ARRET N°194-1

N° RG 24/01587 – N° Portalis DBV5-V-B7I-HCNU

[K]

S.E.L.A.R.L. DR [K]

C/

S.A. GENERALI VIE

Loi n° 77-1468 du30/12/1977

Copie revêtue de la formule exécutoire

Le à

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Le à

Copie gratuite délivrée

Le à

Le à

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

1ère Chambre Civile

ARRÊT DU 20 MAI 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 24/01587 – N° Portalis DBV5-V-B7I-HCNU

Décision déférée à la Cour : jugement du 03 juin 2024 rendu par le TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de NIORT.

APPELANTS :

Monsieur [J] [K]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

S.E.L.A.R.L. DR [K]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

ayant tous les deux pour avocat postulant M^e Yann MICHOT de la SCP ERIC TAPON – YANN MICHOT, avocat au barreau de POITIERS et pour avocat plaidant M^e Isabelle MONIN LAFIN, avocat au barreau des HAUTS DE SEINE, substituée par M^e Astrid METZGER, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE :

S.A. GENERALI VIE venant aux droits de LA MEDICALE

[Adresse 1]

[Adresse 1]

ayant pour avocat postulant M^e Stéphanie MICHONNEAU CORNUAUD de la SCP PAQUEREAU-PALLARD-MICHONNEAU CORNUAUD, avocat au barreau de DEUX-SEVRES et pour avocat plaidant M^e Amélie CHIFFERT, avocat au barreau de PARIS, substituée par M^e Hannah CHEREAU, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 13 Mars 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Thierry MONGE, Président de Chambre qui a fait le rapport

Monsieur Dominique ORSINI, Conseiller

Monsieur Philippe MAURY, Conseiller

qui en ont délibéré

GREFFIER, lors des débats : M^me Elodie TISSERAUD,

ARRÊT :

— Contradictoire

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par M. Thierry MONGE, Président de Chambre et par M^me Elodie TISSERAUD, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ :

[J] [K], né le [Date naissance 2] 1959, ophtalmologue exerçant son activité à titre libéral dans le cadre de l’entreprise individuelle Selarl Dr [K], est entré en relations avec la compagnie La Médicale de France au début de l’année 2019 pour souscrire au nom de la société d’une part, un contrat d’assurance couvrant au titre des risques décès-incapacité les échéances d’un emprunt souscrit par la société, et d’autre part un contrat de prévoyance.

Il a rempli le 31 janvier 2019 un questionnaire médical à l’intention de la compagnie dans lequel il a signalé au titre des maladies lors des cinq dernières années 'prostate’ depuis 2016 et 'tremblement main gauche’ depuis 2018 et adressé à la compagnie ses derniers examens et bilans dont un compte-rendu de consultation d’un neurologue en date du 30 août 2018 faisant état d’un tremblement de la main gauche apparu durant l’été un peu atypique et concluant qu’on se trouvait vraisemblablement dans le cadre d’un tremblement essentiel accentué par le stress, avec une prescription d’un traitement de Propanolol et d’un examen systématique de contrôle annuel.

Le médecin examinateur de la Médicale de France a dressé un rapport médical à l’intention de la compagnie, qui a conclu au mois de mars 2019 à effet du 2 juillet 2019 avec la Selarl Dr [K] un contrat d’assurance emprunteur sans exclusion de garantie.

Le 12 juin 2019, M. [K] signait à l’intention de la compagnie une 'attestation d’absence de modification de l’état de santé’ aux termes de laquelle il certifiait que depuis le questionnaire médical du 1er février 2019 'les réponses sont sans changement et ne pas avoir eu depuis cette date, et ne pas avoir actuellement, de problème de santé de quelque nature que ce soit (même purement biologique) donnant lieu à des examens médicaux, à des soins ou à des traitements de toute nature', ce document énonçant que son signataire demandait que ce questionnaire puisse servir l’étude de sa nouvelle demande et qu’il était informé qu’en cas de modification d’une réponse, il devait compléter un nouveau questionnaire dans son intégralité, en déclarant savoir que cette attestation servirait de base à l’établissement de son nouveau contrat d’assurance et reconnaître que toute fausse déclaration ou réticence entraînerait la nullité de ce contrat ou la réduction des garanties conformément au code des assurances en ses articles L.113-8 et L.113-9.

La compagnie La Médicale a entendu stipuler trois exclusions de garantie pour les affections disco-vertébrales, les affections vésico-prostatiques et le tremblement essentiel, ses suites et ses conséquences, ce qu’elle a indiqué à M. [K] dans un courrier de la fin du mois d’août envoyé à une adresse où, la relançant début septembre 2019, il ne l’aurait pas reçu.

Un contrat de prévoyance a été conclu en définitive entre la Selarl Dr [K] et La Médicale le 25 septembre 2019 avec prise d’effet au 10 septembre 2019, couvrant les risques décès-perte totale et irréversible d’autonomie, dont les conditions particulières stipulent ces trois exclusions.

[J] [K] a été mis en arrêt de travail pour un mois à compter du 15 octobre 2019 pour dystonie myoclonique.

La Selarl Dr [K] a sollicité la mobilisation de l’assurance emprunteur et du contrat de prévoyance.

