Arrêt n° 11/00511

06 Décembre 2011

RG N° 08/02390

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Moselle

23 Avril 2008

05/386 9

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Chambre Sociale-Section 2 Sécurité Sociale

ARRÊT DU

six Décembre deux mille onze

APPELANT :

Monsieur B-C Y

XXX

XXX

représenté par M^e Maryvonne CHAUVE-GRAY (avocat à la Cour d’Appel de METZ)

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

prise en la personne de son représentant légal

XXX

XXX

représentée par Madame THILL, munie d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

PRÉSIDENT : Madame Elisabeth RIGAL, Présidente de Chambre

ASSESSEURS : Madame Christine DORSCH, Conseiller

Monsieur Thierry SILHOL, Conseiller

GREFFIER (lors des débats) : Madame Myriam CERESER,

DÉBATS :

A l’audience publique du 17 Octobre 2011, tenue par Monsieur Thierry SILHOL, Conseiller et magistrat chargé d’instruire l’affaire, lequel a entendu les plaidoiries, les parties ne s’y étant pas opposées, et en a rendu compte à la Cour dans son délibéré pour l’arrêt être rendu le 06 Décembre 2011, par mise à disposition publique au greffe.

EXPOSE DU LITIGE:

Le service médical de la caisse primaire a procédé à une analyse de l’activité du docteur B-C Y, chirurgien-dentiste, au cours de la période du 15 avril au 15 juillet 2003.

Le 16 février 2004, le médecin conseil a informé le directeur de la caisse primaire des griefs tirés d’anomalies de facturation retenus à l’encontre de M. Y.

Par lettre du 20 février 2004, le directeur de la caisse a notifié ces griefs à M. Y et l’a avisé de la possibilité de solliciter un entretien avec le praticien-conseil, responsable de l’analyse dans le délai d’un mois suivant la réception de ce courrier.

Par décision du 6 juillet 2004 dont il a été accusé réception par l’intéressé le 9 juillet suivant, la caisse primaire a invité M. Y à lui reverser sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, la somme de 4.722,14 euros correspondant au montant chiffré des anomalies de facturation.

Lors de sa séance du 22 avril 2005, la commission de recours amiable saisie par M. Y a rejeté son recours.

Suivant requête expédiée le 10 mai 2005, B-C Y a fait convoquer la caisse primaire d’assurance maladie de Sarreguemines devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle aux fins de contester cette décision. En l’état de ses dernières prétentions, il a demandé aux premiers juges d’annuler la procédure en répétition d’indû et subsidiairement d’ordonner une expertise destinée à verifier l’existence réelle, le bien fondé et le respect de la nomenclature générale des actes professionnels des actes dont il est réclamé répétition.

La caisse primaire d’assurance maladie de Sarreguemines s’est opposée à ces prétentions.

Le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle a prononcé le 23 avril 2008 un jugement dont le dispositif est le suivant :

Rejette l’intégralité des prétentions du docteur Y ;

Confirme la décision rendue par la commission de recours amiable le 22 avril 2005 ;

Condamne en conséquence le docteur Y à payer à la CPAM DE SARREGUEMINES la somme de 4.722,14 euros ;

Sans frais ni dépens.

Contre cette décision dont il a reçu notification le 9 juin 2008, B-C G interjeté appel selon déclaration enregistrée au greffe de la cour d’appel le 1^er juillet 2008.

En l’état de ses dernières conclusions oralement reprises lors de l’audience de plaidoirie par son avocat, B-C Y demande à la cour de :

Déclarer recevable et bien fondé l’appel interjeté par le docteur Y,

En conséquence,

Infirmant la décision déférée et statuant à nouveau,

Dire et juger que la procédure en répétition de l’indû suivie par le médecin conseil de la CPAM est totalement irrégulière ,et fait grief au docteur Y,

En conséquence,

Dire et juger que la procédure doit être annulée,

Débouter purement et simplement la CPAM de Sarreguemines de l’ensemble de ses demandes fins et conclusions à l’encontre du docteur Y,

Infiniment subsidairement et conformément aux textes applicables,

Faire application de l’article L141-2-1 du code de la sécurité sociale,

En conséquence,

Ordonner préalablement une expertise technique, à tel expert de son choix, pour dire en particulier, si les actes mentionnés dans l’état récapitulatif invoqué dans la lettre de notification de l’indu du 6 juillet 2004, sont ou non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels, notamment à ses actes incriminés,

Dire que les frais de cette expertise seront mis à la charge avancée par l’Etat ou la CPAM (sic).

Ajoutant à ces conclusions, M. Y a également demandé à la cour d’écarter la pièce portant le numéro 3 produite par la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle lors de l’audience.

Par conclusions de son représentant muni d’un pouvoir spécial présentées en cause d’appel et reprises oralement lors de l’audience de plaidoirie, la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle (la caisse) venant aux droits de la caisse primaire d’assurance maladie de Sarreguemines demande pour sa part à la cour de :

Déclarer l’appel recevable mais mal fondé ;

Rejeter la demande d’expertise médicale ;

Confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 23 avril 2008 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle.

