COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 14 FEVRIER 2019

N° RG 17/02994

N° Portalis DBV3-V-B7B-RTRB

AFFAIRE :

L X

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 28 Mars 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 14-01749

Copies exécutoires délivrées à :

M^e AJ DANJARD

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies certifiées conformes délivrées à :

L X

le :

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LE QUATORZE FEVRIER DEUX MILLE DIX NEUF,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Madame L X

25 allée Saint V

[…]

comparante en personne, assistée de M^e AJ DANJARD, avocat au barreau de TOULON

APPELANTE

****************

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[…]

[…]

représentée par M. N O (Autre) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

L’affaire a été débattue le 06 Décembre 2018, en audience publique, devant la cour composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,

Madame Caroline BON, Vice présidente placée,

qui en ont délibéré,

Greffier, lors des débats : Madame P Q

Mme L X et M^me R Y exercent dans le même cabinet en qualité d’infirmières libérales.

La caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine (ci-après, la 'Caisse’ ou la 'CPAM') a procédé à l’examen de leur activité pour la période du 12 avril 2011 au 3 mars 2014.

L’inspecteur chargé du contrôle a conclu à des facturations d’actes non prescrits ainsi qu’à des anomalies dans l’application de cotations telles que prévues par la nomenclature générale des actes professionnels ('NGAP'), pour un montant total indu de 26 347,39 euros, qui a été notifié à M^me X.

M^me X, qui a reconnu, selon la Caisse, devant l’enquêteur de celle-ci, avoir surévalué certaines cotations AIS3 et facturé des nuits non prescrites, a été informée des anomalies relevées et il s’en est suivi une phase d’échanges entre M^me X et la Caisse.

Par courrier du 5 juin 2014, M^me X a été informée de la saisine de la commission prévue à l’article L. 162-1-14 (devenu l’article L. 114-17-1) du code de la sécurité sociale (réunie en vue d’une éventuelle pénalité financière) et de la possibilité de se présenter ou représenter devant elle.

Le 19 juin 2014, cette commission a examiné le cas de M^me X et proposé à l’unanimité l’application d’une pénalité d’un montant de 13 173 euros, à l’attention du directeur de l’union nationale des caisses primaires d’assurance maladie.

C’est ainsi que la Caisse a adressé à M^me X, le 28 juillet 2014, une notification de prestations indues pour un montant de 26 347,39 euros et une pénalité financière d’un montant de 26 114 euros.

M^me X a saisi la commission de recours amiable ('CRA') de la Caisse.

Dans le silence de la CRA, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine (ci-après, le 'TASS').

La CRA a rejeté la contestation de M^me X dans sa séance du 5 novembre 2014.

M^me X a de nouveau saisi le TASS.

Par jugement en date du 28 mars 2017, le TASS a notamment:

. ordonné la jonction des deux recours ;

. reçu M^me X en ses demandes ;

. l’en a déboutée ;

. condamné M^me X à régler la somme de 24 829,49 euros à la CPAM ;

. condamné M^me X à régler la somme de 5 000 euros à titre de pénalité financière à la CPAM ;

. rejeté toute autre demande des parties ;

. débouté M^me X de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

. condamné M^me X à régler à la CPAM la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

M^me X a relevé appel de cette décision, par l’intermédiaire de son conseil, par lettres datées respectivement 8 juin 2017 (RG 02994) et 19 juin 2017 (RG 03105).

M^me X demande à la cour de :

. infirmer le jugement entrepris ;

. mettre à néant la décision notifiée par la CPAM en date du 28 juillet 2014 ;

. dire et juger qu’elle n’est redevable d’aucun indu et d’aucune pénalité vis-à-vis de la Caisse ;

. condamner la Caisse à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM, formant appel incident, sollicite la cour de :

. confirmer le jugement déféré en ce qu’il a :

débouté M^me X de sa demande d’annulation de la notification d’un indu et d’une pénalité

financière du 28 juillet 2014 ;

débouté M^me X de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

condamné M^me X à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

. infirmer le jugement déféré en ce qu’il a :

condamné M^me X à lui régler la somme de 24 829,49 euros au titre des prestations indûment facturées et présentées au remboursement entre le 12 avril 2011 et le 3 mars 2014 ;

condamné M^me X à la somme de 5 000 euros à titre de pénalité financière ;

Statuant à nouveau sur ces deux points,

. condamner M^me X à lui régler la somme de 26 347,39 euros au titre des prestations indûment facturées et présentées au remboursement entre le 12 avril 2011 et le 3 mars 2014 ;

. condamner M^me X à lui régler la somme de 13 173 euros à titre de pénalité financière ;

Y ajoutant,

. condamner M^me X à lui verser la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Vu les conclusions déposées, tant pour M^me L X que pour la CPAM, ainsi que les pièces y afférentes respectivement, auxquelles la cour se réfère expressément, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties,

Vu les explications et les observations orales des parties à l’audience collégiale du 6 décembre 2018,

MOTIFS

Sur la jonction

Il est d’une bonne administration de la justice et les parties en conviennent, de joindre les procédures enregistrées au greffe de la cour sous les références RG 17/02994 et RG 17/03105.

Elles le seront sous la seule référence RG 17/02994.

Au fond

A titre préliminaire et pour permettre de mieux situer le débat, il importe de commencer par rappeler les circonstances, invoquées par la Caisse, pour réclamer un indu.

L’attention de la Caisse a été attirée notamment par la circonstance que M^me X travaille dans le même cabinet que M^me Y (la cour est saisie par ailleurs de deux dossiers concernant cette dernière), laquelle avait effectué, au vu des facturations, une 'quantité d’actes AIS trois fois supérieure à la moyenne régionale', que le montant des remboursements effectués par la Caisse à M^me X était deux fois supérieur à la moyenne régionale, que M^me X ne respectait pas les dispositions réglementaires sur la facturation des indemnités de déplacement (IFD) en foyer-logement, avec une facturation de l’indemnité pour chaque patient, et que M^me X avait

un temps de travail quotidien hors norme (calcul effectué sur la seule base des actes AIS déclarés par l’infirmière) : en 2011, 140 journées à plus de 17 heures, et 181 journées en 2012.