La Médicale a accepté de garantir le remboursement des échéances du prêt au titre de l’assurance emprunteur puis, après instruction du dossier par son service médical et mise en oeuvre d’une expertise médicale, a notifié le 10 juillet 2020 à M. [K] un refus de garantie au titre du contrat de prévoyance, au motif que sa pathologie était celle qu’il lui avait signalée à l’adhésion et pour laquelle elle avait stipulé une exclusion formulée dans les termes correspondant au diagnostic alors posé sur ces troubles, dont l’étiologie avait entre-temps évolué au vu des investigations qui s’étaient poursuivies sans qu’elle en soit d’ailleurs informée.

[J] [K] et la Selarl Dr [K] ont alors fait assigner la compagnie La Médicale de France devant le tribunal judiciaire de Niort par acte du 14 octobre 2020 en demandant, dans le dernier état de leurs conclusions

— de dire que l’exclusion de garantie relative au tremblement essentiel, ses suites et ses conséquences, n’était pas opposable à une demande de garantie relative à une dystonie myoclonique

En conséquence

— de condamner la Médicale de France à verser à M. [J] [K], bénéficiaire du contrat souscrit par la Selarl Dr [K], la somme de 893.750 ' correspondant aux indemnités journalières dues à compter de l’arrêt de travail du 15 octobre 2019 jusqu’au 14 octobre 2021

— de dire et juger que la Médicale de France doit sa garantie et devra exécuter le contrat dans les mêmes termes jusqu’à la fin de l’arrêt de travail, et toutes les conséquences du sinistre en relation avec le fait générateur objet de la présente procédure

— condamner la Médicale de France à verser 15.000 ' à M. [K] en réparation de son préjudice moral

— à la condamner aux dépens ainsi qu’à payer à M. [K] 10.000 ' en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

— de prononcer l’exécution provisoire de la décision à intervenir.

La Médicale de France a conclu au rejet de ces prétentions en demandant au tribunal de dire que son refus de garantie était fondé, sollicitant la condamnation des demandeurs aux dépens et à lui payer 2.500 ' en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Par jugement du 3 juin 2024, le tribunal judiciaire de Niort a

* rejeté les demandes formées par M. [J] [K]

* condamné M. [K] à payer 2.500 ' à la Médicale de France en application de l’article 700 du code de procédure civile

* condamné M. [K] aux dépens

* rappelé que la décision était exécutoire de plein droit.

Pour statuer ainsi, il a retenu, en substance :

— que le compte-rendu par le docteur [O] à l’issue de son examen de M. [K] le 30 août 2018, selon lequel 'on se trouve vraisemblablement dans le cadre d’un tremblement essentiel accentué par le stress', ne posait pas un diagnostic mais retenait une piste possible

— qu’au vu des informations que M. [K] lui avait données, reprenant cette analyse, l’assureur avait stipulé dans le contrat une exclusion de garantie au titre de la maladie de tremblement essentiel

— que lorsque M. [K] sut par la suite que ses tremblements n’étaient pas les symptômes de la maladie de tremblement essentiel mais d’une autre maladie, la dystonie myoclonique, il aurait dû prévenir la compagnie Médicale de France de ce diagnostic et ce, que le contrat d’assurance ait été ou non déjà signé

— qu’il ne pouvait ignorer, au vu de sa qualité d’ophtalmologue et de ses études de médecine, qu’il s’agissait de deux maladies distinctes

— qu’il avait fait preuve de mauvaise foi en ne signalant pas à l’assureur le diagnostic véritable de sa pathologie, et l’avait empêché de se positionner sur l’exclusion opposée à son état de santé, qui avait évolué

— que la substance du contrat s’en était trouvée vidée, la garantie ayant été déclenchée par des arrêts de travail qui étaient prévisibles au vu des conséquences de la dystonie myoclonique.

M. [J] [K] et la Selarl Dr [K] ont relevé appel le 3 juillet 2024.

Les dernières écritures prises en compte par la cour au titre de l’article 954 du code de procédure civile ont été transmises par la voie électronique :

* le 26 février 2025 par M. [J] [K] et la Selarl Dr [K]

* le 4 mars 2025 par la SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale de France.

M. [J] [K] et la Selarl Dr [K] demandent à la cour :

— d’infirmer le jugement en ce qu’il a rejeté leurs demandes et les a condamnés aux dépens et au paiement d’une indemnité de procédure, et statuant à nouveau

— de juger la Selarl Dr [K] et M. [K] recevables et bien fondés

— de juger nulle et inopposable à M. [K] l’exclusion de garantie relative au 'tremblement essentiel, ses suites et ses conséquences'

— de condamner le SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, à garantir M. [K]

En conséquence :

— de condamner Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, à verser à M. [J] [K], bénéficiaire du contrat de groupe de prévoyance n°253 R souscrit par la Selarl Dr [K], la somme de 893.750 ' correspondant aux indemnités journalières dues à compter de l’arrêt de travail en date du 15 octobre 2019 jusqu’au 14 octobre 2021, avec intérêts au taux légal à compter du 13 janvier 2020, date de la première lettre de mise en demeure, et à lui rembourser le montant de la quote-part en application de l’article 'Exonération’ de la page 16 de la notice d’information dudit contrat de groupe, selon décompte précis et détaillé que Generali devra lui transmettre