Sur ce:

Vu le jugement entrepris,

Vu les conclusions écrites déposées le 10 juin 2011 par B-C Y et celles déposées le 17 octobre 2011 par la caisse présentées en cause d’appel et reprises oralement lors de l’audience de plaidoirie auxquelles il est expressément renvoyé pour plus ample exposé des moyens invoqués et des prétentions émises,

Vu les observations des parties consignées au procès-verbal de l’audience de plaidoirie;

Sur la pièce portant le numéro 3 produite lors de l’audience par la caisse:

Attendu que M. Y demande à la cour d’écarter cette pièce des débats au motif qu’elle a été communiquée tardivement par la caisse en dépit de la mise en demeure qui lui a été adressée le 8 juin 2011 ;

Que la caisse observe que cette pièce a été produite contradictoirement devant les premiers juges ;

Attendu qu’en vertu de l’article 15 du code de procédure civile, les parties doivent se faire connaître en temps utile les éléments de preuve qu’elles produisent afin que chacune soit à même d’organiser sa défense ;

Que la procédure suivie devant la chambre sociale de la cour d’appel est orale ;

Qu’en l’espèce, cette pièce consiste en un courrier établi le 16 février 2004 par lequel le praticien conseil informe le directeur de la caisse des griefs retenus à l’encontre du docteur Y ;

Que ce document interne reprend dans des termes identiques les griefs notifiés le 20 février 2004 à M. Y ; qu’il se compose d’un bref texte d’une douzaine de lignes et a été communiqué lors de l’ouverture des débats par la caisse au conseil de M. Y ;

Que ce dernier a été mis en mesure de l’examiner et de formuler toutes observations utiles lors de sa plaidoirie ;

Que dès lors que cette pièce a été produite lors des débats et soumise à la discussion contradictoire des parties, il n’y a pas lieu de l’écarter ;

Sur la régularité de la procédure suivie et le bien fondé des sommes réclamées:

Attendu qu’au soutien de son appel, M. Y fait valoir que :

— en raison d’un litige relatif à une patiente l’opposant au docteur X, médecin conseil, ce dernier a pris un soin jaloux à le contrôler et a fait preuve d’un zèle très particulier alors qu’il lui appartenait de faire preuve d’objectivité et de respecter les droits de la défense ;

— le contrôle a porté en réalité sur une période excédant celle du 15 avril au 15 juillet 2003 ;

— faute de donner la liste précise des patients ou des assurés avec leurs numéros de sécurité sociale ainsi que des actes incriminés, la caisse ne rapporte pas la preuve claire, objective et matérialisée de la violation de la nomenclature ;

— les identités de certains patients visés par la caisse sont érronées rendant ainsi toute vérification difficile en raison des particularités du logiciel utilisé par les chirurgiens-dentistes ;

— certains numéros de sécurité sociale sont également faux ;

— le praticien conseil n’a jamais demandé d’explications et n’a jamais motivé objectivement son désaccord de sorte qu’aucune discussion contradictoire n’a pu avoir lieu ;

— il s’en déduit que les griefs ne sont ni prouvés ni motivés ;

— sauf à renverser la charge de la preuve qui incombe à la caisse, il ne peut être exigé que le praticien contrôlé démontre qu’il n’a pas commis d’erreur ;

— la caisse a procédé à l’audition de patients sans l’en informer ;

Attendu que pour sa part, la caisse réplique que :

— en application des dispositions de l’article L315-1 IV du code de la sécurité sociale, le service médical est fondé à exercer une mission de contrôle des prescriptions ;

— la procédure suivie est régulière dès lors que M. Y a été avisé selon notification du 20 février 2004 des anomalies de facturation constatées par le médécin conseil et qu’il a eu la possibilité de faire valoir ses observations auprès de ce dernier conformément à l’article R315-2 du code de la sécurité sociale ;

— M. Y n’a pas voulu rencontré le médecin conseil, se privant ainsi de la faculté de débattre des anomalies constatées ;

— l’ensemble de ces anomalies a été formalisé dans un tableau précisant les nom et prénom des patients concernés, leur numéro de matricule, la date des soins, les cotations pratiquées et les constatations relevées par le praticien conseil générant un trop perçu ;

— il résulte de ce tableau que les griefs ont été détaillées de façon claire, précise et objective ;

* * *

Attendu que pour remettre en cause l’impartialité du docteur X, médecin conseil qui a procédé au contrôle, M. Y se borne à verser aux débats de brèves conclusions d’intervention volontaire prises par la caisse dans un litige opposant M^me X à une personne dénommée HERION ; que cette seule pièce dont la cour ne peut tirer aucun renseignement ne permet pas de corroborer le grief tiré de la partialité du chirurgien-dentiste conseil ;

Attendu ensuite que selon le paragraphe IV de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction alors applicable, le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie ;

Attendu que l’article R315-1-1 du même code pris dans sa rédaction applicable au présent litige énonce :

« Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel." ;

Qu’aux termes de l’article R315-1-2 également pris dans sa rédaction alors applicable, « A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires et conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’interessé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. » ;

Attendu que des pièces versées contradictoirement aux débats par la caisse, il ressort que selon lettre recommandée en date du 15 septembre 2003 dont M. Y a accusé réception le 17 septembre 2003, le service du contrôle médical a informé M. Y de l’analyse de son activité, l’a invité à répondre aux demandes de renseignement qui lui seront adressés et l’a averti que durant cette étude, le chirugien-dentiste conseil examinera, en tant que de besoin, les patients qui le nécessiteront ;

Que par un deuxième courrier daté du 29 septembre 2003 dont il a accusé réception le 2 octobre 2003, M. Y a été invité par le chirurgien-conseil dentiste à fournir des explications sur des soins dispensés entre les mois d’octobre 2002 et de février 2003 ;

Que par lettre recommandée du 20 février 2004 dont M. Y a accusé réception le 25 février suivant, la caisse a informé ce praticien de la liste des griefs retenus à son encontre et l’a avisé de la possibilité de demander à être entendu par le service médical ;

Que selon ses propres explications formulées dans l’acte de saisine de la commission de recours amiable, M. Y a refusé de répondre aux demandes de renseignement du service médical et de prendre rendez-vous avec le médecin conseil ;

Qu’il s’évince de l’ensemble de ces constatations que M. Y a bénéficié des garanties offertes par les articles R315-1 et R315-2 du code de la sécurité sociale ;

Que dès lors que ces prescriptions ont été respectées et qu’en conséquence, M. Y a été destinataire de demandes d’explications, informé des griefs formulés par la caisse et mis en mesure de s’expliquer contradictoirement pour la totalité de la période de contrôle, il importe peu pour la validité du contrôle qu’une période plus longue que celle du 15 avril au 15 juillet ait fait l’objet d’une analyse ;

Attendu qu’en outre, il ressort des lettres produites par les parties que le médecin conseil a fait connaître à M. Y pour chaque patient son avis défavorable à la tarification de certains actes en précisant de manière détaillée pour chacun d’entre eux le motif de cet avis, la date des soins, la cotation de l’acte, les prénom, nom et numéro d’immatriculation de l’assuré ;

Que les erreurs alléguées par M. Y portent d’une part sur un premier courrier du médecin-conseil évoquant les soins prodigués à un patient dont le nom est orthographié RICH au lieu de RISCH et d’autre part sur un second courrier du même auteur visant des actes réalisés au profit de Z A alors que ces soins concernaient les ayants droits de cet assuré;

Que compte tenu des autres précisions contenues dans ces deux courriers, M. Y ne peut valablement soutenir qu’il n’était pas en mesure de vérifier les griefs formulés à son encontre ;

Atttendu enfin que lors de la notification de la décision invitant M. Y à verser la somme de 4.722,14 euros, la caisse a adressé un tableau récapitulant l’ensemble des constatations effectuées par le service de contrôle ; que cet état distingue pour chacun des actes le nom de l’assuré, le numéro d’immatriculation au régime général de la sécurité sociale, la date des soins, la cotation retenue ainsi que les constatations motivées du médecin conseil ;

Que ce document permet à la cour comme à M. Y d’identifier pour chacun des actes contrôlés, les anomalies de facturation relevées par le médecin conseil et les sommes trop perçues au titre de chaque acte pour un montant cumulé de 4.722,14 euros ;

Qu’eu égard à ces éléments détaillés et motivés établissant l’application erronée de la nomenclature générale des actes profesionnels, il n’est pas nécessaire d’ordonner l’expertise technique spécifique prévue par l’article L141-2-1 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu’en l’état de l’ensemble de ces éléments, M. Y n’est pas fondé à invoquer l’irrégularité de la procédure d’analyse de son activité ; que c’est à juste titre que la caisse lui réclame la somme de 4.722,14 euros sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ;

Que partant, le jugement déféré doit être confirmé en toutes ses dispositions ;

Sur le paiement du droit prévu par l’article R144-10 du code de la sécurité sociale:

Attendu qu’il y a lieu de dispenser B-C Y du paiement du droit prévu par l’article R144-10 du code de la sécurité sociale ;

PAR CES MOTIFS:

La Cour, statuant publiquement et contradictoirement :

Reçoit l’appel formé par B-C Y à l’encontre du jugement prononcé le 23 avril 2008 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle ;

Dit n’y avoir lieu à écarter des débats la pièce portant le numéro 3 versées par la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle ;

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Dispense B-C Y du paiement du droit prévu par l’article R144-10 du code de la sécurité sociale.

Le présent arrêt a été prononcé par mise à disposition publique au greffe le 06 Décembre 2011 par Monsieur Thierry SILHOL, Conseiller, en l’absence du Président de Chambre empêché, assisté de M^me CERESER, greffier, et signé par eux.

Le Greffier, Le Conseiller,