RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/04013 – N° Portalis DBVH-V-B7H-JBJJ

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

08 juin 2023

RG :22/00772

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

C/

[J]

Grosse délivrée le 06 MARS 2025 à :

— CPAM GARD

— M. [J]

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 06 MARS 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 08 Juin 2023, N°22/00772

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 17 Décembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 06 Mars 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Mme [C] [I] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉ :

Monsieur [F] [J]

né le 15 Octobre 1979 à [Localité 4]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Comparant en personne

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 06 MARS 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le 12 janvier 2022, M. [F] [J] a sollicité l’attribution d’une pension d’invalidité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard.

Le médecin conseil a émis un avis favorable à l’attribution d’une pension d’invalidité catégorie l à compter du 12 janvier 2022.

Par courrier en date du 29 avril 2022, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a notifié à M. [F] [J] un refus administratif à sa demande de pension d’invalidité au motif que les conditions administratives d’ouverture de droit à l’assurance invalidité à la date du 12 janvier 2022 n’étaient pas remplies.

Par courrier en date du 27 juin 2022, M. [F] [J] a saisi la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard en contestation de cette décision, laquelle dans sa séance du 29 juillet 2022, a rejeté le recours.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 14 septembre 2022, M. [F] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation du rejet de son recours par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard.

Par jugement en date du 08 juin 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a :

— reçu le recours de M. [J] ;

— débouté la caisse primaire d’assurance maladie du Gard de l’ensemble de ses demandes;

— dit que l’étude des conditions administratives d’ouverture de droit à une pension d’invalidité au bénéfice de M. [J] doit se faire à la date de l’interruption de travail de l’assuré soit au 2 février 2016 ;

— dit que la période de référence à retenir pour l’étude des conditions administratives d’ouverture de droit à une pension d’invalidité au bénéfice de M. [J] est celle :

— Du 1er février 2015 au 30 janvier 2016 concernant la condition relative au montant des cotisations ;

— Du 1er février 2015 au 30 janvier 2016 ou du 2 février 2015 au 1er février 2016 concernant la condition relative aux nombres d’heures travaillées ;

— ordonné à la caisse primaire d’assurance maladie du Gard de procéder à une nouvelle étude des conditions administratives d’ouverture de droit à une pension d’invalidité de M. [J] en prenant en compte la date d’interruption de travail et la période de référence précitées ;

— renvoyé M. [J] à faire valoir ses droits auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard ;

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraire ;

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie du Gard aux entiers dépens de l’instance.

Par acte du 07 juillet 2023, M. [F] [J] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 20 juin 2023. La procédure a fait l’objet d’une ordonnance de radiation pour défaut de diligences des parties. Elle a ensuite été réinscrite le 5 janvier 2024 sous le RG 24 00084.

Par acte du 7 juillet 2023, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a interjeté appel de cette décision . La procédure a été enregistrée sous le RG 23 02328 et a fait l’objet d’une ordonnance de radiation en date du 9 novembre 2023 pour défaut de diligences des parties. Elle a ensuite été réinscrite le 28 décembre 2023 sous le RG 23 04013.

Par ordonnance en date du 1er février 2024, les deux procédures ont été jointes pour se poursuivre sous le seul RG 23 04013.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard demande à la cour de :

— infirmer purement et simplement le jugement du Tribunal Judiciaire de Nîmes rendu le 08 juin 2023 ;

— lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur ;

— confirmer la décision de ses services administratifs relevant que M. [F] [J] ne remplit pas les conditions administratives d’ouverture de droit à l’assurance invalidité à la date du 12/01/2022;

— rejeter l’ensemble des demandes de M. [F] [J].

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que :

— l’arrêt de travail de M. [F] [J] du 2 février 2016 au 2 janvier 2019 n’a pas été suivi d’invalidité, l’invalidité demandée est datée du 12 janvier 2022, soit 3 ans après la fin de l’arrêt de travail de l’assuré,

— M. [F] [J] a bénéficié du maintien de ses droits à prestation en espèces pour la période du 2 janvier 2019 au 1er janvier 2020,

— du 3 janvier 2020 au 15 novembre 2020, il n’a exercé aucune activité professionnelle et n’a perçu aucune indemnisation,

— la période de référence ne peut pas être la période antérieure au 2 février 2016, mais celle antérieure à la date de constatation de l’invalidité, soit le 12 janvier 2022, et M. [F] [J] bénéficiait à cette date d’une indemnisation par Pôle Emploi,