— de condamner la SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, à transmettre, dans un délai de 8 jours à compter de la signification de l’arrêt à venir, sous astreinte de 100 ' par jour de retard, à M. [J] [K], bénéficiaire du contrat souscrit par la Selarl Dr [K], un décompte détaillé permettant de déterminer le montant de la quote-part devant lui être remboursée en application de l’article 'Exonération’ de la page 16 de la notice d’information du contrat groupe de prévoyance n°253 R

— de juger que la SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, doit sa garantie, et devra exécuter le contrat dans les mêmes termes jusqu’à la fin de l’arrêt de travail, et toutes les conséquences du sinistre en relation avec le fait générateur objet de la présente procédure

À titre subsidiaire :

— de juger irrecevable au visa de l’article 564 du code de procédure civile la demande nouvelle en nullité du contrat d’assurance prévoyance conclu entre M. [J] [K] représentant de la Selarl Dr [K] et La Médicale, aux droits de laquelle vient désormais Generali Vie, sur le fondement de l’article L.113-8 du code des assurances, formulée à titre subsidiaire par la SA Generali Vie

— de débouter la SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, pour le cas où par impossible sa demande nouvelle serait déclarée recevable, de toutes ses fins et demandes contre M. [K], bénéficiaire du contrat souscrit par la Selarl Dr [K]

À titre infiniment subsidiaire

Si par extraordinaire la demande nouvelle de nullité du contrat formulée par la SA Generali Vie était jugée recevable et fondée

— de juger que conformément à la page 6 de la notice d’information du contrat de groupe litigieux, en cas d’annulation du contrat d’assurance sur le fondement de l’article L.113-8 du code des assurances, les cotisations perçues restent acquises à la SA Generali, venant aux droits de La Médicale, à l’exception de la portion de prime afférente à la garantie Décès-Perte totale et irréversible d’autonomie

En tout état de cause :

— de débouter la SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, de toutes ses demandes, fins et conclusions

— de condamner la SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, à verser à M. [J] [K] la somme de 25.000 ' au titre de son préjudice moral

— de la condamner à verser à M. [J] [K] la somme de 2.500 ' et la somme de 15.000 ' au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre aux entiers dépens.

Les appelants relatent les conditions dans lesquelles furent souscrits auprès de La Médicale le contrat d’assurance emprunteur et le contrat de prévoyance.

Ils contestent l’analyse du tribunal en objectant que celui-ci impute injustement une mauvaise foi à M. [K] alors qu’il n’a rien dissimulé et a constamment fourni sur son état de santé les éléments dont il disposait, et ils considèrent que le tribunal lui fait supporter les conséquences de l’incertitude du corps médical sur sa maladie, qui a successivement été diagnostiquée tremblement essentiel, puis dystonie myoclonique, et en dernier lieu aujourd’hui maladie de Parkinson, toujours sans certitude.

Ils font valoir que lorsque M. [K] a renseigné le questionnaire médical, le 30 janvier 2019, le diagnostic était bien le tremblement essentiel, comme le médecin de l’assureur le retenait aussi.

Ils soutiennent au visa de l’article L.113-1 du code des assurances selon lequel l’exclusion contenue dans la police doit être formelle et limitée, que l’exclusion de garantie que leur oppose l’assureur est nulle, car elle n’est ni claire, ni précise, ni limitée, sa formulation 'ses suites et conséquences’ appliquée à la maladie de tremblement essentiel permettant de faire découler de cette exclusion relative à une pathologie tous les symptômes à type de tremblement, de sorte que le souscripteur ne sait pas pour quoi il est couvert.

Ils font valoir que l’exclusion prévue pour une maladie précise, le tremblement essentiel, ne peut être invoquée pour refuser de prendre en charge une maladie distincte, la dystonie myoclonique. Ils ajoutent que l’exclusion portant sur une maladie et non sur des symptômes comme le précisent les conditions générales, l’assureur ne peut dénier sa garantie en vertu d’une exclusion portant sur le tremblement essentiel, qui n’est pas la maladie dont souffre M. [K], en arguant des tremblements qu’il présente comme symptômes de la maladie, distincte, dont il souffre. Ils observent que comme elle l’a fait pour les 'affections disco-vertébrales', La Médicale pouvait exclure un groupe de maladies par 'effet parapluie', et exclure ainsi en l’espèce toutes les pathologies à symptômes de tremblement, mais qu’elle ne l’a pas fait.

Ils arguent d’irrecevabilité pour nouveauté la demande de nullité du contrat d’assurance formulée pour la première fois en cause d’appel par la compagnie, en faisant valoir jurisprudences à l’appui, qu’une partie ne peut solliciter pour la première fois en appel l’anéantissement d’un contrat dont elle admettait l’application en première instance.

Ils récusent toute fausse déclaration du souscripteur, a fortiori intentionnelle au sens de l’article L.113-8 du code des assurances, en reprenant la chronologie de l’évolution du diagnostic de la pathologie à symptômes de tremblements que M. [K] a présentée à partir de l’été 2018, et soutiennent que ce n’est que le 11 septembre 2019, après donc l’adhésion au contrat de prévoyance signé le 10 septembre, que le diagnostic de tremblement essentiel jusqu’alors posé a été invalidé dans le compte-rendu établi par la docteur [C] [B] de l’IRM passé le 2 septembre 2019. Ils ajoutent que ce compte-rendu avait pour destinataire la neurologue [G] [O], qui lorsqu’elle l’a reçu, a confirmé le 24 septembre le diagnostic de dystonie myoclonique.

