature générale des actes professionnels n’autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, ce qui n’était pas le cas pour des interventions de nuit lorsque Mme [N] les a facturées et ne peut être régularisé a posteriori.

3. Sur la facturation d’actes en l’absence de prescription médicale

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Il est constant en droit que, en vertu de l’article L.161-33 alinéas 1 et 3 du code de la sécurité sociale, lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par l’article R. 161-48 I du même code les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

En l’espèce, la CPAM de la Dordogne reproche à Mme [N] d’avoir facturé des actes dispensés à Messieurs [Y], [V] et [B] qui n’étaient pas prévus par les prescriptions médicales.

Il apparaît en effet que, pour le premier, des soins infirmiers n’étaient pas ordonnés par le médecin, mais la délivrance de médicaments, ce qui ne peut être régularisé manuscritement a posteriori par le médecin ordonnateur plusieurs mois plus tard.

Pour le second patient, il est établi que l’intimée a facturé des injections sous-cutanées supplémentaires au nombre d’injections médicalement prévues.

Pour le dernier patient, Mme [N] a facturé des actes cotés AMI4 alors que la prescription relative ne précisait pas la nature des soins nécessaires et n’était donc ni qualitative ni quantitative au sens de l’article 5 de la NGAP.

4. Sur la majoration de coordination infirmier et la majoration d’acte unique

Le titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), prise en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié, précise les modalités de cotation des actes infirmiers remboursés par l’Assurance Maladie. Cette nomenclature s’impose aux auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie le type et la valeur des actes techniques effectués, ce en vue du calcul de leur participation par ces organismes.

L’article 2 du titre XVI précise :

« Tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient.

1. Lettre clé.

La lettre clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.

Selon le type de l’acte les lettres clés à utiliser sont les suivantes :

AMI – Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS.

AIS – Actes infirmiers de soins. La lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades.

DI – Démarche de soins infirmiers.

BSA ' Forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite «légère».

BSB ' Forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite «intermédiaire».

BSC ' Forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite «lourde».

IFI ' Indemnité forfaitaire infirmier applicable dans le cadre de la prise en charge d’un patient dépendant relevant du dispositif défini à l’article 23.3 des Dispositions générales.

AMX ' acte pratiqué par l’infirmier ou l’infirmière, applicable aux soins réalisés à domicile pour les patients dépendants en sus des séances ou des forfaits.

2. Coefficient.

Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel.»

L’article 23 du même titre XVI indique :

« Article 23.1 – Majoration pour réalisation par un infirmier d’un acte unique

Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier (ère) réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). La MAU peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MIE) créée à l’article 5.3 de l’avenant 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’Assurance maladie. Elle ne se cumule pas avec les forfaits BSA, BSB ou BSC ni avec les actes cotés en AMX ni avec l’IFI.

Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI).

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

Article 23.2 ' Majoration de coordination infirmier(ère)

Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— Un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; Ou

— Des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. »

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

Article 23.3 ' Forfaits journaliers de prise en charge d’un patient dépendant, à domicile

— Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « légère ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSA ;

— Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « intermédiaire ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSB ;

— Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « lourde ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSC.

Le type de forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant est déterminé par l’outil bilan de soins infirmiers (BSI).»

La CPAM de la Dordogne a relevé des anomalies de facturation consistant en des facturations de majorations qui ne correspondent pas aux types de soins médicalement prescrits pour six patients, Messieurs [W], [C], [B], [U], [R] [X] et Mme [T].

Il apparaît en effet que ces patients ont bénéficié de soins que Mme [N] a majorés MCI pour la réalisation de pansements lourds et complexes alors que les prescriptions médicales transmises par l’intimée à l’appui de sa tarification ne précisaient pas qu’il s’agissait de pansements lourds et complexes, de sorte que la majoration MCI ne pouvait être appliquée. Mme [N] produit certes des ordonnances établies antérieurement par les chirurgiens de ces patients et qui sont plus précises ; toutefois, ce ne sont pas les ordonnances qui ont fondé sa tarification, de sorte qu’elles ne peuvent être retenues. Enfin, il est constant que les éléments justificatifs de la tarification doivent être transmis avec cette tarification, ce qui conduit la cour à écarter les attestations rédigées par les médecins prescripteurs postérieurement au contrôle.

5. Sur la tarification d’actes multiples

L’article 11B de la NGAP indique :

« Actes en AMI, AMX, AIS, BSA, BSB, BSC, TLS, TLD, TLL effectués au cours de la même séance :

1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes.

Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus.

2. Les dispositions du présent paragraphe ne s’appliquent pas : (…)

c) aux actes d’accompagnement infirmier à la téléconsultation TLS, TLD et TLL.

3. Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l’article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu’au cours d’une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50% de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12).

Les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI -chapitre I – article 11 – § 2 et 4. Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV – Chapitre II – article 2.»

La CPAM de la Dordogne reproche à Mme [N] de ne pas avoir respecté les précisions de la NGAP en ce sens en ce qui concerne Mmes [F] et [A] et M. [U].

L’examen des documents produits aux débats établit que, à cet égard, Mme [N] n’a pas respecté le premier alinéa de l’article 11B du Titre XVI en cotant le deuxième acte réalisé au cours d’une même séance à son coefficient initial au lieu de le ramener à 50 %.

6. Sur le respect des cotations de la NGAP

La CPAM de la Dordogne avance que Mme [N] a transmis des éléments de facturation dont la cotation ne correspond pas aux prescriptions médicales relatives à dix assurés.