Il en résultait pour la Caisse, selon celle-ci, un préjudice de 26 142,69 euros au titre de la surfacturation des AIS et de 204,70 euros pour la facturation systématique des IFD en foyer-logement pour chaque patient.

La cour précise, à toutes fins, que rien dans ce qui suit ne saurait être interprété comme remettant en cause la qualité des soins apportés aux différents patients dont les noms peuvent être indiqués ou comme ignorant le service important rendu par les infirmiers et infirmières à domicile.

Mais le travail de ces derniers ne peut être réalisé que dans le cadre des règles qui l’organisent.

Pour plus de clarté dans l’exposé des prétentions respectives et une meilleure compréhension des décisions de la cour, les points en débat seront examinés successivement.

S’agissant des facturations de majorations de nuit

M^me X fait notamment valoir que les actes effectués entre 20h et 8h du matin, sur nécessité médicale, bénéficient du tarif de nuit, conformément aux articles 14 et 14 B de la NGAP.

M^me X observe que nombre de médecins 'rechignent à porter l’intégralité du texte visé dans la NGAP' de la nécessité impérieuse de l’horaire de soins en cause, tandis que les pièces médicales justifient le passage de nuit, outre que l’infirmière exerce sous sa propre responsabilité et selon les directives des médecins prescripteurs, comme le prévoit la convention nationale, laquelle souligne qu’il est attendu 'un rôle plus participant (des infirmières) dans le processus de soins' .

M^me X procède à l’analyse de la situation de chacun des patients. D’une manière générale, elle se réfère à des certificats établis par les médecins, au caractère chronique des pathologies dont souffrent les patients, dont l’état nécessite souvent un passage à 7heures le matin (en tout cas avant 8heures) , au fait que l’article 5 de la NGAP fait obligation à la CPAM d’avoir une prescription avec la facturation pour payer le professionnel de santé et que c’est donc à la Caisse de rapporter la preuve des indus.

Enfin, M^me X produit plusieurs documents, qu’elle présente comme des attestations de médecins, confirmant que la facturation de nuit était justifiée médicalement.

Selon la Caisse, l’enquête 'a permis de faire apparaître la facturation massive de majorations de nuit indues, c’est à dire non médicalement prescrites'. La majoration de nuit n’est due, même pour un acte accompli entre 20 heures et 8 heures, que si elle a été prescrite par un médecin, la prescription mentionnant, conformément à l’article 14 B de la NGAP, la 'nécessité impérieuse' d’un passage de nuit.

Sur ce

Les 'attestations’ produites par M^me X sont les mêmes que celles produites dans le dossier de M^me Y et visent d’ailleurs le 'cabinet infirmier X/Y', ne permettent en aucune manière de pallier la circonstance que dans les cas visés par la Caisse, la prescription ne faisait pas mention d’une nécessité impérieuse d’un soin de nuit. En effet, s’il doit être admis qu’une attestation puisse être délivrée postérieurement aux faits qu’elle concerne (l’objection de la Caisse sur ce point ne fait pas de sens), encore faut-il qu’elle mette la cour en mesure de s’assurer qu’elle est suffisamment précise et circonstanciée, que son auteur est clairement identifié et a été informé des risques encourus en cas d’attestation fausse ou inexacte.

La cour ne peut que constater que les documents produits par M^me X, qui s’apparentent à des certificats médicaux, ne répondent en aucune manière à ces conditions: ils sont, la cour le relève, rédigés dans des termes identiques ou quasi identiques, dactylographiés, quel que soit le médecin qui les signe et souvent non datés .

De plus, un médecin ne peut attester pour un autre. Or, comme dans le cas de M. Z Z., deux médecins différents sont intervenus tandis qu’une seule 'attestation’ est fournie.

De plus, pour exigeantes que les dispositions de la NGAP puissent paraître, en ce qui concerne la facturation de majorations de nuit, tant la jurisprudence administrative (pertinemment rappelée par la Caisse: CE, chambres réunies, 409631 du 26 juillet 2018) que judiciaire (Cour de cassation comme cours d’appel, dont la présente cour, autrement composée) ont retenu que la nécessité impérieuse de soins de nuit doit être mentionnée expressément par la prescription.

Il importe peu que le passage de l’infirmière entre 20heures et 8 heures réponde à une nécessité médicale considérée comme avérée ou que l’infirmière ait agi avec conscience et diligence pour la meilleure santé ou le meilleur confort du patient : il est indispensable que la prescription médicale spécifie le caractère 'impérieux’ que le soin soit effectué pendant les horaires que la NGAP définit comme étant de nuit.

Ainsi (dans l’ordre retenu par la défense de M^me X) :

. cas de M. Z Z. : deux prescriptions différentes, datées 2011 et 2013 ; aucune ne fait mention d’une 'nécessité impérieuse’ ; la circonstance que la glycémie doive être mesurée à jeun n’impose en aucune manière un passage avant 8 heures.

Pour ce patient, M^me X ne saurait reprocher à la Caisse de ne pas produire les prescriptions médicales pour la période postérieure au 12 juin 2013, puisque c’est précisément à l’infirmière qu’il appartient de justifier des pièces relatives à la facturation des actes accomplis, ainsi qu’il résulte tant de l’article R. 161-48 I 2° du code de la sécurité sociale que de la convention nationale des infirmiers (ci-après, la 'Convention').

L’indu est de 2 222,60 euros.