Ils tiennent ainsi pour absurde de reprocher à M. [K] de ne pas avoir fait état dans sa déclaration de juin 2019 sur son état de santé d’un diagnostic de dystonie myoclonique posé en septembre 2019.

Ils estiment que la modification apportée au diagnostic initial constitue, pour l’assureur, un aléa justifiant qu’il couvre le risque. Ils rappellent qu’en vertu de l’article 3 de la loi dite Evin du 31 décembre 1989, l’organisme qui a accepté une souscription ou une adhésion doit, sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, prendre en charge les suites d’états pathologiques survenus antérieurement à l’adhésion de l’intéressé ou à la souscription du contrat.

Ils demandent la mobilisation de la garantie en indiquant que M. [K] est toujours en arrêt de travail.

M. [K] sollicite des dommages et intérêts pour le préjudice moral que lui cause l’attitude de la compagnie d’assurance.

Ils font valoir que M. [K] a constamment adressé à l’assureur les informations médicales dont il disposait, et ils contestent qu’il ait eu l’obligation de signaler toutes les consultations et tous les examens qu’il passait, ni qu’il ait fait preuve de mauvaise foi en n’en faisant pas état.

La SA Generali Vie, venant aux droits de La Médicale, demande à la cour :

¿ à titre liminaire :

— de prononcer la révocation de l’ordonnance de clôture du 3 mars 2025

— de déclarer recevables ses écritures transmises le 4 mars 2025

¿ à titre principal :

— de confirmer le jugement rendu le 3 juin 2024 en toutes ses dispositions

¿ à titre subsidiaire :

— de confirmer le jugement et de le réformer en y ajoutant :

— annuler le contrat d’assurance prévoyance conclu entre la Selarl Dr [K] ayant pour bénéficiaire M. [K], et La Médicale, aux droits de laquelle vient Generali Vie, sur le fondement de l’article L.113-8 du code des assurances

¿ en toute hypothèse :

— de débouter M. [K] et la Selarl Dr [K] de toutes leurs demandes, fins et conclusions, en ce compris notamment la demande de condamnation de Generali Vie à verser, outre les indemnités journalières prévues au contrat d’assurance, une quote-part des cotisations versées au titre des frais généraux permanents et la demande subséquente de condamnation sous astreinte réclamée, lesquelles demandes sont irrecevables mais aussi infondées

— de condamner M. [J] [K] et la Selarl Dr [K] au versement d’une somme de 5.000' au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Elle soutient que la volonté contractuelle des parties était d’écarter du jeu des garanties souscrites les suites et conséquences des maladies et affections présentées avant la souscription du contrat, faisant valoir que c’est ce qui ressort des conditions générales excluant les suites, conséquences et récidives d’affection, de maladie ou d’accident préalablement constaté et dont l’exclusion a été préalablement notifiée, et que c’est au demeurant ce qu’implique le caractère aléatoire du contrat d’assurance.

Elle affirme qu’il n’importe, eu égard au consensualisme, que le diagnostic porté sur la maladie de M. [K] par le neurologue [O] en août 2018 et janvier 2019 ait été erroné, elle-même ne l’ayant pas su, de sorte que les clauses d’exclusion stipulées au contrat étaient erronées parce que le diagnostic des médecins était erroné. Elle observe que le diagnostic a depuis évolué encore, puisqu’il est désormais fait plutôt état de la maladie de Parkinson, mais sans certitude, et elle soutient que l’erreur ou l’incertitude de diagnostic ne saurait dénaturer l’essence et les causes du contrat d’assurance en faisant couvrir en vertu d’un raisonnement artificiel et irrespectueux de la volonté des parties, les suites et conséquences de troubles existant avant la souscription.

En réponse aux moyens adverses, elle soutient que si son identification exacte n’avait pas été posée, la maladie existait bien et avait été constatée avant l’adhésion au contrat, et elle ajoute que les arrêts de travail prescrits à compter du 15 octobre 2019 et qu’il lui est demandé de prendre en charge sont bien la conséquence des troubles antérieurs.

Elle affirme que l’exclusion stipulée au contrat est formelle et limitée, et qu’elle n’est pas nulle, faisant valoir en réponse au moyen adverse que la notion de 'suites’ d’une maladie exclue est expressément prévue par la loi, notamment dans l’article 3 de la loi 'Prévoyance’ du 31 décembre 1989.

Elle rappelle qu’elle a même proposé à l’assuré dans son courrier refusant sa garantie, de procéder à une annulation conventionnelle du contrat conclu, eu égard à cette rectification du diagnostic posé lors de sa conclusion, ce qui aurait impliqué qu’elle remboursait les cotisations.

Elle soutient que la bonne foi et la loyauté des parties au contrat d’assurance requises par l’article L.113-2 du code des assurances, sont particulièrement discutables chez M. [K].

