ARRÊT N°

R.G : N° RG 17/00041 -

N° Portalis DBVH-V-B7A-GPWZ

TLM/DO

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D’AVIGNON

24 novembre 2016

RG:21400028

Y

C/

CPAM DE VAUCLUSE

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 08 SEPTEMBRE 2020

APPELANT :

Monsieur D Y

[…]

[…]

comparante en personne

INTIMÉE :

CPAM DE VAUCLUSE

[…]

[…]

représentée par Monsieur X, muni d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Conseiller faisant fonction de président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Madame D RIEU, Conseiller,

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 09 Juin 2020, où l’affaire a été mise en délibéré au 08 Septembre 2020

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, en l’absence du Président légitimement empêché, le 08 Septembre 2020, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS , PROCEDURE ET PRETENTIONS :

M^me D Y qui a bénéficié d’une entente préalable relative à la prise en charge d’une paire de chaussures orthopédiques par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse le 15 janvier 2013, a sollicité la prise en charge du renouvellement de la paire de chaussures orthopédiques, prescrite le 04 juillet 2013 par le Docteur E F pour un montant de 789,21 euros.

Le 17 juillet 2013, le fournisseur, la SARL PODO ORTHO établissait une demande d’entente préalable en ce sens.

Le 29 juillet 2013, la CPAM d’Avignon notifiait à M^me D Y un rejet au motif qu’il s’agissait d’un renouvellement anticipé.

Dans un courrier du 07 octobre 2013, le médecin-conseil précisait: « les possibilités de réparations et de ressemelage qui résoudraient le problème ne sont que très peu utilisés par l’assurée ».

Après rejet de sa contestation par la Commission de recours amiable suivant décision du 20 octobre 2013, M^me D Y a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Vaucluse, lequel, par jugement du 24 novembre 2016, l’a déboutée de l’intégralité de ses demandes et a confirmé la décision de la Commission de recours amiable.

Suivant courrier du 23 décembre 2016, M^me D Y a régulièrement interjeté appel du jugement.

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience du 4 septembre 2018, M^me D Y demande la Cour de :

— à titre principal, infirmer le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale du 24 novembre 2016 et déclarer recevable sa demande quant à la prise en charge d’une deuxième paire de chaussures

orthopédiques chaque année,

— à titre subsidiaire, ordonner toute mesure d’expertise qu’il plaira à la Cour.

Elle soutient, en substance, que :

' elle est atteinte d’un spina bifida congénital avec hydrocéphalie qui a entraîné une paralysie des membres inférieurs; malgré cette paralysie, elle peut marcher avec l’aide d’appareillages spécifiques, à savoir des chaussures orthopédiques spécialement conçues pour ses pieds et chevilles; afin de garantir un bon équilibre et la qualité de sa marche, ces chaussures doivent toujours être dans un état satisfaisant; or, au bout de six mois, l’état des chaussures ne peut plus lui garantir ni bon équilibre, ni qualité de marche; elle fait l’effort de ne porter ses chaussures qu’en cas d’absolue nécessité pour les préserver, et ne les portent pas lorsqu’elle est chez elle, ce qui induit un risque de chute en raison de l’absence d’équilibre ; cet état de fait est établi par plusieurs médecins ;

' chaque année, elle fait réparer ses chaussures à une ou deux reprises pour un coût total d’environ 280 euros pris en charge par la sécurité sociale dans le cadre du 100 % dont elle bénéficie; il en est de même pour les frais de soins en cas de blessures, les soins infirmiers étant de 74 euros journaliers; lors de la dernière blessure, l’infirmière a dû intervenir deux mois consécutifs, jusqu’à totale guérison, soit un coût estimé de plus de 4500 euros; il apparaît que l’organisme de sécurité sociale assume les dépenses supérieures à ce coût lors des réparations effectuées et des soins prodigués ;

— s’il est exact que le code LPP 2620400 limite le renouvellement des chaussures à une paire par an pour les adultes, cette limitation est « généraliste » ; or, son cas est spécifique et très particulier, car des chaussures usées, bien que réparées, ne lui permettent plus d’avoir l’équilibre nécessaire à une marche stable ou la blessent, lui interdisant le port des chaussures et donc la marche; or, la finalité première du port de chaussures orthopédiques pour les patients est de permettre de faire face au handicap et d’assurer l’autonomie de marche continue; ainsi, deux paires de chaussures lui sont donc nécessaires pour lui permettre d’avoir une marche autonome toute l’année ; elle est bien fondée à demander la prise en charge d’une deuxième paire de chaussures orthopédiques chaque année, en dérogation aux prescriptions de la liste des produits et prestations remboursées par l’assurance-maladie; dans le cas où la Cour estimerait nécessaire une mesure d’instruction complémentaire, elle se soumettrait à toute mesure d’expertise dans la spécialité dont elle souffre.