. cas de M. T C. : la prescription médicale (la cour observe que, étonnamment, deux prescriptions ont été dressées à la même date du 19 octobre 2012 par deux médecins différents) concerne, en particulier, trois injections de 'Novorapid’ par jour, pendant un mois ; selon l’attestation produite, le 'patient devra manger autour de 7H00 le matin (injection du matin) , ensuite privilégier une injection entre 12h00 et 13h00 car la Novorapid agit pendant 6 heures maximum et le soir entre 18H00 et 19H00. La régularité des repas est très importante chez un diabétique traité'. La deuxième attestation concernant ce patient fait, elle, référence à une 'nécessité impérieuse'. Il résulte des termes mêmes de la première que ce caractère impérieux n’est pas vérifié puisque deux injections pourraient être faites à un intervalle de moins de six heures.

L’indu est de 364,90 euros.

. cas de M. V B.: aucune 'attestation’ n’est produite; seule une des deux prescriptions produites fait mention d’un passage à 7h00 le matin mais elle ne mentionne pas de nécessité impérieuse. Par ailleurs, comme expliqué plus haut, M^me X ne saurait reprocher à la Caisse de ne pas produire la prescription de décembre 2011.

L’indu est de 2 140,25 euros.

. cas de MM. AI-AJ G. et A M. :

M^me X ne produit pas de prescription pour M. AI-AJ G. et celles pour M. A M. ne visent pas d’impérieuse nécessité. De plus, la cour relève, à nouveau, que le contrôle à jeun n’impose pas en lui-même un acte infirmier avant 8 heures.

L’indu est de 1 262,70 euros en ce qui concerne M. A M et de 2 735,85 euros en ce qui concerne M. AI-AJ G.

. cas de M. AA R. :

Le dossier de M^me X ne comprend pas d’attestation pour ce dernier. La prescription médicale ne vise pas de nécessité impérieuse et ne présente aucune justification de ce que le contrôle et l’injection d’insuline devrait se faire à 7h30 et 18h00, par préférence à un autre horaire.

M^me X ne justifie pas que pour la période postérieure au 11 mai 2013, la situation aurait été différente.

L’indu est de 1 360,10 euros.

. cas de M^me AC WJ. :

La prescription initiale fait seulement mention d’une injection d’insuline 'Novorapid avant chaque repas (2-3-4)' et d’une injection d’un autre produit le soir, avec tenue d’un carnet, outre une injection d’un troisième produit tous les mois. La deuxième prescription, en date du 9 octobre 2012, mentionne trois passages par jour du 9 au 30 octobre inclus puis deux passages par jour pendant six mois. Aucune de ces prescriptions ne fait mention d’un horaire et en tout cas, ne mentionne une nécessité impérieuse d’un soin de nuit.

La troisième, datée 9 avril 2013, mentionnent deux passages par jour, à 7 heures et 19 heures, mais ne mentionne pas une nécessité impérieuse tandis que les autres mentions ne l’impliquent aucunement.

L’indu est de 1 519,25 euros.

. cas de M^me B G. :

Les prescriptions font seulement mention de deux passages par jour, même si l’une précise: 'de préférence avant 8heures'. La facturation de nuit n’est pas justifiée. L’attestation produite ne précise en rien en quoi un passage avant 8h00 serait impératif.

La cour note, cependant, que la Caisse ne réclame aucun indu à M^me X, du chef de facturations n o n j u s t i f i é e s d e m a j o r a t i o n s d e n u i t ( v o i r c i – a p r è s p o u r c e q u i c o n c e r n e l e s surfacturations/facturations d’actes non cotés relatives à cette patiente).

. cas de M^me C M. :

M^me X produit quatre prescriptions (datées 5 mai 2012, 5 novembre 2012, 5 février 2013 – tous les chiffres sont surchargés -, et 4 novembre 2013 – le chiffre du jour est surchargé). Elle affirme que ce patient imposait trois passages par jour. Les deux premières prescriptions mentionnent 'pansements si nécessaire'. La troisième indique, entre parenthèses 'Horaires 7h '18h'.

L’attestation produite ne le précise en aucune manière ni n’indique en quoi un passage avant 8h00 serait impératif.

Aucune nécessité impérieuse d’un passage en horaire de nuit n’est avéré.

L’indu est de 2 799,15 euros.

. cas de M^me L D. :

La prescription initiale fait mention d’un passage deux fois par jour (y compris dimanche et jours fériés), à 6h30 et 18h30. Une autre (12 décembre 2013) indique comme horaires 7h00 et 19h00.

L’attestation produite fait mention d’une raison médicale impérieuse mais aucune des prescriptions ne le précise et les mentions qui y figurent ne font pas apparaître de caractère manifestement impérieux.

M^me X n’est pas fondée à invoquer que la Caisse ne produise pas celle relative à la période du 13 avril au 12 septembre 2013.

L’indu est de 2 317,85 euros.

. cas de M^me D D. :

M^me X est d’autant moins fondée à invoquer la nécessité de soins de nuit que l’une des prescriptions qu’elle soumet à la cour, datée 24 septembre 2010, fait mention de trois passages par jour à environ (superposition des signes + et – dans l’original) 8h, 15h et 19 heures.

La seconde prescription produite est muette quant aux horaires de passage ou à une impérieuse nécessité.

Au demeurant, M^me X ne soumet aucune 'attestation’ de médecin, même postérieure, faisant état de la nécessité impérieuse de soins de nuit.

L’indu est de 1 329,25 euros.

. cas de M^me E H. :

La prescription du 1^er mai 2012 mentionne trois passages par jour, sans autre précision. Celle datée 16 octobre 2013 précise les horaires de 7h30, 12h30 et 18h30.

La signature du médecin figurant sur cette seconde prescription n’est pas du tout la même que celle figurant, au même nom, sur l’attestation produite.

L’indu est de 1 086,70 euros.

S’agissant de la surcotation des actes/ des actes non réalisés :

M^me X explique notamment que la NGAP lui permet de facturer plusieurs AMI, le cas échéant, d’ajouter la facturation de la 'majoration de coordination infirmière’ ('MCI').