Elle fait valoir que le diagnostic, rectificatif, de dystonie myoclonique, avait été posé

— par le docteur [B] au CHU de [Localité 6] le 9 septembre 2019, veille de la signature par M. [K] de sa demande d’adhésion au contrat de prévoyance et veille de la prise d’effet rétroactive du contrat d’assurance

— par le docteur [O], le neurologue qui suivait M. [K] et qui a rectifié son diagnostic, lors du rendez-vous de consultation du 24 septembre 2019, veille du jour de la conclusion formelle du contrat d’assurance. En réponse aux contestations des appelants, l’assureur affirme que si la rédaction du compte-rendu de l’IRM est datée du 11 septembre 2019, M. [K] a bénéficié le jour-même, soit le 9 septembre, de l’enregistrement des mouvements anormaux objectivant la dystonie myoclonique, et a nécessairement discuté avec le docteur [B] de ce diagnostic et des traitements possibles de cette pathologie, de sorte qu’il savait depuis le 9 septembre ne pas souffrir d’un tremblement essentiel, mais qu’il ne l’en a pas avisée, alors que les conditions particulières stipulant les exclusions n’étaient pas encore établies. Elle ajoute que M. [K] avait reçu le 24 septembre de son neurologue, le docteur [O], la validation du diagnostic de dystonie myoclonique remettant en cause celui de tremblement essentiel et qu’il ne l’en a pas davantage avisée alors que les conditions particulières ne lui avaient pas non plus été adressées, l’ayant été le lendemain, 25 septembre.

Elle considère qu’en signant le 12 juin 2019 une 'attestation d’absence de modification de l’état de santé’ sans revenir sur ses déclarations faites à la compagnie en février 2019 portant uniquement sur 'tremblements mains', M. [K] a éludé une cohorte d’autres éléments symptomatologiques qu’elle a découverts après la déclaration de sinistre, notamment une batterie d’examens -IRM, DAT-SCAN, enregistrements de mouvements anormaux- et l’existence d’une atteinte de l’hémicorps et du membre inférieur gauche, tous éléments intervenus avant l’adhésion au contrat qui démontraient une évolution délétère des signes observés en février et l’existence de recherches diagnostiques en cours pour comprendre ces aggravations.

Elle rappelle que M. [K] est médecin, et elle soutient qu’il ne pouvait pas ne pas avoir compris lorsqu’il a adhéré au contrat que son état n’était plus celui décrit des mois auparavant et dont il confirmait l’absence d’évolution.

Elle déclare y voir une réticence intentionnelle.

Elle fait valoir que l’article L.113-2 du code des assurances fait obligation à l’assuré de déclarer en cours de contrat les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence soit d’aggraver les risques soit d’en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes et ou caduques les réponses faites à l’assureur, notamment dans le formulaire, et que M. [K] aurait dû en tout état de cause l’aviser du nouveau diagnostic confirmé le 24 septembre 2019, qui aggravait le risque ou en créait un nouveau.

Elle conteste l’irrecevabilité invoquée de sa demande subsidiaire en nullité du contrat, au motif qu’elle tend à la même fin que son refus de garantie opposé depuis la première instance, à savoir la non exécution du contrat d’assurance.

Si la mauvaise foi de M. [K] n’était pas retenue sur le fondement de l’article L.113--8, la SA Generali Vie invoque l’article L.113-9 en soutenant qu’elle aurait exclu la dystonie myoclonique si elle avait été avisée du changement de diagnostic comme elle avait exclu le tremblement essentiel, de sorte qu’aucune garantie n’est due en tout état de cause, et que le jugement doit être pareillement confirmé.

Elle argue d’irrecevabilité au regard de l’article 564 du code de procédure civile les demandes subsidiaires, nouvelles en cause d’appel, formées par M. [K] et la Selarl Dr [K] dans leurs écritures du 26 février 2025 en restitution de la quote-part correspondant aux frais généraux et en condamnation de la compagnie à transmettre sous astreinte un décompte détaillé.

Elle les conteste subsidiairement sur le fond, en indiquant que si elle s’avérait tenue de fournir après cinq ans de litige le décompte détaillé réclamé in extremis à l’appui de la demande de remboursement de la quote-part, ce ne pourrait être sous astreinte.

L’ordonnance de clôture est en date du 4 mars 2025.

M. [J] [K] et la Selarl [K] ont transmis le 10 mars 2025 par la voie électronique des conclusions récapitulatives n°2 assorties de quatorze pièces nouvelles numérotées 57 à 70 en sollicitant la révocation de l’ordonnance de clôture du 4 mars 2025 et la recevabilité de ces écritures et pièces.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

* sur la demande en révocation de l’ordonnance de clôture et recevabilité des conclusions et pièces transmises le 10 mars 2025

La demande de révocation de la clôture prononcée le 3 mars 2025 formulée par la société Generali Vie dans ses conclusions transmises le 4 mars est aujourd’hui sans objet puisque cette clôture a été révoquée par le président de chambre conseiller de la mise en état et fixée au 4 mars par une ordonnance postérieure à la transmission de ces conclusions, qui sont donc recevables.

Les appelants, qui avaient sollicité du conseiller de la mise en état le 22 janvier 2025 un report de la clôture alors fixée au 6 février en indiquant qu’ils ne seraient pas à même de conclure pour cette date, et l’avaient obtenu par décision du conseiller de la mise en état du 23 janvier annonçant que la clôture interviendrait le lundi 3 mars, et qui disposaient ainsi de trente neuf jours pour conclure à compter de leur demande de report, ont transmis le mercredi 26 février des conclusions récapitulatives comportant treize pages supplémentaires et assorties de treize nouvelles pièces.

