MINUTE N° 25/681

NOTIFICATION :

Copie aux parties

— DRASS

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET DU 23 Octobre 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 23/03330 – N° Portalis DBVW-V-B7H-IEVP

Décision déférée à la Cour : 30 Août 2023 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de STRASBOURG

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU BAS-RHIN

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par M^e Luc STROHL, avocat au barreau de STRASBOURG

INTIMEE :

Madame [I] [U]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Caroline MAINBERGER, avocat au barreau de STRASBOURG

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 11 Septembre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me LAMBOLEY-CUNEY, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M^me LAMBOLEY-CUNEY, Présidente de chambre

M^me BONNIEUX, Conseillère

M. LE QUINQUIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me WALLAERT, Greffier

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M^me LAMBOLEY-CUNEY, Présidente de chambre

— signé par M^me LAMBOLEY-CUNEY, Présidente de chambre, et M^me WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

EXPOSE DU LITIGE

Mme [I] [U] née le 16 avril 1964 exerce la profession d’infirmière libérale (DE) depuis plusieurs années, dans un premier temps à titre individuel puis en s’associant à compter du 27 février 2020 avec Mmes [H], [J] et [K] lors de la création de la SCM [6].

Pendant plusieurs années, Mme [U] est intervenue régulièrement au sein du foyer [5] (institut médico-pédagogique) sis à [Localité 4], notamment afin d’effectuer la préparation des médicaments des résidents de l’IMP.

Par courrier recommandé en date du 8 février 2021 réceptionné le 17 février 2021, la CPAM du Bas-Rhin a notifié à Mme [U] un indu portant sur la somme de 27 593,57 euros pour des actes médicaux et infirmiers effectués du 10 janvier 2017 au 12 février 2019 relatifs à la distribution de traitements médicamenteux et la surveillance, accompagnés le cas échéant de majorations et frais de déplacement concernant 26 patients de l’IMP.

Par courrier daté du 7 avril 2021 Mme [U] a saisi la Commission de Recours Amiable qui, après l’expiration du délai de deux mois valant refus tacite, a par décision en date du 7 décembre 2021 rejeté son recours.

Auparavant, contestant la décision tacite de la caisse, Mme [U] avait saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Strasbourg, par requête expédiée le 26 juillet 2021.

Au cours de cette procédure, la CPAM du Bas-Rhin a, par courrier recommandé en date du 4 octobre 2021, notifié à Mme [U] les griefs retenus dans le cadre de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières en l’informant de la possibilité de présenter des observations écrites ou orales dans le cadre d’un entretien.

Suite aux observations écrites formulées par courrier en date du 12 octobre 2021 par le conseil de Mme [U], un entretien collectif a été organisé le 2 novembre 2021 au sein des locaux de la caisse, à l’issue duquel la commission des pénalités financières a été saisie.

Après avoir été destinataire des observations de Mme [U] par courrier en date du 19 novembre 2021, la commission des pénalités financières a par décision en date du 14 janvier 2022 prononcé à l’unanimité une pénalité financière de 24 672 euros que cette dernière a contestée en saisissant le tribunal judiciaire de Strasbourg par requête du 31 janvier 2022.

Les deux procédures ayant été jointes, le pôle social du tribunal judiciaire de Strasbourg a, par jugement du 30 août 2023, statué comme suit :

« Déclare le recours recevable et bien fondé ;

Annule la décision de la CPAM du Bas-Rhin du 8 février 2021 portant sur un montant de 27 593,57 euros au regard de l’absence de respect du contradictoire ;

Déboute la CPAM du Bas-Rhin de sa demande de condamnation à remboursement d’un indu ;

Déboute la CPAM du Bas-Rhin de sa demande au titre des pénalités ;

Condamne la CPAM du Bas-Rhin à payer à Mme [I] [U] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la CPAM du Bas-Rhin aux entiers frais et dépens. »

Par lettre recommandée postée le 15 septembre 2023, la CPAM du Bas-Rhin a interjeté appel.

Par ses conclusions d’appelant datées du 22 octobre 2024, transmises le 24 octobre 2024 par voie électronique et dont son conseil s’est prévalu lors des débats, la CPAM du Bas-Rhin demande à la cour de statuer comme suit :

« Recevoir la CPAM du Bas-Rhin en son appel.

Le dire recevable et bien fondé.

Y faisant droit,

Infirmer le jugement du pôle social près le tribunal judiciaire de Strasbourg en date du 30 août 2023 en toutes ses dispositions.

Statuant à nouveau,

Valider la décision d’indu en date du 8 février 2021 notifiée par la CPAM du Bas-Rhin à Mme [U].