M^me X souligne l’état de santé ou de dépendance des patients (une patiente, M^me AE B., était 'âgée de 109 ans, en surcharge pondérale, vivant seule, invalide, incontinente' ), qui rend nécessaire différents soins ou interventions (y compris un soutien psychologique, souvent) et nécessite du temps.

M^me X s’étonne que la Caisse 's’arque boute sur les seules attestations des patients sans tenir compte du contexte', d’autant que les auditions de patients souffrant de troubles cognitifs ne peuvent être retenues. La CPAM s’est, selon M^me X, 'bornée à appliquer des quotas d’heure et de temps qui n’ont pas été validés par la dernière convention'.

M^me X rappelle que, au demeurant, la 'CPAM ne peut reprocher quoi que ce soit sans avoir préalablement notifié au praticien les règles qu’elle veut imposer'.

De plus, tous les actes ont fait l’objet d’une demande préalable et seul un cas de fraude manifeste peut ouvrir droit à la caisse de revenir sur son autorisation.

La CPAM a repris, pour chaque patient, le détail des surcotations/actes non réalisés reprochés à M^me X.

A titre préliminaire, il convient d’indiquer que, selon la NGAP:

. le code 'AMI’ correspond aux actes pratiqués par l’infirmier, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS ;

. une cotation AMI 1 correspond à la surveillance et à l’observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance.

En outre, il convient d’indiquer qu’en cas de réalisation d’un acte AMI 1 unique, est autorisée une majoration, dite 'MAU’ (article 23.1 de la NGAP).

La cotation AMI 1 correspond également à une injection sous-cutanée d’insuline.

. une cotation AMI 2 correspond par exemple à

— pose de perfusion par voie sous-cutanée ou rectale ;

— changement de flacon(s) ou branchement sur dispositif de perfusion en place ;

— organisation de la surveillance de la perfusion de moins de huit heures (et ne peuvent être côtés, à l’occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit et de dimanche) ;

. une cotation AIS 3 correspond à une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures ; la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne; la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble (souligné par la cour) des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier et de la fiche de liaison éventuelle.

. une cotation AMI 3 correspond (par exemple) à :

— lavement évacuateur ou médicamenteux ;

— injection intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter central, y compris l’héparinisation et le pansement ;

— préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile: infuseur, pompe portable, pousse-seringue ;

— pose ou changement d’un dispositif intraveineux.

. une cotation AMI 4 correspond, par exemple, à une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure.

Cet acte comporte :

- le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient ;

- la vérification de l’observance du traitement et de sa planification;

- le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;

- le contrôle de l’adaptation du programme éventuel d’aide personnalisée;

- la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;

- la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l’entourage ou à la tierce

personne qui s’y substitue.

Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l’article 11 B des dispositions générales.

La cotation des séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

La cotation AMI 4 correspond également à une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans.

Cette cotation inclut :

— l’éducation du patient et/ou de son entourage ;

— la vérification de l’observance des traitements et du régime alimentaire, le dépistage du risque d’hypoglycémie ;

— le contrôle de la pression artérielle ;

— la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;

— la prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une hygiène correcte des pieds ;

— la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté en cas de risque de complication ;

— la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.

La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la démarche de soins infirmiers prévus au titre XVI, chapitre Ier, article 11.

La cotation AMI 4 correspond aussi à la réalisation d’un pansement lourd pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination.

Ces actes (surveillance et observation, injection sous-cutanée, séance hebdomadaire de surveillance,

ainsi que pansement lourd et complexe), peuvent se cumuler entre eux sans application de l’article 11B des dispositions générales de la NGAP.

Enfin, l’infirmière peut avoir droit à une majoration pour tenir compte de l’importance des soins pratiqués (MCI ; article 23.2 de la NGAP) : lorsque l’infirmière réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II article 5bis; ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

A titre d’information, la cour précise que les cotations correspondent aux rémunérations suivantes :

— AMI = 3,15 euros

— AIS = 2,65 euros.

Enfin, outre le principe, non remis en cause par M^me X, de la minoration des actes à partir du deuxième, en cas de pluralités d’actes effectués lors d’une même visite, il convient de garder à l’esprit les dispositions de la NGAP, rappelées ci-dessus, qui excluent, dans nombre d’hypothèses, que plusieurs cotations puissent être facturées en une occasion unique.

A la lumière de ces définitions données par la NGAP, les situations particulières sont évoquées dans l’ordre retenu par la défense de M^me X, après avoir rappelé, d’une manière générale, qu’il ne peut être reproché à la Caisse d’avoir appliqué sans discernement la réglementation puisque la Caisse a dressé un tableau précis des acte facturés au regard des actes qui auraient pu/dû être facturés. M^me X elle-même a reconnu devant l’enquêteur de la Caisse 'avoir surévalué les cotations AIS 3 et facturé des nuits non prescrites par un médecin (…) (et) exprim(é) ses difficultés à codifier des actes AIS 3 lorsque ceux-ci sont inférieurs à 1/2 heure ou 1 heure'. L’enquêteur ajoutait : 'M^me X semble soucieuse des observations qui lui sont faites', remarque qu’il n’a pas formulée en ce qui concerne M^me Y.

. cas de M. F H. :

M^me X fait valoir que, pour ce patient, si en principe, conformément à l’article 11 de la NGAP, l’acte au coefficient le plus élevé est facturé en premier, le second à 50% et les autres non, une exception est prévue à l’article 5 bis pour les patients insulino-dépendants comme M. H. pour lequel 'les actes se cumulent entre eux à taux plein. NOVOMIX + NOVORAPID'.

La Caisse conteste qu’une prescription ait prévu qu’au cours d’une des deux séances quotidiennes, M^me X ait dû effectuer une contrôle de la glycémie et deux injections. Dès lors, elle a indûment facturé 5 AMI 1 au lieu de 4 AMI 1.