L’intimée a légitimement souhaité y répliquer, et l’a fait le mardi 4 mars, lendemain du prononcé de la clôture, qui a été rabattue pour cause grave tenant à la nécessité d’assurer la loyauté des débats au vu de la teneur des nouvelles écritures et pièces adverses.

Ses conclusions ne contiennent rien à quoi les exigences de la contradiction ou de la loyauté des débats imposeraient de répliquer.

L’affaire est en état, et il n’est justifié d’aucune cause grave de rabat de la clôture prononcée le 4 mars.

Cette demande sera ainsi rejetée, et les conclusions n°2 et pièces 57 à 70 transmises le 10 mars 2025 par M. [J] [K] et la Selarl [K] sont ainsi irrecevables.

* sur l’exclusion de garantie opposée par l’assureur

¿ sur la détermination du contrat d’assurance invoqué

La Selarl Dr [K], souscripteur, et M. [K], bénéficiaire, sollicitent la garantie 'frais généraux’ du contrat de prévoyance qu’il a souscrit auprès de La Médicale, devenue Generali Vie, le 25 septembre 2019 à effet du 10 septembre 2019, qui stipule pour une durée maximale de 730 jours une indemnité journalière en cas de maladie, accident, hospitalisation, en indiquant que [J] [K] est en arrêt de travail depuis le 15 octobre 2019 en vertu d’arrêts maladie périodiquement prolongés depuis cette date.

Ils soutiennent avoir souscrit un contrat d’assurance alors même que les exclusions n’avaient pas été portées à leur connaissance mais que l’assureur connaissait la maladie de M. [K] pour l’avoir exclue, en faisant valoir que les conditions particulières du contrat de prévoyance ne leur sont parvenues qu’en date du 25 septembre 2019, soit après la signature du contrat d’adhésion le 10 septembre 2019.

Ils ne tirent aucune conséquence de cette affirmation quant à la validité du contrat, dont ils demandent la mobilisation, ni quant à celle de la clause d’exclusion, dont ils sollicitent certes la nullité, mais au motif, fondé sur l’article L.113-1 du code des assurances, qu’elle ne serait pas formelle et limitée, et qu’ils indiquent expressément dans leurs conclusions (cf p. 15) avoir acceptée.

Au demeurant, le document daté du 10 septembre 2019 que les appelants présentent comme la signature par M. [K] du contrat d’adhésion est en réalité une demande d’adhésion au contrat d’assurance groupe (cf pièce n°5 de l’intimée).

Les productions (notamment pièces 5 à 10 des appelants) établissent qu’à la suite de cette demande d’adhésion, M. [K] s’est ému courant août 2019 de la lenteur de l’instruction de sa demande ; qu’il a été avisé par courriel du 22 août 2019 que sa demande avait été acceptée avec des exclusions par l’agent général de Generali, lequel lui indiquait qu’elles allaient lui être notifiées puis l’a relancé par courriel du 28 août 2019 'concernant l’étude de la prévoyance, vous avez dû recevoir le courrier stipulant les exclusions, au vu de celles-ci, souhaitez-vous donner suite '' ; qu’un courrier recommandé avec demande d’avis de réception envoyé par La Médicale n’a pas été réceptionné à l’adresse à laquelle il avait été expédié ; et qu’en définitive, l’assureur lui a adressé le 25 septembre 2019 un courrier recommandé 'personnel et confidentiel’ lui indiquant :

'Monsieur,

Nous avons bien reçu votre demande d’adhésion au contrat Médicale Associés.

Après un avis de notre médecin conseil, il accepte votre souscription sous conditions et en fonction des antériorités médicales connues :

GARANTIES ACCEPTÉES :

° DÉCÈS

° PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE

GARANTIES ACCEPTÉES AVEC EXCLUSIONS MÉDICALES :

° FRAIS GÉNÉRAUX PERMANENTS

— les affections disco-vertébrales

— les affections vésico-prostatiques

— le tremblement essentiel, ses suites et conséquences'

Les conditions particulières du contrat sont signées du 25 septembre 2019 (pièce n°9).

Elles stipulent une garantie des 'frais généraux permanents : indemnité journalière maximum déclarée 1.250 ' du 15ème (maladie, accident, hospitalisation) au 730ème jour Option 100% de la perte subie’ et à la suite

'Les clauses suivantes sont également applicables :

Exclusions médicales : conformément à notre lettre recommandée du 25 septembre 2019'

Il est constant aux débats que c’est ce contrat qui lie la Selarl Dr [K] à la compagnie La Médicale, devenue Generali Vie, et dont les appelants demandent la mobilisation de la garantie.

Il est exposé par les parties dans leurs conclusions respectives, constant aux débats et en tant que de besoin établi par les productions, que les exclusions stipulées à ce contrat ont été définies par l’assureur dans son appréciation du risque en considération du questionnaire médical confidentiel, du rapport médical confidentiel et des pièces médicales que M. [K] avait remis fin janvier/début février 2019 à la compagnie La Médicale dans le cadre de la souscription sur sa tête d’un autre contrat d’assurance que la Selarl Dr [K] souhaitait conclure pour garantir un emprunt et qui a, de fait été souscrit entre elles avec prise d’effet au 2 juillet 2019.