— la période de référence est la période antérieure à l’indemnisation par Pôle emploi, soit la période du 1er novembre 2019 au 31 octobre 2020, et sur cette période les conditions de ressources et de temps travaillé ne sont pas remplies,

— les conditions médicales et administratives étant cumulatives, M. [F] [J] ne peut prétendre à une pension d’invalidité.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, M. [F] [J] demande à la cour de :

— rejeter la demande de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard qui n’a pas pris en considération l’histoire de la maladie ce qui a permis une mauvaise application des textes en vigueur ;

— lui décerner acte d’une pension d’invalidité à compter du 12 janvier 2022 ;

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie à lui verser la somme de 21 102,37 euros pour les arriérés ;

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie à payer 5 000 euros pour les dommages et intérêts occasionnés ;

— ordonner l’exécution forcée.

Au soutien de ses demandes, M. [F] [J] fait valoir que :

— il a été déclaré consolidé des lésions de l’accident de trajet dont il a été victime le 21 janvier 2016, le 2 janvier 2019 avec reconnaissance d’un taux d’incapacité permanente partielle de 10%,

— dans l’impossibilité de reprendre une activité professionnelle, il s’est inscrit à Pôle emploi le 16 novembre 2020 et a 'récupéré [ses] droits qui étaient suspendus pendant son arrêt de travail sur la période du 21.01.2016 au 02.01.2019",

— les conditions d’ouverture de ses droits doivent s’apprécier au 1er janvier 2016 et la décision du tribunal judiciaire du 20 juin 2023 doit être confirmée.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Selon l’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité.

L’article R. 341-2 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, précise que l’invalidité que présente l’assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain et que le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération normale mentionnée audit article.

L’article L.341-3 du code de la sécurité sociale indique que l’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

L’article L. 341-2 du même code énonce que pour recevoir une pension d’invalidité, l’assuré social doit justifier à la fois:

— d’une durée minimale d’immatriculation

— et, au cours d’une période de référence, soit d’un montant minimum de cotisations fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit d’un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé.

Ces conditions sont précisées par les dispositions de l’article R. 313-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret 2017-736 du 3 mai 2017 applicable au litige:

— la durée d’immatriculation : l’assuré doit être affilié depuis 12 mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la constatation de l’état d’invalidité résultant de l’usure prématurée de l’organisme ;

— et la durée de cotisation/d’activité :

— soit le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations que l’assuré a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail doit être au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède la période de référence ;

— soit l’assuré doit avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail ou la constatation de l’état d’invalidité résultant de l’usure prématurée de l’organisme.

Selon une jurisprudence constante, il résulte des articles L. 341-2 et R. 313-5 du code de la sécurité sociale que les conditions d’ouverture des droits à une pension d’invalidité s’apprécient à la date à laquelle est survenue l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la constatation de l’usure prématurée de l’organisme.

Il s’ensuit que les conditions d’ouverture des droits à la pension d’invalidité doivent être appréciés en fonction de la date (premier jour du mois) à laquelle l’invalidité a été constatée soit qu’elle résulte de l’interruption du travail suivie d’invalidité, soit qu’elle résulte de la constatation de l’usure prématurée de l’organisme. La deuxième chambre civile de la Cour de cassation opère un contrôle lourd sur le choix opéré par les juges du fond entre ces deux dates alternatives :

* Lorsque l’interruption de travail est immédiatement suivie d’une invalidité, il convient de se placer à la date de cette interruption, pour déterminer la période de référence de l’appréciation du droit à une pension d’invalidité, la continuité de l’état d’incapacité permet, pour l’appréciation des conditions d’ouverture, de remonter à l’arrêt de travail ayant entraîné le versement des indemnités journalières.

Est dans la situation d’un arrêt de travail suivi immédiatement d’une invalidité, la personne qui a cessé tout travail du fait de sa maladie même si, en raison de son statut, elle a conservé son emploi mais sans pouvoir l’exercer. Dans cette hypothèse, il convient, pour déterminer les droits de l’assuré au titre de l’assurance invalidité, de se placer à la date à laquelle cet arrêt est intervenu.

* En revanche, lorsque l’arrêt de travail n’est pas suivi immédiatement d’une invalidité, la date à laquelle il faut se situer pour apprécier les conditions administratives d’ouverture est la date de la constatation de l’invalidité.

N’est pas dans une situation d’arrêt de travail suivi immédiatement d’une invalidité :

— l’assuré qui perçoit des indemnités d’assurance chômage ce dont il résulte qu’il a été reconnu apte à reprendre le travail :

— l’assuré qui sollicite le bénéfice d’une pension d’invalidité près d’un an après avoir été reconnu apte à reprendre le travail.

