Cour d'appel de Riom, Chambre pole social, 13 mai 2025, n° 23/00582

TGI Clermont-Ferrand 23 février 2023

CA Riom
Infirmation 13 mai 2025

Arguments

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Accepté
État de santé non stabilisé
La cour a constaté que l'assuré a démontré que son état de santé n'était pas stabilisé au 31 mars 2022, ce qui justifie le maintien des indemnités journalières.
Accepté
Partie perdante aux dépens
La cour a jugé que la CPAM, étant la partie perdante, doit supporter les dépens de première instance et d'appel.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision du 13 mai 2025, M. [B] [P] conteste la cessation de ses indemnités journalières par la CPAM, demandant leur versement jusqu'à son départ à la retraite. Le tribunal de première instance a rejeté sa demande, estimant qu'il n'avait pas prouvé que son état de santé s'était aggravé. La cour d'appel, après avoir examiné les éléments médicaux, conclut que la CPAM n'a pas démontré que l'état de santé de M. [P] était stabilisé au 31 mars 2022, soulignant que des traitements étaient encore en cours. La cour infirme donc le jugement de première instance, ordonne le versement des indemnités journalières pour la période demandée et condamne la CPAM aux dépens.

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Sur la décision

Référence :	CA Riom, ch. pole social, 13 mai 2025, n° 23/00582
Juridiction :	Cour d'appel de Riom
Numéro(s) :	23/00582
Importance :	Inédit
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand, 23 février 2023, N° 22/0384
Dispositif :	Autre
Date de dernière mise à jour :	15 juillet 2025
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Sur les parties

Avocat(s) :	Marie-Caroline JOUCLARDMarius LOIACONO
Cabinet(s) :	SCP LOIACONO MOREL MASSENATJOUCLARD & VOUTE
Parties :	CAISSE PRIMAIRE D' ASSURANCE MALADIE C.P.A.M DU PUY DE DOME

Texte intégral

13 MAI 2025

Arrêt n°

CV/NB/NS

Dossier N° RG 23/00582 – N° Portalis DBVU-V-B7H-F7LG

[B] [P]

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE C.P.A.M DU PUY DE DOME

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 23 février 2023, enregistrée sous le n° 22/0384

Arrêt rendu ce TREIZE MAI DEUX MILLE VINGT-CINQ par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Clémence CIROTTE, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

M. [B] [P]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par M^e Marius LOIACONO de la SCP LOIACONO-MOREL-MASSENAT, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANT

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DÔME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Marie-Caroline JOUCLARD de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 17 février 2025, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCEDURE

A compter du 20 septembre 2020, M.[B] [P] (l’assuré) a été placé en arrêt de travail pour maladie et a perçu à ce titre des indemnités journalières servies par la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM).

Par décision du premier mars 2022, la CPAM a notifié à M.[P] une décision mettant fin au versement des indemnités journalières à compter du 31 mars 2022, au motif que le médecin-conseil estimait que son état de santé serait stabilisé à compter de cette date.

Le 17 mars 2022, M.[P] a saisi d’une contestation de cette décision la commission médicale de recours amiable de la CPAM (la CMRA), qui l’a rejetée par décision du 20 septembre 2022.

Entre temps, par requête du 18 juillet 2022, M.[P] a saisi le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation.

Par jugement contradictoire prononcé en premier ressort le 23 février 2023, le tribunal a débouté M.[P] de son recours et l’a condamné aux dépens.

Le jugement a été notifié le premier mars 2023 à M.[P], qui en a relevé appel par courrier posté le 29 mars 2023 reçu au greffe de la cour le 30 mars 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 17 février 2025 à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.

DEMANDES DES PARTIES

Par ses dernières observations écrites notifiées et soutenues oralement à l’audience du 17 février 2025, M.[P] demande à la cour d’infirmer le jugement, de rejeter les demandes de la CPAM, de lui déclarer inopposable la décision de la CMRA, de juger que les indemnités journalières lui sont dues du premier avril 2022 jusqu’à son départ à la retraite le 31 août 2022, à titre subsidiaire d’ordonner une expertise médicale, et de condamner la CPAM aux dépens.

Par ses dernières observations écrites notifiées et soutenues oralement à l’audience du 17 février 2025, la CPAM du Puy-de-Dôme demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter M.[P] de son recours.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

L’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 28 avril 2021 au 25 décembre 2022, applicable en l’espèce, dispose en particulier que l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

L’article L.323-1 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que l’indemnité journalière prévue à l’article L.321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail, et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après:

1°) Pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L.324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale;

2°) Pour les affections non mentionnées à l’article L.324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

L’article R.323-1 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que, pour l’application du premier alinéa de l’article L.323-1:

1°) Le point de départ de l’indemnité journalière définie par l’article L.321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail ['];

2°) La durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans;

3°) La durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L.323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an;

4°) Le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L.323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

En l’espèce, le tribunal, pour rejeter la demande de l’assuré demandant la poursuite du versement des indemnités journalières au-delà du 31 mars 2022, a exposé qu’il ne démontrait pas que son état de santé avait évolué et s’était aggravé depuis le 31 mars 2022, et qu’il ne remettait donc pas en cause l’appréciation du médecin conseil selon lequel 'l’arrêt de travail n’avait plus de valeur thérapeutique pour cet assuré de 65 ans’ et que son état de santé n’était plus susceptible d’évoluer.