Dans ce questionnaire, signé en date du 30 janvier 2019, M. [K] avait signalé comme maladies pour lesquelles il avait reçu un traitement au cours des cinq dernières années 'prostate’ et 'tremblement main g’ .

Y était annexé un compte-rendu de consultation à la date du 30 août 2018 de la neurologue [G] [O] relatant une consultation pour un tremblement de la main gauche apparu durant l’été, les résultats de son examen clinique, d’un bilan biologique et d’une scintigraphie au DAT-SCAN et concluant 'il n’y a donc aucun argument en faveur d’une pathologie extra-pyramidale sous-jacente mais on se trouve vraisemblablement dans le cadre d’un tremblement essentiel accentué par le stress’ (cf pièce n°1 de l’intimée).

¿ sur la validité de la clause d’exclusion invoquée par Generali Vie

Les appelants invoquent au visa de l’article L.113-1 du code des assurances la nullité de la clause d’exclusion que la compagnie Generali Vie leur oppose, en soutenant que celle-ci n’est pas claire, précise, formelle et limitée, en ce qu’elle vise 'le tremblement essentiel, ses suites et ses conséquences', ce qui a selon eux pour effet de faire découler de cette exclusion relative à la maladie du tremblement essentiel tous les symptômes à type de tremblement et qui est de nature à placer l’assuré dans l’impossibilité de connaître à l’avance l’étendue exacte de sa garantie, ni même de savoir pour quelles pathologies il sera ou non garanti au titre du contrat de prévoyance.

Ils en voient la preuve dans le fait qu’il est opposé à M. [K] en vertu de cette clause un refus de garantie fondé sur une autre maladie que le tremblement essentiel, la dystonie myoclonique.

La clause d’exclusion fait référence à une pathologie précise : le tremblement essentiel, qui est une maladie spécifique, et le fait que sa dénomination inclut le mot 'tremblement’ n’affecte pas sa clarté, sa précision ni sa limitation à la seule pathologie désignée, et n’a ni pour objet, ni pour effet, de l’étendre ou de la rendre susceptible d’être étendue à d’autres maladies qui auraient pour symptôme un tremblement.

Elle vise un critère d’exclusion précis, qui a été spécifiquement visé dans une lettre confidentielle spécialement adressée à l’assuré dans le respect du secret médical.

De ce que la clause vise la maladie mais aussi 'ses suites et ses conséquences', il ne résulte pas non plus qu’elle ne serait pas formelle et limitée au sens requis par l’article L.113-1, alors que les suites et conséquences sont celles d’une pathologie déterminée ; que la notion de 'suites’ d’une maladie est une notion juridique précise, notamment visée en matière d’assurances de santé par l’article 3 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 ainsi que l’intimée le fait pertinemment observer ; et qui selon une jurisprudence constante ne requiert pas davantage de développement ou d’explicitation pour respecter l’exigence légale de clarté et de caractère limité requise d’une clause d’exclusion (cf Cass 2° civ. 02.07.2015 P n°14-19967 ; 26.03.2015 P n°14-15272 ; 13.01.2011 P n°10-11806 ; 28.5.2009 P n°08-20031)

La clause de garantie litigieuse ne nécessite pas d’interprétation et elle ne vide pas de sa substance le contrat d’assurance, qui garantit toute autre affection ou lésion ; elle est formelle et limitée et doit recevoir application.

¿ sur l’invocation par l’assureur de cette exclusion

Ainsi que la compagnie Generali Vie le fait pertinemment valoir, le contrat d’assurance est, par nature, aléatoire.

Il ne peut garantir un risque que les parties savaient déjà réalisé à sa souscription.

En l’absence d’aléa au jour de l’adhésion, concernant l’un des risques couverts par le contrat, l’assureur ne doit pas sa garantie, le risque assuré étant déjà réalisé au moment de la rencontre de la volonté des parties (Cass. 2°civ. 11.09.2014 P n°13-17236 – 06.05.2021 P n°19-25395).

L’assureur a exclu au vu des réponses faites par M. [K] dans le questionnaire de santé et des éléments et pièces médicales qu’il lui avait fournis, la maladie pour laquelle il avait consulté un neurologue en août 2018 et pour laquelle il était depuis lors suivi et traité.