A.] Il résulte de l’examen des pièces versées aux débats que Mme [N] a facturé la réalisation de pansements lourds et complexes au bénéfice de MM. [W], [C], [B], [I], [U], [R] [X] et de Mme [T].

La cour observe que, s’agissant de MM. [C] et [B], il a été retenu supra que la majoration MCI ne pouvait s’appliquer puisque la prescription médicale sur laquelle se fondait l’intimée pour la tarification des actes ne comportait pas la notion de pansements lourds et complexes. Il doit être ici retenu la sur-cotation elle-même de ces actes, ce qui entraîne une requalification des actes AMI4 en AMI2 pour M. [C] et en AMI2,5 pour M. [B] et génère un indu.

Mme [N] fait valoir que l’état de santé de ces deux patients, en effet extrêmement dégradé, nécessitait la réalisation de pansements lourds et complexes, ce qui a été attesté par les Drs [E] [D] d’une part et Laur d’autre part, en janvier 2018.

Toutefois, il n’appartient pas à la CPAM, qui reçoit quotidiennement les multiples transmissions de l’ensemble des praticiens et auxiliaires de santé de son département, de vérifier que les soins prodigués sont justifiés en leur principe mais de s’assurer que la cotation qui en est présentée correspond aux prescriptions médicales qui les ont antérieurement ordonnés et qui ont été transmises au soutien de la tarification elle-même. Dès lors, faute d’une prescription médicale antérieure détaillant la nécessité d’AMI4 à l’appui de cette cotation, celle-ci ne peut être entérinée par la CPAM.

Il en est de même pour MM. [I], [U], [R] [X] et Mme [T], dont les médecins prescripteurs n’ont pas mentionné la réalisation de pansements lourds et complexes au sein des ordonnances les concernant et transmises par l’intimée.

En ce qui concerne M. [W], Mme [N] verse aux débats des ordonnances rédigées par le Dr [S], chirurgien vasculaire, dont les termes mettent en évidence le fait que, en effet, les pansements à réaliser pour M. [W] étaient lourds et complexes. Toutefois, la tarification litigieuse, dont la cour rappelle qu’elle relève du principe déclaratif qui gouverne le remboursement par les organismes d’assurance maladie des soins prodigués aux assurés, a été transmise sur la base des ordonnances du Dr [Z], qui ne détaillent pas la nature des pansements à réaliser.

B.] Les éléments produits par l’appelante établissent que, pour les soins prodigués à MM. [V] et [H] et à Mme [L], Mme [N] a facturé des actes cotés de façon erronée au regard de la prescription médicale les concernant et relative à la réalisation d’injections et, pour Mme [L], à la surveillance de la glycémie et la distribution de médicaments.

7. Sur la réalisation de soins non prescrits, les actes surnuméraires et les majorations

L’article 4312-42 du code de la santé publique dispose :

« L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur (…)»

A.] Mme [N] a transmis à la CPAM la tarification (cotée AMI4) de 21 séances de soins infirmiers prodigués à M. [B] sur la base d’une prescription qui n’était ni qualitative ni quantitative au sens de l’article 5 cité supra, puisqu’elle recommandait la 'poursuite soins IDE'. L’intimée ne pouvait décider elle-même de la nature des soins à dispenser à cet assuré.

L’appelante est donc fondée à réclamer cet indu à Mme [N].

B.] L’intimée a par ailleurs facturé à la CPAM des majorations de nuit et de jours fériés qui n’étaient pas prévues par les prescriptions médicales bénéficiant aux patients Mmes [A], [L] et [N] ([G]) et MM. [U] et [O], étant rappelé que l’intimée ne pouvait se substituer au médecin prescripteur pour décider de la nature et de la fréquence des soins nécessaires.

C.] Enfin, il résulte de l’examen des pièces produites que Mme [N] a facturé des actes surnuméraires au regard de la prescription médicale transmise à l’appui de cette facturation et qui concernent l’assurée Mme [L].

8. Sur les déplacements

L’article 13 du Titre XVI de la NGAP prévoit que lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Il est constant que la prise en charge des frais de déplacement de l’infirmier par la CPAM est subordonnée à la prescription de soins au domicile du patient, une telle prescription ne pouvant être régularisée a posteriori.

La CPAM de la Dordogne est donc fondée à retenir un indu à ce titre en ce qui concerne la tarification de déplacements au domicile de M. [O], qui n’étaient pas prévus par la prescription du médecin.

En considération de ces éléments, la cour confirmera le jugement déféré en ce qu’il a retenu l’indu de 1.011,94 euros au titre des actes indûment facturés, l’infirmera pour le surplus et, statuant à nouveau et y ajoutant, condamnera Mme [N] à payer à la CPAM de la Dordogne la somme de 9.036,38 euros, déboutera l’intimée de sa demande en indemnisation de ses frais irrépétibles et la condamnera au paiement des dépens de l’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement prononcé le 28 janvier 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux en ce qu’il a :

— annulé l’avertissement du 19 mars 2018 du directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne ;

— condamné Madame [K] [N] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne la somme de 1.011,94 euros ;

— rejeté la demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile et dit que chaque partie conserverait la charge de ses dépens.

Infirme pour le surplus le jugement prononcé le 28 janvier 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Périgueux.

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,

Condamne Madame [K] [N] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Dordogne la somme de 9.036,38 euros.

Déboute Madame [K] [N] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamne Madame [K] [N] à payer les dépens.

Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps MP. Menu