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, la CPAM du Vaucluse demande à la Cour de confirmer en toutes ses dispositions le jugement critiqué et de débouter l’appelante de l’intégralité de ses demandes.

Elle réplique, pour l’essentiel, que comme fixé par les dispositions impératives de la LPPR, la prise en charge du renouvellement des chaussures n’est pas systématique; elle est limitée, pour les adultes, à une paire par an, ce que M^me D Y reconnaît; quelle que soit la situation, en ce qui concerne les adultes, la LPPR ne reconnaît pas le droit à remboursement d’une seconde paire de chaussures orthopédiques au titre d’une même année; par conséquent, au vu de ces dispositions impératives, c’est à juste titre que la Caisse a rejeté, le 29 juillet 2013, la demande de renouvellement anticipé de l’assuré au titre de l’année 2013.

Suivant arrêt rendu le 29 janvier 2019, la présente Cour a ordonné une mesure d’expertise technique, a fixé comme suit la mission de l’expert « indiquer si la pathologie dont souffre Madame Y conduit à une usure prématurée de ses chaussures orthopédiques, les rendant « inadaptées », d’un degré tel que cette usure ne pourrait être résolue par une réparation ou ressemelage et requerrait leur renouvellement tous les six mois. » et a renvoyé l’affaire à l’audience du 26 avril 2019.

Le Docteur Z qui a réalisé l’expertise technique a déposé son rapport.

L’affaire a fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 27 juin 2019, puis à celle du 14 janvier 2020 et à celle du 09 juin 2020 à laquelle elle a été retenue.

M^me D Y, présente, sollicite le maintien de ses prétentions initiales.

Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, la Caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse demande à la Cour de :

— confirmer le rejet administratif opposé à M^me D Y,

— la débouter de l’intégralité de ses demandes.

Elle fait valoir, principalement, que :

— si l’expert a conclu que la pathologie dont souffre M^me D Y entraîne une usure prématurée de ses chaussures orthopédiques les rendant inaptes et non réparable et justifie leur renouvellement tous les six mois, il n’en demeure pas moins que selon le titre II chapitre 6 de la LPP, la prise en charge de renouvellement des chaussures orthopédiques est limitée à une seule attribution par an ;la Caisse ne peut déroger aux dispositions impératives de l’article L165-1 du code de la sécurité sociale ;

— en l’espèce, il apparaît que les conditions administratives de prise en charge prévues par la LPP ne sont pas remplies, puisqu’une prise en charge a déjà été accordée par entente préalable le 15 janvier 2013, soit moins d’une année au jour de la demande de renouvellement du 17 juillet.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS :

Selon les dispositions de l’article R165-24 du code de la sécurité sociale, le renouvellement des produits mentionnés à l’article L.165-1, dans sa rédaction issue de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, est pris en charge si le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou inadapté à l’état du patient, et, pour les produits dont la durée normale d’utilisation est fixée par l’arrêté d’inscription, lorsque cette durée est écoulée.

Toutefois, l’organisme peut prendre en charge le renouvellement avant l’expiration de cette durée après avis du médecin-conseil; enfin, les frais de renouvellement ou de réparation des produits mentionnés à l’article L.165-1 ne peuvent être pris en charge qu’une fois leur délai de garantie écoulé.