Valider la décision de pénalité financière en date du 14 janvier 2022 notifiée par la CPAM du Bas-Rhin à Mme [U].

En conséquence,

Condamner Mme [U] à payer à la CPAM du Bas-Rhin la somme de 27 593,57 € au titre de l’indu sur la période courant du 10 janvier 2017 au 12 février 2019.

Condamner Mme [U] à payer à la CPAM du Bas-Rhin la somme de 24 672 € au titre de la pénalité financière subséquente.

En tout état de cause,

Condamner Mme [U] à payer à la CPAM du Bas-Rhin la somme de 4 000 € au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamner Mme [U] aux entiers frais et dépens. »

Par ses conclusions récapitulatives d’intimée datées du 30 janvier 2025, transmises par voie électronique le 31 janvier 2025 et reprises oralement par son conseil, Mme [U] demande à la cour de statuer comme suit :

« Sur l’appel

Déclarer l’appel irrecevable et mal fondé

Le rejeter

En conséquence,

Confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris,

Débouter La CPAM de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions.

Condamner la CPAM à payer à Mme [I] [U] une indemnité de 4 000 € au titre des dispositions de l’article 700 du CPC, outre les frais et dépens. »

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il est renvoyé aux écritures de celles-ci conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

La cour observe à titre préliminaire que si Mme [U] se prévaut dans le dispositif de ses écritures de l’irrecevabilité de l’appel, elle ne développe aucun moyen en ce sens dans le corps de ses conclusions. En conséquence la cour déclare l’appel de la caisse recevable.

Sur la procédure d’indu

Sur la régularité de la procédure d’indu

Au soutien de son recours la CPAM du Bas-Rhin fait grief aux premiers juges d’avoir annulé la notification d’indu au motif d’un manquement au principe du contradictoire érigé par l’annexe 1 à la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie et impliquant la communication du dossier relatif au contrôle, notamment des procès-verbaux d’audition, alors que ladite charte ne peut trouver à s’appliquer en matière de suspicion de fraude et de contrôle administratif.

Mme [U] se prévaut de l’application de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, et de ce qu’elle édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations. Elle fait valoir que si cette charte n’est pas applicable en matière de suspicion de fraude, ce terme de fraude doit s’entendre selon la définition de l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale (qui s’applique en matière de pénalités financières) et non au sens du code pénal. Elle retient que la facturation répétée d’actes ou de prestations non réalisées est expressément exclue des fraudes permettant à la caisse de se dispenser de l’information préalable du professionnel imposée par l’article L. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, et qu’ainsi les faits reprochés ne peuvent s’analyser en une fraude et que la charte s’applique au cas d’espèce.

L’intimée considère que l’état récapitulatif joint à la notification de l’indu n’est pas conforme aux dispositions réglementaires comme ne précisant pas « la date de paiement des prétendus indus », et que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable doit être annulée comme étant insuffisamment motivée et ne respectant pas les dispositions de l’article L. 211-5 du code des relations entre le public et l’administration.

+++

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[']

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

[']

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

['] ».

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« I. La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

À défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

['] ».

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe du contradictoire et les droits de la défense (article 4-1),comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1-1) en précisant dans son préambule qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels, de sorte qu’elle se trouve, ainsi, dépourvue de toute portée normative (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, nº 21-11-470).

En l’espèce, le directeur de la CPAM du Bas-Rhin a, par lettre recommandée du 8 février 2021, notifié à Mme [U], sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, un indu dans les termes suivants :

« ['], Dans le cadre de ses missions de contrôle, mon organisme a procédé à un contrôle portant sur vos facturations d’actes infirmiers, accompagnés, le cas échéant, de majorations et frais de déplacement.

À l’occasion de ce contrôle, mes services ont constaté des anomalies concernant certaines de vos facturations relatives aux assurés résidant au Foyer [5] à [Localité 4], remboursées par la CPAM du Bas-Rhin entre le 10/01/2017 et le 12/02/2019.

En parallèle, un agent assermenté de la CPAM du Bas-Rhin a mené des investigations auprès de l’établissement et a interrogé Madame [D], éducatrice spécialisée et coordinatrice médicale, ainsi que Monsieur [O], responsable du foyer.

Il ressort de cette enquête, que vous avez facturé, des actes médicaux et infirmiers (AMI 1), accompagnés le cas échéant de majorations et frais de déplacement, au profit de 26 patients, plusieurs fois par semaine, alors que vous ne vous êtes rendue à l’établissement qu’une fois par semaine pour la préparation du semainier, sans voir les patients.