La cour observe que, si la prescription valable pour la période du 31 décembre 2010 au 29 février 2011 fait état d’un contrôle et d’une injection d’insuline rapide le matin, et d’un contrôle avec injection d’insuline rapide et d’insuline retard le soir (pas de mélange), ce qui suggère bien deux injections et non une, la prescription du 2 janvier 2012 mentionne seulement, pour le matin et le soir, outre le contrôle de glycémie, une injection. M^me X ne produit pas d’autre prescription.

Le relevé de la Caisse, non contesté dans son principe, fait état de :

—  2 AMI 2 facturées au lieu de 4 AMI 1, du 10 septembre au 30 octobre 2011 ;

—  5 AMI 1facturées ensuite, au lieu de 4 AMI 1, du 1^er octobre 2011 au 16 décembre 2012.

En premier lieu, la cour ne peut que constater que rien n’explique que M^me X ait facturé différemment des actes qui, selon elles, sont restés les mêmes, à savoir un contrôle et trois injections par jour.

En deuxième lieu, pour les raisons indiquées ci-dessus, la Caisse est fondée à reprocher à M^me X d’avoir facturé plus de l’équivalent de 4 AMI 1 à compter au moins du 1^er ocotbre 2011 et jusqu’au 16 décembre (inclus), puisque les prescriptions ne visaient plus qu’une seule injection (la cour n’a pas à apprécier la pertinence de la formulation retenue par le médecin prescripteur).

L’indu est donc justifié, qui s’élève à la somme de 686,70 euros.

. cas de M^me L D. :

M^me X ne fournit pas d’autre document que ceux mentionnés plus hauts. L’ 'attestation’ indique que cette patiente était prise en charge 'depuis 2011 par le cabinet infirmier X/Y pour contrôle glycémique à jeun, injection d’insuline, prise de traitement et surveillance du diabète chez une personne âgée. Passage avant 8h00 précisé et respecté pour raison médicale impérieuse'. Elle soutient notamment qu’il lui fallait contrôler les effets cliniques chez une personne diabétique de plus de 75 ans, d’où une facturation AMI4.

La Caisse reproche à M^me X d’avoir facturé deux AMI 2 ainsi que, en plusieurs occasions, un AMI 4, quand il aurait fallu ne facturer que deux AMI 1 par passage.

Comme indiqué plus haut, les prescriptions médicales ne font état que de deux passages par jour. Elles ne demandent pas à l’infirmière de contrôler les effets cliniques.

L’AMI 4 correspond à une '(s)éance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans'.

Si M^me D. était âgée de plus de 75 ans, comme née en avril 1926, aucune des prescriptions ne fait mention de la nécessité d’un contrôle hebdomadaire, outre qu’il n’aurait en tout état de cause pas été réalisé à ce rythme par M^me X puisque, sur la période du 20 décembre 2011 au 25 avril 2013, il a été facturé 27 fois, selon un rythme irrégulier. Dans certains cas, deux AMI2 ont été facturés, parfois couplés à un AMI4, puis à compter du 12 mars 2012, 4 AMI1, parfois couplés à un AMI4 également.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 2 317,85 euros.

. cas de M. AF G. :

M^me X reproche à la CPAM de soutenir que la préparation des médicaments n’est pas prévue par la NGAP, alors qu’elle est, selon elle, prévue à l’article 10 chapitre I, titre XVI de la NGAP, pour un AMI 1.

La CPAM fait valoir que, dans sa prescription du 4 décembre 2011, le médecin a prescrit un passage par jour pour la préparation des médicaments ; le 4 juin 2012, il a prescrit un passage par semaine et un contrôle de la glycémie capillaire. M^me X avait à plusieurs reprises facturé ses soins en double (deux passages facturés au lieu d’un seul) et elle ne pouvait en aucun cas facturer, comme elle l’avait fait à compter du 4 juin 2012, un AIS 4, lequel s’entend comme une '(s)éance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure', alors qu’elle aurait dû facturer 2 AMI1. Une telle surveillance n’a été prescrite que le 2 septembre 2012 et la Caisse a alors considéré comme justifiée la cotation AIS 4.

La cour ne peut que constater que l’expression 'surveillance clinique', si elle figure en toutes lettres

sur l’ordonnance datée 2 septembre 2012, ne figure ni sur celle du 4 décembre 2011 ni sur celle du 4 juin 2012.

La cotation AIS 4 n’était donc pas possible avant le 2 septembre 2012.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 222,45 euros.

. cas de M^me AE B.

M^me X a indiqué que cette patiente est âgée de 109 ans et que ses propos devaient être appréciés en conséquence. Elle souligne l’ampleur et la durée des soins que nécessitait cette patiente en surcharge pondérale, invalide et incontinente, dont il fallait assurer non seulement l’hygiène et l’habillage mais l’intégrité cutanée, et s’assurer de l’alimentation et de l’hydratation.

La Caisse reproche à M^me X d’avoir facturé trois AIS 3 par jour en ce qui concerne cette patiente, alors qu’il n’y avait que deux passages par jour, avec soins de toilettes et autres, pour une durée de 20 à 30 minutes.

La cour observe qu’en tout état de cause, les prescriptions médicales ordonnent envisagent deux passages par jour.

La facturation de trois AIS 3 ne peut être acceptée, la qualité des soins prodigués par M^me X n’étant au demeurant pas en cause.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 2 545,59 euros.

. cas de M. I L. :

M. I L. est né en 1930.

M^me X soutient que M. I L. avait des troubles cognitifs, était hypertendu, sous anti-coagulants et vivait seul. Les soins consistaient en une visite par jour, avec prise de médicaments, suivi médical, vérification d’une bonne alimentation et hydratation.

La Caisse note que M^me X a facturé un AIS 3 par jour, ce qui correspond à une séance de soins infirmiers de 30 minutes, alors que, selon M. L., son intervention était limitée à 5 à 10 minutes par jour et qu’elle n’effectuait ni soins de toilette ni pansement.

