RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 18 Janvier 2019

(n° , 5 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 16/03942 – N° Portalis 35L7-V-B7A-BYMAT

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 12 Février 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 15/01672

APPELANTE

SAS CLINEA

prise en son établissement secondaire LA CLINIQUE DE LA JONQUIERE

[…]

[…]

représentée par M^e Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS, toque : C0069

INTIMEE

CPAM 92 – HAUTS DE SEINE

Service contentieux

[…]

[…]

représenté par M. X Y en vertu d’un pouvoir spécial

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[…]

[…]

avisé – non comparant

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 Novembre 2018, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Mme

Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, conseillère, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Claire CHAUX, présidente de chambre

Madame Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, conseillère

Monsieur Lionel LAFON, conseiller

qui en ont délibéré

Greffier : M^me Z A, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par mme Claire CHAUX, présidente de chambre,et par M^me Vénusia DAMPIERRE, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par la SAS CLINEA pour son établissement secondaire la clinique de la Jonquiere du jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris en date du 12 février 2016 dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine.

EXPOSE DU LITIGE

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard.

Il suffit de rappeler que la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a entrepris une action de contrôle d’établissements de soins de suite et de réadaption en matière de facturation de transports sanitaires.

Par courrier du 23 octobre 2014, elle a notifié à la Clinique de la Jonquière ( ci- après la clinique) un indu portant sur la période du 1^er octobre 2012 au 31 décembre 2013 concernant des transports, représentant un préjudice de 7 706,26 €.

Contestant ces indus, la clinique a saisi la commission de recours amiable, laquelle a maintenu la décision le 8 avril 2015.

La SAS Clinéa intervenant pour son établissement, la clinique de la Jonquière, a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris par deux requêtes des 19 mars et 30 avril 2015, contre les décisions, l’une implicite et l’autre explicite de la commission.

Par jugement rendu le 12 février 2016, ce tribunal a :

— ordonné la jonction des procédures,

— dit la clinique de la Jonquière recevable mais mal fondée en son recours, et l’en a déboutée,

— fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM,

— condamné la clinique de la Jonquière à payer à la CPAM la somme de 7 706,26 €,

— débouté la clinique de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience par son conseil, la SA Clinéa pour son établissement, la clinique de la Jonquière, demande à la cour d’infirmer le jugement déféré et statuant à nouveau,

— dire que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce qui est inclus dans le prix de journée « tout compris », et encore moins celle de l’exclusion de ce prix de journée des seuls transports afférents à des séances de chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse,

— dire que la CPAM ne rapporte pas la preuve de l’existence d’un indu au sens de l’article L.133-4 du code de sécurité sociale,

— dire que Clinéa a respecté la réglementation tarifaire en vigueur et les dispositions conventionnelles issues du CPOM ( contrat pluri-annuel d’objectifs et de moyens ) du 1^er avril 2007 et des avenants,

— annuler la notification d’indu du 23 octobre 2014 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 21 avril 2015,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile;

Elle fait valoir que :

— la caisse lui a réclamé le remboursement de transports afférents à des séances de chiomiothérapie et des patients se sont rendus à des consultations d’ophtalmologie prévues avant le séjour en SSR,

— deux dossiers portent sur des transports permettant aux patients de se rendre à des rendez-vous médicaux liés à des pathologies intercurrentes et sans lien avec les soins de suite dispensés par l’établissement,

— l’établissement n’a d’autre choix que de diligenter un transport, ce que prévoit la circulaire du 27 juin 2014,

— le CPOM n’inclut pas le coût des actes et prestations réalisés à l’extérieur de l’établissement de soins de suite et de réadapatation et des transports y afférents dans le prix de journée pour des prestations sans lien avec les soins du SSR,

— la caisse doit apporter la preuve de l’indu, lequel ne résulte pas du contrat pluriannuel du 1^er avril 2007, qui ne définit pas le tarif tout compris applicable,

— les avenants 2012 et 2013 ne le mentionnent pas non plus,

— de 2007 à 2014, ces transports ont toujours été remboursés par l’assurance maladie directement au transporteur et la caisse ne peut remettre en question cette modalité,

— la note de l’ARS du 9 mars 2015 est dénuée de force probante sur ce point,

— un cahier des charges de l’agence régionale du Languedoc-Roussillon prévoit expressément que les frais de transport sont pris en charge par les caisses dans les conditions de droit commun,

— il en a été de même en Ile-de-France de 2004 à 2012, et les prestations en litige sont à la charge de l’assurance maladie au titre du régime de droit commun dans les conditions des circulaires des 26 juin 1987 et 27 juin 2013, de la lettre-réseau du 11 août 2004 et de l’arrêté du 25 février 2016,

— cela est aussi prévu au titre du d ) de l’article L.162-22-6 du code de sécurité sociale,

— l’action est mal dirigée dès lors que l’établissement n’a pas perçu le remboursement des frais de transport en litige,

— la clinique n’est pas le demandeur aux prestations ayant nécessité des transports.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience par son représentant, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande à la cour de confirmer le jugement déféré, d’accueillir sa demande reconventionnelle et de condamner la société Clinéa à lui verser la somme de 5 214,75 €.