De fait, vous n’avez ni respecté les prescriptions médicales des médecins requérant quotidiennement la préparation et la distribution de médicaments, ni respecté les conditions prévues à l’article 10 du chapitre I, du titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), dont le libellé est : « administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage ».

Ces actes n’ayant pas été réalisés, ils n’étaient donc pas facturables à la CPAM du Bas-Rhin.

Des lors, les remboursements qui en découlent ne vous étaient pas dus.

Vous trouverez, joint en annexe, un état récapitulatif des prestations concernées, leurs dates, le motif et les dates des paiements indus, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total ['] ».

L’organisme social a joint à cette notification un « état récapitulatif des anomalies Mme [I] [U] » recensant les prestations concernées, leurs dates, le motif, les dates des paiements indus, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.

La cour relève que le contrôle opéré par la CPAM du Bas-Rhin concernant Mme [U] s’inscrit dans un cadre administratif portant sur la facturation et la tarification des actes professionnels, lequel est donc soumis aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

La procédure définie par ce texte ne prévoit pas d’information préalable au contrôle du professionnel de santé, contrairement à celle prévue par les articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale régissant le contrôle par le service médical.

Il est de jurisprudence constante que la procédure de recouvrement de l’indu procédant d’un contrôle par les services administratifs de la caisse ' notamment en cas d’indu retenu des actes facturés qui n’ont pas été effectués ' relève de l’application des dispositions de l’article L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale (Cass. Soc., 31 mars 2003, pourvoi nº 01-21.470 ; Cass. 2e Civ 14 mars 2019 pourvoi n° 18-10.943).

En l’espèce la CPAM du Bas-Rhin, conformément aux dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, ouvert l’action en recouvrement par l’envoi à Mme [U] par lettre recommandée avec accusé de réception datée du 8 février 2021 d’une notification de payer la somme de 27 593,57 euros, en joignant un « un état récapitulatif des anomalies » identifiées dans l’activité de Mme [U] précisant la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus – celle de l’encaissement par le professionnel de santé n’étant pas maîtrisée par la caisse – donnant lieu à recouvrement, avec la mention de l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Ainsi, la cour constate que la caisse s’est conformée aux dispositions applicables en matière d’ouverture de la procédure de recouvrement d’un indu.

Il apparaît, également, que Mme [U] n’a pas apporté d’observations, et qu’elle a saisi la commission de recours amiable par lettre recommandée du 7 avril 2021.

Dès lors, la caisse s’est conformée aux dispositions réglementaires précitées, étant rappelé que la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative (Cass 2e civ. 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.470), de sorte que l’intimée ne peut reprocher à la caisse de ne pas avoir communiqué les procès-verbaux d’audition de Mme [D] et M. [O], et a fortiori ne peut valablement solliciter l’annulation de la procédure d’indu.

En conséquence, le jugement querellé est infirmé en ce qu’il a déclaré la procédure irrégulière et en ce qu’il a annulé la décision d’indu au motif de l’irrespect du principe du contradictoire.

S’agissant de l’absence de motivation de la décision de la commission de recours amiable, la cour rappelle que les dispositions de l’article R. 142-6 du code de la sécurité sociale mentionnent que « Lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée. ».

En application de ces dispositions règlementaires Mme [U], qui avait saisi la commission de recours amiable le 7 avril 2021, a sollicité par un deuxième courrier du 21 juillet 2021, la communication des motivations de la décision de rejet avant de saisir le pôle judiciaire.

La cour retient que Mme [U] ne peut valablement demander l’annulation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, qui résulte de l’application des dispositions réglementaires du code de la sécurité sociale, étant rappelé qu’il appartient à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le fond du litige (Cass. 2e civ, 4 mai 2017 n° 16-15.948).

En définitive les moyens soulevés par Mme [U] au titre de l’irrégularité de la procédure et de l’annulation de la décision de la CPAM du Bas-Rhin du 8 février 2021 portant sur un montant de 25 593,37 euros sont rejetés.

Sur le bien-fondé de l’indu

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir d’une part l’existence du paiement, d’autre part son caractère indu.

Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (Cass. 2e civ., 7 avril 2022, pourvoi nº 20-20.930 ; Cass. 2e civ., 30 novembre 2023, pourvoi nº 21-24.899).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond (Cass. 2e civ., 7 avril 2022, nº 20-20.930).

La CPAM du Bas-Rhin soutient que Mme [U] a durant une période courant du 10 janvier 2017 au 12 février 2019 facturé quotidiennement des actes infirmiers relatifs à la distribution et à la surveillance de la distribution des traitements, alors qu’elle ne procédait qu’à la préparation de piluliers sans même rendre visite aux patients concernés.