M.[P], à l’appui de son appel, soutient que son état de santé n’était pas stabilisé au 31 mars 2022, exposant qu’il a été licencié pour inaptitude au 31 août 2022, que le rapport du 06 avril 2022 du Dr [S], médecin conseil de la caisse, indique que son traitement restait en cours, et qu’il produit un certificat du Dr [L] de mai 2022 attestant de l’ensemble de ses pathologies.

La caisse, à l’appui de sa demande de confirmation du jugement, expose que s’imposent à elle l’avis du service de contrôle médical en application de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale et l’avis de la CMRA en application de l’article R.142-8-5 du code de la sécurité sociale. Sur le fond la caisse se range à la motivation du jugement du tribunal, en particulier en ce qu’il a retenu que l’assuré n’apportait aucun élément démontrant que son état s’était aggravé depuis le 31 mars 2022.

SUR CE

La cour constate que la décision de la caisse du premier mars 2022 mettant fin au versement des indemnités journalières à compter du 31 mars 2022 est motivée uniquement par la phrase « le Dr [S], médecin conseil, a estimé que votre état de santé sera stabilisé à cette date », et que la décision non datée de la CMRA est motivée uniquement par la phrase «l’état de santé de l’assuré pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 31 mars 2022 ».

La cour constate que ni la caisse ni le tribunal n’ont exposé sur quel fondement juridique reposait la décision de cessation de versement des indemnités journalières à l’assuré, ce dernier étant uniquement informé par une mention au bas du courrier de notification de la décision, visant au titre des droits aux prestations en espèces les articles L.323-1, L.341-8, R.323-1 et R.341-8 et au titre de la CMRA les articles L.142-4, R.142-1-A-III et R.142-8 du code de la sécurité sociale.

La cour constate que les décisions de la caisse sont motivées exclusivement par la circonstance que l’état de santé de l’assuré était stabilisé au 31 mars 2022, et le jugement motivé exclusivement par le fait que l’assuré n’apportait pas la preuve contraire. Le débat factuel se limitant donc à la question de la stabilisation de l’état de santé de l’assuré au 31 mars 2022, il y a donc lieu d’examiner les éléments versés au débat sous cet angle.

L’unique élément produit par la caisse est une copie de l’échange médico-administratif qui porte pour seule mention portée par le Dr [S] « l’état de santé de l’assuré de plus de 62 ans ne permet plus d’envisager une reprise de travail ».

M.[P] produit le rapport intégral du Dr [S] du 06 avril 2022, et une attestation du Dr [L] du 13 mai 2022.

La cour constate que le rapport du Dr [S], médecin conseil, unique élément invoqué par la caisse, conclut « l’arrêt de travail n’a plus de valeur thérapeutique pour cet assuré de 65 ans. Stabilisation au 31 mars 2022 (fin des IJ au-delà).» Le médecin-conseil, dans les développements du rapport, rappelle que l’assuré souffre d’un cancer de la prostate, qui a entraîné un arrêt de travail le 24 septembre 2020, renouvelé à plusieurs reprises, en dernier lieu jusqu’au 17 avril 2022. La cour constate, comme le relève M.[P], que le médecin conseil note dans les suites de l’intervention chirurgicale du cancer de la prostate en septembre 2020, des fuites urinaires, une fatigue chronique, une dépression et des lombalgies chroniques, et fait état de « traitement en cours ». Le médecin conseil note « assuré de 65 ans pour lequel les indemnités journalières n’ont plus de valeur thérapeutique ' relève de la retraite ou de la retraite pour inaptitude si trimestres insuffisants ».

La cour constate donc qu’il ressort de l’unique élément sur lequel se fonde la décision de la caisse que, contrairement à ce qui a été retenu comme unique élément de motivation, il n’est pas établi que l’état de santé de l’assuré était stabilisé au 31 mars 2022, puisque le médecin-conseil fait état de traitements en cours, et motive son avis, non pas expressément par le fait que l’état de santé est stabilisé, mais par le fait que « les indemnités journalières n’ont pas de valeur thérapeutique », et que « l’arrêt de travail n’a pas de valeur thérapeutique ».

M.[P] établissant quant à lui, par l’attestation du Dr [L] du 13 mai 2022, qu’il conservait à cette date des fuites urinaires, un état dépressif justifiant la prescription d’un anti-dépresseur, une fatigue importante, et des problèmes lombaires invalidants, ce qui est cohérent avec la mention des traitements évoqués par le médecin conseil, la cour considère qu’il démontre ainsi suffisamment que son état de santé n’était pas stabilisé au 31 mars 2022, et que la caisse ne pouvait donc pour ce motif interrompre le versement des indemnités journalières.

Le jugement qui a statué en ce sens sera donc infirmé, et il sera fait droit à la demande de l’assuré.

Sur les dépens

L’article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. Le jugement étant infirmé, sera infirmé en ce qu’il a condamné M.[P] aux dépens. La CPAM, partie perdante, supportera les dépens de première instance et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Déclare recevable l’appel relevé par M.[B] [P] à l’encontre du jugement n°22-384 prononcé le 23 février 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand dans l’affaire l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme,

— Infirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau :

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme à verser à M.[B] [P] les indemnités journalières d’arrêt maladie pour la période du premier avril 2022 au 31 août 2022,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme aux dépens de première instance,

Y ajoutant :

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme aux dépens d’appel.

Ainsi jugé et prononcé le 13 mai 2025 à Riom.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C.VIVET