Le titre II chapitre 6 de la Liste des Produits et Prestations remboursés (LPPR) par l’assurance maladie dispose que : « La prise en charge du renouvellement des chaussures n’est pas systématique ; elle est limitée, pour les adultes, à une paire par an, ou à une chaussure par an chez un porteur de pilon et ce à compter de la date de la première prise en charge »

En l’espèce, il ressort des pièces produites aux débats que M^me D Y a sollicité par le biais de la SARL PODO ORTHO, le 17 juillet 2013, une demande d’entente préalable pour grand appareillage se rapportant au renouvellement d’une paire de chaussures orthopédiques classe B prescrite par son médecin traitant, le docteur A, en l’état d’un courrier rédigé par le Docteur E F, en date du 1^er juillet 2016, aux termes duquel ce médecin, qui exerce au centre orthopédique traumatologique et de la main des Portes de Provence, après avoir rappelé l’état de santé de l’assurée indique notamment ceci: « Je vois ce jour en consultation Madame Y que je suis depuis 2005 dans le cadre de pieds déformés et insensibles [']. j’avais demandé en 2006 à ce que la patiente est un renouvellement des chaussures orthopédiques plus fréquent tous les six mois compte-tenu du risque important de complication sur ces pieds insensibles ['] En 2008, les lésions se sont stabilisées depuis que la patiente a obtenu deux paires de chaussures orthopédiques par an.

Elle revient me voir ce jour avec les pieds toujours très déformés enraidis qu’il faut surveiller sur des pieds insensibles. À six mois du renouvellement des chaussures orthopédiques, celles-ci sont encore bien usées et la protège moins bien au niveau des appuis ce qui explique la présence des durillons plantaires sur le bord médial du gros orteil également au niveau du talon qui peuvent être à l’origine de récidive d’ulcère plantaire. [']

La patiente malheureusement n’a plus les moyens de payer deux chaussures orthopédiques par an et la sécurité sociale ne lui rembourse qu’une paire par an. Serait-il possible de revoir son dossier et d’envisager une autorisation d’un chaussage orthopédique à titre exceptionnel avec deux (paires) de chaussures par an pour éviter les complications ostéoarticulaires graves qui menacent les pieds insensibles et qui risquent d’augmenter le risque d’invalidité additionnelle. ['] ».

L’appelante communique également une attestation de M B, podo-orthésiste, du cabinet C, qui « certifie avoir constaté que la démarche de Madame Y D entraîne une usure précoce de ses chaussures orthopédiques et ceci malgré la mise en oeuvre de réparations. »

Le médecin conseil de la Caisse a rendu le 07 octobre 2013 l’avis suivant: « maintien du refus de la prise en charge d’un renouvellement anticipé. Les possibilités de réparations et de ressemelage qui résoudraient le problème ne sont que très peu utilisées par l’assurée ».

Le Docteur G Z a conclu dans son rapport d’expertise technique, établi le 03 décembre 2019, de la façon suivante : «Oui la pathologie dont souffre M^me Y entraîne une usure prématurée de ses chaussures orthopédiques les rendant inadaptées et non réparables et justifie de leur renouvellement tous les six mois » .

Ces conclusions qui divergent avec l’avis du médecin conseil confortent cependant les observations formulées par le docteur E F, le médecin prescripteur, dans son courrier du 1^er juillet 2016 et par M B, selon lesquelles la pathologie dont souffre M^me D Y entraîne une usure précoce de ses chaussures orthopédiques malgré des réparations.

La demande de renouvellement d’une paire de chaussures orthopédiques ne résulte donc pas d’une simple négligence de l’assurée, propriétaire de l’appareillage délivré.

Il se déduit des éléments qui précèdent que l’usure prématurée des chaussures orthopédiques prescrites au profit de M^me D Y est telle qu’elle les rend inadaptées, ne peut pas être résolue par une réparation ou un ressemelage,et requerrait donc leur renouvellement tous les six mois.

Il convient en conséquence d’infirmer le jugement entrepris et de dire et juger que la Caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse doit prendre en charge au profit de M^me D Y, le coût du renouvellement d’une deuxième paire de chaussures orthopédiques pour l’année 2013 consécutivement à la demande préalable du 17 juillet 2013;

PAR CES MOTIFS :

La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale, et en dernier ressort :

Vu le rapport d’expertise du Docteur G Z,

INFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Vaucluse le 24 novembre 2016 ;

STATUANT DE NOUVEAU,

DIT ET JUGE que la Caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse doit prendre en charge au profit de M^me D Y, le coût du renouvellement d’une deuxième paire de chaussures orthopédiques pour l’année 2013 consécutivement à la demande préalable du 17 juillet 2013;

REJETTE les demandes plus amples ou contraires.

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie du Vaucluse aux dépens d’appel.

Arrêt signé par Madame MARTIN, Conseillère par suite d’un empêchement du Président et par Madame OLLMANN, Greffière.

LE GREFFIER Pour le PRESIDENT Empêché