Mme [U] reconnaît ne pas avoir assuré elle-même la distribution des médicaments aux patients, mais soutient les avoir préparés, conformément aux ordonnances figurant dans le dossier de chaque patient, et s’être assurée de leur bonne distribution en remplissant un classeur détaillant les protocoles d’administration et en contrôlant les feuille d’émargements à la suite de la distribution. Elle explique qu’elle intervenait dans les locaux de l’IMP chaque semaine à plusieurs reprises, aux fins de préparer les semainiers, gérer les stocks de médicaments, procéder aux demandes de renouvellement des médicaments auprès du médecin traitant pour chaque résident, procéder aux rangements nécessaires de la pharmacie de l’IMP, procéder aux modifications des semainiers suite au changement de posologie ou de traitement, surveiller la bonne prise des traitements en remplissant et en complétant l’ensemble des semainiers des patients, renseigner le classeur détaillant les protocoles d’administration des médicaments qui était régulièrement disposé sur le chariot de distribution, et contrôler les feuilles d’émargement des patients.

Elle fait valoir que tous les actes facturés ont fait l’objet d’une demande d’entente préalable tacitement acceptée par la CPAM du Bas-Rhin.

Elle ajoute que le tableau récapitulatif des anomalies de facturation annexé à la notification d’indu comporte de nombreuses incohérences, et retient notamment qu’aucun soin n’aurait été réalisé au cours de la période alors que le courrier de notification d’indu reconnaît qu’elle s’est rendue une fois par semaine au sein de l’IMP.

+++

ll résulte de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

La prise en charge des soins infirmiers, au titre de l’assurance maladie, relève du Titre XVI de la deuxième partie de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels).

L’article 5 des dispositions de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) concernant les « actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement » prévoit que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sagefemme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet».

L’article 10 du chapitre I, titre X de la NGAP précise « l’administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage ».

L’article 11 du chapitre 1er du titre XVI réglemente les « Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente ».

En l’espèce la caisse produit en annexe de la notification d’indu du 8 février 2021 des tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment le numéro de l’assuré, les noms et prénoms des bénéficiaires, la date de prescription, le prescripteur, la date du soin, l’acte facturé, la date du mandat, le montant indu et l’anomalie constatée.

Au vu de ces éléments détaillés, la cour retient que la caisse établit la nature et le montant de l’indu (Cass. 2e Civ., 23 janvier 2020, nº 19-11.698).

Il appartient dès lors à Mme [U] de se prévaloir de données pertinentes pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenues par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Au préalable, il convient de noter que les patients concernés ont fait l’objet d’une prescription médicale pour, notamment, « préparation et surveillance de la prise de médicament », au moins une fois par jour.

Mme [U], quant à elle, a facturé des actes médicaux infirmiers (AMI 1).

L’infirmière reconnaît ne pas avoir assuré elle-même la distribution des médicaments aux patients, mais soutient les avoir préparés, conformément aux ordonnances figurant dans le dossier de chaque patient, et s’être assurée de leur bonne distribution en remplissant un classeur détaillant les protocoles d’administration des médicaments des résidents et en contrôlant les feuille d’émargement des patients à la suite de la distribution des médicaments.

En vertu d’une jurisprudence constante, les termes de la nomenclature générale des actes professionnels sont d’interprétation stricte (Cass. 2e Civ., 9 juillet 2009, pourvoi n° 08-16.873).

Ainsi un remboursement d’un acte non coté à la nomenclature ne peut être assimilé à un autre, quel que soit l’intérêt particulier pouvant être invoqué à l’appui de cette demande (Cass. 2e Civ., 29 juin 2004, pourvoi n° 02-30.985).

Les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels (Cass. 2e Civ., 28 mai 2014, pourvoi n° 13-19.460).

L’une de ces conditions est que les actes effectués par l’auxiliaire médical aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, mais aussi que la prise en charge de l’acte soit envisagée à la nomenclature ou bien, si tel n’est pas le cas, qu’il y ait eu une demande d’accord préalable pour une prise en charge par assimilation à un acte de même importance figurant à la nomenclature (Cass. 2e Civ., 9 octobre 2014, pourvoi n° 13-23.110).

La nomenclature ne prévoit pas la prise en charge par l’assurance maladie d’actes tels que la préparation du pilulier, ce qui n’est pas contesté par l’intimée.

Si Mme [U] soutient que les actes facturés ont fait l’objet d’une demande d’accord préalable, cette argumentation est vaine au vu des documents Cerfa dont elle se prévaut qui visaient à obtenir un accord préalable pour des actes cotés « AMI 1 + MAU (majoration acte unique) x nombre de jours + jours fériés ou dimanche » figurant à la nomenclature comme ayant été personnellement réalisés par l’auxiliaire de soins.