Elle expose que :

— l’indu est bien fondé au regard de l’accord conclu le 1^er avril 2007 entre la clinique et l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de l’Ile-de-France (ci-après l’ARS) prévoyant des prix de journée tout compris,

— ce sont des dispositions dérogatoires au code de sécurité sociale, aux circulaires et aux lettres-réseaux,

— cet engagement contractuel n’a pas été remis en cause,

— les cliniques SSR bénéficient ainsi d’une tarification dérogatoire à la réglementation sous forme d’un prix de journée tout compris couvrant toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients,

— l’avenant tarifaire type le prévoit aussi dans son artcile 2,

— la clinique ne prétend pas qu’il s’agit d’une des trois exceptions prévues pour les soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse,

— dans le cadre de l’appel, la clinique a justifié de transports liés à des séances de chimiothérapie, et la caisse a ramené l’indu à 5 214,75 €,

— il est indifférent que l’établissement n’ait pas lui-même perçu le remboursement des frais de transport.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions .

SUR CE, LA COUR,

La clinique de la Jonquière a conclu le 1^er avril 2007 avec l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de l’Ile-de-France un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Dans ce cadre, la clinique s’est engagée à respecter les tarifs prévus et notamment ceux dérogatoires : « prix de journée tout compris ». Ces tarifs, et notamment ceux « tout compris » ont été négociés par la CRAMIF et établis en fonction de besoins spécifiques et des spécialisations des différents établissements : réadaptation,

soins de suite, rééducation cardiaque(…) Ce tarif tout compris était alors présenté comme favorable aux établissements hospitaliers qui n’avaient pas à facturer les prestations soins par soins. Si elles n’ont pas d’obligation de l’adopter, une fois la convention signée, elles ne peuvent choisir les patients auxquels l’appliquer et doivent 1'appliquer à tous sans y rajouter d’autres dépenses que celles prévues par les avenants.

Le fait que des avenants soient venus modifier certains éléments des conventions en excluant notamment du prix de journée des soins onéreux conséquences de pathologies graves mais sans lien avec les soins de rééducation (chimiothérapie, radiothérapie, et dialyse) ne remet pas en cause l’équilibre de la convention basée sur le principe d’un prix tout compris qui peut être, pour certains patients , surestimé et pour d’autres sous-estimé. Si certains soins ont été expressément exclus du prix de journée, ceci entraîne a contrario que les autres ne le sont pas. Ce n’est donc pas à la CPAM de démontrer que ce tarif tout compris inclut le coût des actes et prestations réalisés à l’extérieur de l’établissement de soins de suite et de réadaptation et des transports y afférents, mais à la clinique de justifier que ces dépenses figurent au titre des exclusions.

Il n’est pas contesté que les transports d’un établissement à un autre sont bien à organiser par l’établissement de soins de suite et de réadaptation. Or, si ces frais sont pris en charge classiquement par les CPAM comme les autres soins, ils n’ont pas été expressément exclus des conventions sur le prix de journée et ne peuvent donc faire l’objet de remboursements en plus s’ils ne concernent pas des soins de chimiothérapie, radiothérapie, ou dialyse.

Dès lors, ces dispositions spécifiques aux deux co-contractants suffisent à écarter les références faites par la clinique aux circulaires des 26 juin 1987 et 27 juin 2013, à la lettre-réseau du 11 août 2004, à l’arrêté du 25 février 2016 et à l’article L.162-22-6 du code de sécurité sociale. Peu importe que ces frais aient toujours été remboursés par l’assurance maladie directement au transporteur antérieurement, ce remboursement à tort ne créant pas de droits acquis. Il en est de même du cahier des charges de l’agence régionale du Languedoc-Roussillon sans application en Ile-de-France .

A ce égard, il sera pris acte de ce que la caisse a renoncé à réclamer le remboursement de prestations correspondant à des transports afférents à des séances de chiomiothérapie, compte tenu des pièces produites par la clinique, réduisant ainsi le montant de sa réclamation.

En revanche, ne constituent pas des soins de chimiothérapie, de radiothérapie, ou de dialyse, des consultations d’ophtalmologie même pour des patients suivis dans le cadre de ces soins, pas plus que les transports permettant aux patients de se rendre à des rendez-vous médicaux liés à des pathologies intercurrentes et sans lien avec les soins de suite dispensés par l’établissement,

Enfin, la clinique ne prétend nullement et n’établit pas que les autres transports correspondaient à l’une des trois exceptions prévues. Tous ces transports ne pouvaient donc pas être pris en charge par la CPAM en plus du prix de journée.

L’indu est donc fondé.

L’article L.133-4 du code de sécurité sociale précité dispose : « En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation('), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles(…) l’action en recouvrement(…)s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois(…) »

En conséquence, l’argument de la clinique selon lequel le fait que les remboursements n’aient pas été faits en sa faveur, est inopérant dans la mesure où la clinique est tenue au paiement en raison de

l’inobservation par elle des règles de tarification et de facturation.

Le montant de l’indu n’étant pas contesté, il sera fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM.

La SAS Clinéa qui succombe sera déboutée de sa demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile . L’équité commande d’allouer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 1000€ sur ce même fondement.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Confirme le jugement,

Y ajoutant,

Condamne la SAS Clinéa à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine :

— l’indu d’un montant ramené à la somme de 5 214,75 €,

— une somme de 1 000 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Déboute la SAS Clinéa de sa demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Fixe le droit d’appel prévu par l’article R 144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale à la charge de l’appelante qui succombe au 10^e du montant mensuel du plafond prévu à l’article L241-3 du code de la sécurité sociale et condamne la SAS Clinéa au paiement de ce droit ainsi fixé à la somme de 331,10 €.

Le Greffier, Le Président,