Selon la Caisse, il était ainsi dû à M^me X un AIS 1, majoré au titre de l’acte unique (MAU).

L’indu correspond ainsi à (1 AIS 3 – AMI 1 – 1 MAU) pour chaque AIS 3 facturé.

La cour approuve ce raisonnement, qu’aucun élément de la procédure ne vient contredire, la situation que décrit M^me X elle-même n’appelant aucun soin particulier. La cour considère ainsi que M^me X n’était pas fondée à facturer un AIS 3 par jour.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 710,70 euros.

. cas de M^me K B. :

M^me K B. est née en 1923.

M^me X fait valoir que cette dame, illettrée, vivait seule, était 'prise d’importants tremblements de membres supérieurs. Le traitement consistait en l’administration de traitement et l’aide à l’habillage une fois par jour'.

La Caisse considère que la facturation d’un AIS 3 par jour n’est pas justifiée, dès lors que, sauf le vendredi, il n’était pas effectué de toilette. Pour les autres jours, seule une cotation (AMI 1 + MAU) peut être acceptée.

La cour relève que M^me X, dans ses écritures, convient que son intervention se limitait à l’administration du traitement et à l’aide à l’habillage les jours autres que les vendredis. Cette patiente ne nécessitait aucun soin particulier. La cotation en AIS 3 n’est pas justifiée.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 729,75 euros.

. cas de M^me B G. :

La Caisse formule, par ailleurs, des reproches à M^me X en ce qui concerne les facturations relatives à M^me B G.,

M^me B G. est née en 1919.

M^me X n’a AH le cas de cette patiente qu’en ce qui concerne les facturations de nuit et ne soumet aucune explication s’agissant de la cotation des actes facturés par ailleurs.

La Caisse reproche à M^me X d’avoir à la fois facturé deux AIS 3 par jour, en outre un AMI2.

L’AIS 3 correspond à une '(s)éance de soins infirmiers par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures', comprenant l’ensemble des actions de soin liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. 'La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle'. Cette cotation peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cour considère qu’il résulte de ces dispositions que M^me X ne pouvait facturer deux AIS 3 par jour que si elle réalisait, deux fois par jour, des séances de soins, telles que définies plus haut, d’une demi-heure au moins. Or, M^me X elle-même a convenu devant la Caisse que les soins duraient, d’une manière générale de 20 à 30 minutes, précisant ne pas savoir coter précisément ce type d’actes. Dès lors, elle ne pouvait facturer qu’un AIS 3.

M^me X ne pouvait davantage facturer, en outre, un AMI 2, puisque la cotation AIS 3 correspond à une séance complète et que, au demeurant, l’acte correspondant n’était pas prescrit.

La Caisse souligne d’ailleurs, avec raison, que lorsque, à compter du 13 mars 2013, il sera prescrit des soins en plus d’une séance, justifiant un AIS 3 et 2 AMI 1, M^me X facturera encore 2 AIS 3 et […].

Au demeurant, la cour considère que cette patiente ne présentait pas de caractère particulier autre que celui d’une personne diabétique, insulino-dépendante, de 90 ans.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 1 792 euros.

D’une manière générale, ainsi qu’il résulte des explications qui précèdent, il n’a pas été besoin de se référer aux déclarations faites par les patients à l’enquêteur de la Caisse, dont la cour rappelle qu’il est assermenté. Il est au demeurant contestable que M^me X ait entendu mettre systématiquement en cause la crédibilité des patients au seul motif qu’ils étaient âgés.

M^me X AH par ailleurs que la Caisse aurait dû préalablement l’informer des règles applicables.

Cette assertion est dénuée de tout fondement : non seulement, comme M^me X le souligne d’ailleurs elle-même, dans un autre but il est vrai, toute l’évolution récente tend à valoriser le rôle des auxiliaires médicaux et notamment des infirmiers dans la prise en charge des patients, ce qui va de pair avec une plus grande responsabilisation, la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, telle qu’approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, consacre son titre V aux modalités d’exercice conventionnel. Les annexes à cette convention comprennent notamment les tarifs des honoraires et frais accessoires.

Il peut, certes, être considéré que ces tarifs sont modestes au regard de la valorisation attendue.

Il demeure qu’il appartient aux infirmiers et infirmières de connaître et respecter la réglementation et qu’aucun défaut d’information ne peut être reproché à la Caisse.

Comme le TASS a pu le rappeler, 'aucune disposition légale ou réglementaire n’oblige la Caisse à aviser le professionnel de santé d’anomalies constatées à l’occasion de la facturation des actes qu’il prodigue', étant en outre souligné que le contrôle de la Caisse s’effectue nécessairement a posteriori et, compte tenu des ressources des organismes sociaux, avec un délai qui peut être relativement important.

Enfin, M^me X n’est pas davantage fondée à invoquer un quelconque accord préalable (tacite ou non) de la Caisse pour justifier les surfacturations/facturations d’actes non prodigués qui lui sont reprochés.

D’une part, M^me X ne produit aucun accord préalable d’aucune sorte.

D’autre part, comme la Cour de cassation l’a jugé, l’argument tiré de l’entente préalable découlant du silence gardé par la Caisse est inopérant.

Surtout, à supposer qu’un accord existe, cet accord ne vaut que pour autant que les règles de facturation soient respectées. Or, ainsi qu’il a été examiné plus haut, M^me X n’a pas respecté les règles de facturation.

S’agissant des indemnités de déplacement

M^me X relève que l’indemnité est forfaitaire et que la 'limitation à la facturation des indemnités de déplacement concerne soit des patients vivant dans le même appartement ou se trouvant dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées et régi(..) par la loi du 30 06 1975 N° 75-535 '. Or, tel n’est pas le cas du foyer résidence en cause ('Les Nymphéas'), qui est une résidence logement pour personne autonome, ne disposant pas de structure de soins, pas d’animation socio-culturelle.