Il ressort des productions, et particulièrement des arrêts maladie successifs dont M. [K] fait l’objet depuis le 15 octobre 2019, de l’attestation détaillée établie en date du 8 février 2022 par ce neurologue le docteur [G] [O] (pièce n°49), du rapport d’expertise établi par le docteur [M] en date du 11 juin 2020 (pièce n°35), des deux courriers du professeur en neurologie [Y] [N] (pièces n° 37 et 47), que la pathologie que présente le docteur [K] et qui justifie ses arrêts de travail pour cause de maladie qu’il invoque à l’appui de sa demande de mobilisation du contrat de prévoyance, est la même depuis qu’il a consulté en août 2018 pour un symptôme de tremblement de la main gauche accompagné d’un sentiment de fatigue de son bras et d’une impression de crampe ;qu’au vu de ces symptômes, et en l’absence à l’époque d’atteinte du membre inférieur, de signe de la série extra-pyramidale ainsi qu’au vu du caractère symétrique de l’activité des deux striatats, les médecins qui suivaient le patient ont posé le diagnostic de maladie du tremblement essentiel, d’ailleurs en termes non péremptoires, comme l’atteste l’adverbe 'vraisemblablement’ employé; qu’au vu de l’évolution des symptômes, qui ont rapidement évolué avec une gêne lors de la course à pied dès septembre 2018, des mouvements anormaux du membre inférieur gauche et de l’hémicorps, les examens se sont poursuivis -DAT-SCAN, IRM cérébrale et médullaire, enregistrements de mouvements’ et à l’issue d’une consultation en neurologie au CHU de [Localité 6] le 9 septembre 2019 ayant donné lieu à un compte-rendu écrit daté du 11 septembre était posé pour cette pathologie le diagnostic d’une dystonie myoclonique ; que dans le cadre du traitement et des explorations qui se poursuivaient, une scintigraphie cérébrale au DAT-SCAN pratiquée en janvier 2021 a retrouvé une hypoactivité relative dopomimergique plus éloquente à droite qu’à gauche qui, avec l’évolution de cette maladie, a conduit à poser en janvier/février 2021 le nouveau diagnostic de maladie de Parkinson qui, après celui de tremblement essentiel puis de dystonie myoclonique, est depuis cette date celui qui figure sur les arrêts de travail périodiquement et continûment délivrés par le médecin traitant.

Le professeur [N], chef du service de neurologie de l’hôpital de [5], éminent spécialiste consulté par le docteur [K] en décembre 2020, mars 2021, septembre 2021, écrivait le 26 mars 2021 -alors donc que le diagnostic de maladie de Parkinson venait d’être posé après les deux précédents : ' Sur le plan diagnostique, j’acte le fait que, selon mon opinion, il y a incertitude qu’il ne me semble pas possible de résoudre actuellement'.

Il résulte de ces éléments concordants, et non contredits, que la maladie neurologique dont les symptômes sont apparus chez M. [K] durant l’été 2018, pour laquelle il est depuis lors suivi, qu’il a déclarée au premier semestre 2019 sous le nom qui lui était alors diagnostiqué par ses médecins de tremblement essentiel et qui a fait l’objet comme telle d’une exclusion par l’assureur, est d’un diagnostic incertain, dont le dernier état, celui d’une maladie de Parkinson, désormais retenu dans les arrêts de travail fondant la demande de mobilisation de la garantie, n’est pas lui-même posé avec certitude.

C’est la même maladie qui était symptomatique au jour de la signature du questionnaire de santé destiné à l’assureur, comme au jour de la demande d’adhésion puis au jour de la réunion du comité médical de l’assureur et de la conclusion du contrat, qui fait l’objet de l’exclusion.

La circonstance qu’elle soit, depuis, diagnostiquée autrement, ne retire rien au constat qu’elle est antérieure au jour de la conclusion du contrat d’assurance et que le risque ne peut être pris en charge par la garantie parce qu’il était déjà réalisé au jour de la rencontre des volontés.

La compagnie Generali Vie est ainsi fondée à refuser sa garantie, sans qu’elle puisse être regardée en cela comme invoquant une autre pathologie que celle visée à la clause d’exclusion stipulée aux conditions particulières.

Le jugement, qui a débouté M. [K] et la Selarl Dr [K], de leur demande de mobilisation de la garantie, sera ainsi confirmé.

Le sens du présent arrêt rend sans objet l’examen de la demande, seulement subsidiaire, en nullité du contrat d’assurance pour fausse déclaration formulée par l’assureur, comme de celle des appelants en restitution de la quote-part correspondant aux frais généraux et en condamnation de la compagnie à transmettre sous astreinte un décompte détaillé.

Les chefs de décision du jugement afférents aux dépens et à l’application de l’article 700 du code de procédure civile sont pertinents et adaptés et seront confirmés.

La Selarl Dr [K] et M. [K] succombent en leur recours et supporteront donc les dépens d’appel.

L’équité justifie de ne pas mettre d’indemnité de procédure à leur charge.

PAR CES MOTIFS

la cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort:

CONSTATE que la demande de la SA Generali Vie en report de l’ordonnance de clôture du 3 mars 2025 est sans objet, le conseiller de la mise en état ayant ordonné le report de la clôture au 4 mars 2025

DIT que les conclusions et pièces transmises le 4 mars 2025, avant l’ordonnance de clôture, par la SA Generali Vie, sont recevables

REJETTE la demande de report de cette clôture formulée par la Dr [K] et M. [J] [K]

DÉCLARE donc irrecevables les conclusions n°2 et les pièces nouvelles numérotées 57 à 70 transmises le 10 mars 2025 par la Selarl Dr [K] et M. [K]

DÉBOUTE la Selarl Dr [K] et M. [K] de leur demande visant à voir juger nulle et inopposable à M. [K] la clause d’exclusion relative au 'tremblement essentiel, ses suites et ses conséquences'

CONFIRME le jugement entrepris

ajoutant :

REJETTE toutes demandes autres ou contraires

CONDAMNE in solidum la Selarl Dr [K] et M. [J] [K] aux dépens d’appel

REJETTE les demandes fondées sur l’application en cause d’appel de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,