En conséquence la cour retient le bien-fondé de l’indu réclamé par la caisse, qui correspond aux actes non prévus par la nomenclature, soit la préparation en vue de la distribution quotidienne des piluliers aux résidents.

C’est donc vainement que Mme [U] évoque, à l’appui de la prise en charge de la préparation de pilulier au titre d’actes cotés AMI 1 les règles relatives à la délégation des actes infirmiers.

C’est tout aussi vainement que Mme [U] conteste le montant total de l’indu en se prévalant « a minima » des passages hebdomadaires au sein de l’établissement.

En conséquence la cour confirme la décision rendue par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin du 8 février 2021 qui a fixé à la somme de 27 593,57 euros les montants indument perçus sur la période courant du 10 janvier 2017 au 12 février 2019 par Mme [U], qui est condamnée au paiement de cette somme à la caisse.

Sur les pénalités financières

A l’appui de l’application d’une pénalité financière pour fraude à l’encontre de Mme [U] à hauteur de 24 672 euros, la CPAM du Bas-Rhin fait état d’une facturation répétée et sur une période étendue, d’actes non réalisés y compris durant l’absence de l’établissement de soins des assurés concernés en raison de vacances, jours fériés ou retours dans leurs familles.

Mme [U] sollicite l’annulation de la décision de notification de pénalité financière au motif que le caractère frauduleux de l’indu ne peut être valablement retenu, puisque celui-ci est injustifié.

Elle souligne qu’elle a fait preuve de bonne foi en réalisant les actes infirmiers conformément aux prescriptions médicales et aux directives du directeur de l’IMP, et en ayant sollicité un accord préalable de la caisse sur les cotations des actes médicaux réalisés.

+++

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(')

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(')

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée (') ».

Si la caisse fait état de la mauvaise foi de l’intimée, la cour relève que Mme [U] produit non seulement les témoignages d’autres infirmiers libéraux ' qui sont également concernés par une procédure d’indu similaire -, mais aussi des attestations de membres du personnel de l’IMP qui confirment les modalités mises en place au sein de l’établissement tant pour la distribution de médicaments aux résidents que pour la vérification de leur administration, qui mentionnent que les infirmiers, parmi lesquels Mme [U], intervenaient régulièrement afin d’effectuer « la préparation des boitiers journaliers, les changements de traitements ('), [assuraient une] présence auprès des personnes handicapées (') » mais ne pénétraient pas dans le réfectoire pour assurer eux-mêmes la distribution des médicaments aux patients afin de préserver le ''bien-être'' de ces derniers.

En conséquence, au vu de ces modalités d’intervention appliquées collectivement et manifestement mises en 'uvre par les infirmiers ' parmi lesquels Mme [U] – en concertation avec la direction de l’établissement concerné, qui démontrent la bonne foi de Mme [U], la décision de la caisse primaire du 14 janvier 2022 qui a notifié à Mme [U] une pénalité financière de 24 672 euros est infirmée et les prétentions de la caisse à ce titre sont rejetées. La décision déférée est confirmée en ce sens.

Sur l’article 700 du code de procédure civile et les dépens

Les dispositions du jugement déféré relatives à l’application de l’article 700 du code de procédure civile et relatives aux dépens sont infirmées.

Il n’y a pas lieu de faire application de l’article 700 du code de procédure civile en premier ressort et en cause d’appel. Les demandes des parties à ce titre sont rejetées.

Mme [U], partie succombante, est condamnée aux dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire et en dernier ressort :

Déclare l’appel de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin recevable ;

Infirme le jugement entrepris rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Strasbourg le 30 août 2023, sauf en ce qu’il a débouté la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin de sa demande de pénalité financière ;

Statuant à nouveau, et y ajoutant :

Confirme la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin du 8 février 2021 en ce qu’elle a fixé à la somme de 27 593,57 euros le montant de la créance d’indu à l’égard de Mme [I] [U] ;

Condamne Mme [I] [U] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin la somme de 27 593,57 euros indument perçue ;

Infirme la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin du 14 janvier 2022 en ce qu’elle a retenu à la charge de Mme [I] [U] une somme de 24 672 euros au titre de pénalités financières ;

Rejette les prétentions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Bas-Rhin au titre de pénalités financières ;

Rejette les demandes des parties au titre de l’application de l’article 700 du code de procédure civile en première instance et en cause d’appel ;

Condamne Mme [I] [U] aux dépens de première instance et d’appel.

La greffière, La présidente,