Selon l’article L. 311-5 du même code, toute personne percevant l’une des allocations ou l’un des revenus de remplacement qu’il énumère (dont fait partie l’allocation de solidarité spécifique- revenu de remplacement prévu par l’article L. 5421-2 du code du travail, auquel renvoie l’article L. 311-5) conserve la qualité d’assuré social et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement.

Suivant l’article L. 161-8 du code de la sécurité sociale, la personne qui cesse de remplir les conditions pour relever, notamment, en qualité d’assuré, du régime général bénéficie, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus réunies, du maintien de ses droits aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès pendant une durée que les dispositions de l’article R. 161-3 du même code fixent à douze mois (al. 1er). Le régime du maintien des droits prend fin avant le terme prévu lorsque l’intéressé recouvre, entre temps, le bénéfice, en qualité d’assuré ou d’ayant droit, des prestations du régime général ou d’un autre régime obligatoire

Pour les personnes en situation de maintien de droits aux assurances maladie, maternité, invalidité et décès au titre des articles L. 161-8 et L. 311-5 du Code de la sécurité sociale, les conditions d’activité et d’affiliation sont appréciées à la date de la cessation effective d’activité.

Lorsque la personne ne bénéficie plus, à quelque titre que ce soit (assuré ou ayant droit d’un régime obligatoire, maintien des droits aux prestations), des prestations en nature des assurances maladie et maternité, elle est obligatoirement affiliée à la couverture maladie universelle, devenue la protection universelle maladie. Celle-ci n’ouvre droit qu’au bénéfice des seules prestations en nature des assurances maladie et maternité à l’exclusion des prestations en espèces des assurances maladie, maternité, invalidité et décès.

Enfin, la jurisprudence décide que si l’attribution de la prestation suppose la réunion, à la date du fait générateur, des conditions d’ouverture des droits, la perte de la qualité d’assuré ou la venue à terme de la période de maintien des droits n’entraîne pas la cessation du paiement des prestations attribuées antérieurement.

Enfin, la pension d’invalidité est attribuée soit à l’initiative de l’organisme de sécurité sociale lorsque celui-ci disposait d’éléments nécessaires soit à la demande de l’assuré. Il ressort des dispositions de l’article R. 341-8 du code de la sécurité sociale que la caisse primaire d’assurance maladie est tenue de faire connaître à l’assuré, par lettre recommandée, la date de laquelle il ne peut plus prétendre prestation de l’assurance maladie, en raison de la stabilisation de son état, ainsi que sa décision de procéder à la liquidation d’une pension d’invalidité si elle estime que cet état réduit sa capacité de gain au moins des deux tiers.

En l’espèce, il ressort des pièces de la procédure que les parties s’accordent sur le fait que l’état d’invalidité de M. [F] [J] a été constaté par le médecin conseil de la Caisse Primaire d’assurance maladie le 12 janvier 2022.

A cette date, M. [F] [J] n’était pas en situation d’arrêt de travail, le dernier versement d’indemnités journalières dont il peut se prévaloir étant pour la période consécutive à son accident du travail en date du 21 janvier 2016, soit jusqu’au 2 janvier 2019.

En conséquence, la période de référence pour l’examen du respect de la condition administrative posée par l’article R 313-5 du code de la sécurité sociale est la période du 22 janvier 2021 au 21 janvier 2022, et non pas comme le soutient M. [F] [J] et l’a retenu le premier juge, l’année précédant son arrêt de travail.

Sur la période de référence, M. [F] [J] était inscrit à Pôle emploi et indemnisé à partir du 16 novembre 2020.Toutefois, les périodes de chômage et de formation indemnisées ne figurent pas au nombre des cas assimilés à un travail salarié pour l’ouverture des droits au titre de l’assurance invalidité (Cass. 2e civ., 3 juill. 2008, no 07-14.761).

Par suite, M. [F] [J] ne justifie pas d’un nombre d’heures suffisant pour pouvoir prétendre au bénéfice d’une pension d’invalidité et c’est à juste titre que la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a rejeté sa demande.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu le 8 juin 2023 par le tribunal judiciaire d’Avignon – Contentieux de la protection sociale,

Et statuant à nouveau,

Juge que M. [F] [J] ne remplit pas les conditions administratives ouvrant droit à une pension d’invalidité à la date du 12 janvier 2022,

Juge n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne M. [F] [J] aux dépens de première instance et de la procédure d’appel.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,