La Caisse fait, pour sa part, référence à l’article 13.1 de la NGAP, selon lequel (selon la Caisse) '(l)orsque, au cours d’un même déplacement, le médecin (…) ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités (…), qu’une fois'.

Dans le cas présent, la Caisse conteste la manière dont M^me X a facturé ses frais de déplacement au foyer 'Les Nymphéas', qui est un logement-foyer, une 'résidence autonomie'.

Selon elle, en effet, un logement-foyer est, selon le code de la construction et de l’habitation, un un

'établissement destiné au logement collectif à titre de résidence principale de personnes dans des immeubles comportant à la fois des locaux privatifs meublés ou non et des locaux communs affectés à la vie collective' et qui accueille notamment des personnes âgées.

Dès lors, selon la Caisse, 'l’auxiliaire médical qui s’y déplace pour effectuer des soins sur plus d’un patient ne peut facturer qu’une seule indemnité de déplacement'.

Sur ce

Il peut paraître effectivement surprenant qu’un auxiliaire médical facture plusieurs déplacements alors qu’il se rend en un lieu unique pour y pratiquer des soins à divers patients, comme c’est le cas de M^me X lorsqu’elle se rend, et elle s’y rend deux fois par jour, au foyer 'Les Nymphéas', observation étant faite que M^me X ne facture pas, cela dit, autant de fois des frais de déplacement que de patients auxquels elle rend visite (son explication qu’elle ne facture des frais que 'par étage’ apparaissant au demeurant inexacte).

Il demeure qu’il convient de vérifier si les dispositions de la NGAP doivent être interprétées comme le soutient la Caisse.

Aux termes de l’article 13 de la NGAP : 'Lorsqu’un acte inscrit à la (NGAP …) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé'.

Par ailleurs, lorsque 'la résidence du malade et le domicile professionnel (…) de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération (…) l’indemnité de déplacement est forfaitaire '. Cette indemnité forfaitaire (IFD) peut être majorée la nuit et les dimanches.

La valeur d’une IFD est de 2,30 euros.

L’article 13.1 de la NGAP se lit, quant à lui : 'Lorsque, au cours d’un même déplacement, (…) l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13, qu’une seule fois'.

Selon M^me X, ces dernières dispositions signifient qu’il convient de distinguer les patients vivant dans le même appartement ou se trouvant dans des établissements assurant l’hébergement des personnes âgées et régies par la loi du 30 juin 1975 n°75-535, des patients hébergés dans des résidences logements pour personnes autonomes.

La cour ne peut que constater que les dispositions de la loi du 30 juin 1975 ont toutes été modifiées ou abrogées ou intégrées dans d’autres dispositions, auxquelles M^me X ne fait aucune référence.

En tout état de cause, non seulement les dispositions de l’article 13.1 de la NGAP, rappelés ci-dessus, ne font pas de différence selon le type d’établissement accueillant des personnes âgées mais il est constant, ainsi qu’il résulte des pièces soumises par la Caisse et non utilement contredites par M^me X que l’établissement 'Les Nymphéas’ est un 'foyer logement – résidence autonomie’ et, en tant que tel, constitue un établissement relevant de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, et dont la gestion doit répondre aux règles posées par le décret du 27 mai 2016 pris en application de la loi précitée.

En d’autres termes, l’établissement 'Les Nymphéas’ ne peut en aucune manière être assimilé à un immeuble comportant plusieurs appartements indépendants les uns des autres.

M^me X ne pouvait donc facturer plusieurs déplacements pour plusieurs patients dès lors qu’elle les visitait pendant une période de temps identique.

L’indu est justifié, qui s’élève à la somme de 204,70 euros.

De tout ce qui précède, la cour conclut que le jugement, dans lequel le TASS avait pris soin de répondre à tous les arguments développés par M^me X, mérite d’être confirmé en son principe mais réformé en ce qui concerne le montant de l’indu, soit la somme totale de 26 347,39 euros (et non de 24 829,49 euros, ainsi que le premier juge l’avait retenu) et confirmé en ce qui concerne la condamnation de M^me X à payer le montant déterminé par le juge.

S’agissant de la pénalité

Le premier juge a relevé, à juste titre, que M^me X est infirmière libérale depuis 1989 et 'ne peut raisonnablement soutenir qu’elle ignorait les règles inhérentes à la NGAP'. Ce faisant, le premier juge a néanmoins décidé de réduire le montant de la pénalité encourue à la somme de 5 000 euros.

Selon M^me X, seules une acceptation de sa part ou une décision judiciaire assortie de l’autorité de la chose jugée pourraient fonder la procédure de pénalité financière qui est une sanction administrative. Les 'règles processuelles de droit pénal sont aussi transposables aux sanctions administratives', notamment le principe de la présomption d’innocence, selon lequel 'il ne peut être envisagé une quelconque pénalité sans que (ne) soient reconnues de façon définitive les anomalies sur lesquelles la procédure se fonde', outre que la légalité d’une telle procédure implique notamment de séparer les fonctions de poursuite et d’instruction et les pouvoirs de sanction.

Enfin, 'la CPAM ne justifie pas les raisons qui l’amènent à retenir la pénalité maximum puisque la pénalité peut aller de 0 à 50% du montant de l’indu' tandis que 'la procédure de pénalité ne doit pas être une procédure automatisée pour renflouer les caisses de la CPAM'.

Au demeurant, la CPAM, qui ne rapporte pas la preuve d’une particulière gravité de la faute commise par le professionnel de santé, n’avait fait aucune remarque, adressé aucun avertissement, n’avait pas répondu aux demandes d’entente préalable.

La caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine rappelle les dispositions applicables du code de la sécurité sociale et souligne que la Cour de cassation n’a en aucune manière considéré qu’une pénalité ne pouvait être infligée qu’autant que la décision sur l’indu était définitive. La Caisse ajoute que, pour qu’une pénalité puisse être infligée, il n’est pas nécessaire de démontrer une fraude 'manifeste et volontaire': il suffit que la réglementation n’ait pas été respectée. La Caisse ajoute que le Conseil constitutionnel a statué sur le principe du respect des droits de la défense en matière de pénalité tandis que le Conseil d’État a considéré qu’il ne pouvait être soutenu que le principe d’impartialité ferait obstacle à ce que le prononcé de la pénalité soit attribué à la personne morale victime de l’infraction ou à ce que soient confiés aux caisses primaires des fonctions de poursuite, d’instruction et de sanction.

Enfin, la Caisse considère que le montant de la pénalité est justifié au regard de la multiplicité des cas de non-respect des règles de facturation.

Sur ce

Aux termes de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale (alors applicable ; devenu l’article L. 114-017-1 du même code) :

I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant le service des prestations ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man’uvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° Le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que le patient ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier médical personnel ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de

deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V.A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V. – La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

VI. – Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie ou plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local

d’assurance maladie ou une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VII. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou les caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat. (souligné par la cour)

En l’espèce, la Caisse a donc fixé la pénalité à son montant maximal de 50% des prestations indûment facturées.

Comme la Caisse l’a justement fait remarquer, le Conseil constitutionnel a déjà déclaré l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale conforme à la Constitution (décision n°2004-504 du 12 août 2004). La cour souligne, sur ce point, que M^me X a été invitée par la commission ad hoc à être présente ou se faire représenter pour présenter ses observations mais que l’intéressée s’est abstenue de le faire. Elle est donc d’autant plus mal fondée à invoquer un quelconque non respect du contradictoire, une quelconque violation des droits de la défense.

Par ailleurs, M^me X n’est pas fondée à invoquer une quelconque partialité ou à reprocher à la Caisse d’être, en matière de pénalité, juge et partie, dès lors que, outre qu’elle n’a pas pris la peine de répondre à l’invitation de la commission ad hoc, le rôle de celle-ci se limite à émettre un avis et c’est le directeur de l’organisme qui prend la décision, laquelle est susceptible de recours.

De plus, M^me X ne peut invoquer une quelconque double sanction, dès lors que le montant des sommes qu’elle est par ailleurs condamnée à payer correspond exactement au remboursement des actes surcotés ou non effectués. La pénalité, en revanche, vise à sanctionner son comportement irrégulier.

Par ailleurs, M^me X ne saurait être fondée à invoquer une quelconque violation du principe de légalité des délits et des peines dès lors que le texte précité détermine précisément et les motifs pouvant conduire à ce qu’une pénalité soit infligée et le montant de celle-ci, dans une limite pré-déterminée.

M^me X invoque en outre le principe de la présomption d’innocence. A supposer même qu’un parallélisme puisse être fait entre le droit pénal et le droit de la sécurité sociale, il est constant que la pénalité n’a été infligée à M^me X qu’une fois qu’un contrôle, contradictoire, avait été effectué par la Caisse, que M^me X a pu faire valoir ses observations, que le montant de l’indu a été fixé

par la Caisse et porté à la connaissance de l’intéressée, que par la suite la commission prévue par la loi a été invitée à donner son avis, que M^me X a été dûment informée de la possibilité de faire valoir ses observations devant cette commission (ce qu’elle n’a pas fait, comme il a déjà été rappelé) et que le directeur a formé sa décision d’infliger une pénalité sur l’avis, unanime, de la commission.

Il est faux de soutenir qu’une quelconque pénalité ne peut être envisagée 'sans que soient reconnues de façon définitive les anomalies sur lesquelles la procédure se fonde' : à supposer que la référence au droit pénal soit pertinent, une peine peut être infligée à la personne reconnue coupable, quand bien même la décision de culpabilité n’est pas définitive, puisqu’aussi bien cette personne disposera d’un droit de recours contre la décision l’ayant déclaré coupable comme contre celle ayant prononcé la peine (au demeurant, en droit pénal français, il s’agit d’une décision unique).

Enfin, le montant de la pénalité est fonction de la gravité des circonstances.

Le premier juge avait considéré que, dès lors que M^me X était infirmière libérale depuis 1990 et qu’il ne lui avait été adressé aucun reproche par le passé, il était opportun de réduire le montant de la pénalité infligée.

Sur ce point, la cour doit se montrer en désaccord, en cause d’appel.

En effet, alors que le premier juge avait pris soin de se livrer à une analyse précise de chacun des cas individuels en cause et d’expliquer en quoi la facturation avait pu être erronée, rectifiant d’ailleurs sur ce point, à la baisse, le montant réclamé par la Caisse, M^me X a présenté les mêmes arguments devant la cour, sans justifier davantage de ce qui aurait pu constituer des erreurs pour, au contraire, revendiquer les cotations retenues.

Dans ces conditions, la cour doit considérer que M^me X n’entend pas renoncer à une pratique erronée et persiste dans un comportement qui devient dès lors, frauduleux.

Le montant de la pénalité fixé par le juge sera donc réformé pour être fixé au maximum, soit la somme de 13 173 euros.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

M^me X, qui succombe en toutes ses prétentions, sera condamnée à payer à la CPAM une somme de 2 000 euros, en cause d’appel, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, et déboutée de sa demande à cet égard.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement par décision contradictoire,

Ordonne la jonction des procédures RG 17/02994 et RG 17/03105 sous la seule référence RG/1702994.

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, sauf en ce qui concerne le montant des prestations indûment facturées que M^me L X est condamnée à rembourser et en ce qui concerne le montant de la pénalité ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne M^me L X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine la somme de 26 347,39 euros au titre des prestations indûment facturées entre le 12 avril 2011 et le 3 mars 2014 ;

Condamne M^me L X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine la somme de 13 173 euros à titre de pénalité financière ;

Condamne M^me L X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts de Seine une indemnité d’un montant de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute M^me L X de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties de toute autre demande plus ample ou contraire ;

Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame P Q, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,