COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88W

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 03 JUILLET 2025

N° RG 23/01491 – N° Portalis DBV3-V-B7H-V4SV

AFFAIRE :

[12]

C/

S.A.S. [8]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 31 Mars 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de VERSAILLES

N° RG : 21/00991

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Mylène BARRERE

M^e François MUSSET

Copies certifiées conformes délivrées à :

[12]

S.A.S. [8]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE TROIS JUILLET DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

[12]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104

APPELANTE

****************

S.A.S. [8] Activité exercée : Clinique médicale

[Adresse 19]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e François MUSSET de la SELARL MUSSET AVOCATS, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 734 substituée par M^e Anne GUILLET DELATTRE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : P0508

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 Mars 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, Conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, Conseillère,

Madame Julie MOUTY-TARDIEU, Conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

Greffière, lors du prononcé: Madame Mélissa ESCARPIT,

FAITS ET PROCÉDURE:

La SAS [11] (l’établissement), a signé avec l’agence régionale de Santé (l'[Localité 5]) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) prenant effet au 31 décembre 2016.

En application de cette convention toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients sont intégrées dans le prix de journée.

En revanche les soins concernant des chimiothérapies ambulatoires, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents ne sont pas pris en compte dans la dotation.

Par un courrier du 12 décembre 2019, la [7] (la caisse) a notifié à l’établissement un indu d’un montant de 80 012,94 euros correspondant à des anomalies de facturations sur la période du 1er janvier 2017 au 30 juin 2019, ramené à la somme de 48 988,68 euros après nouvelle étude.

Saisie par l’établissement le 21 février 2020, la commission de recours amiable ( [14]) de la caisse a confirmé le bien fondé de l’indu.

Le 21 septembre 2021, l’établissement a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles lequel, par un jugement du 31 mars 2023, a :

— dit injustifiée la notification d’indu datée du 12 décembre 2019 et adressée par la [7] à la SAS [10];

— débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples,

— condamné la [7] aux dépens.

Pour déclarer la notification injustifiée le premier juge retenait que la caisse n’avait pas produit d’avenant tarifaire annuel, de sorte qu’elle n’établissait pas que les règles de tarification étaien régulièrement établies.

La caisse a interjeté appel de ce jugement.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 18 mars 2025.

Par conclusions écrites, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour d’infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles le 31 mars 2023 déclarant injustifiée la notification d’indu datée du 12 décembre 2019;

— de confirmer la notification d’indu d’un montant de 80 012,94 euros ramenée à 48 988,68 euros après nouvelle étude;

— de condamner la SAS [10] à payer à la caisse la somme de 48 988,68 euros;

— de condamner la SAS [10] à payer à la caisse la somme de 1500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé complet des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, l’établissement demande à la cour :

à titre principal:

— de confirmer en toutes ses dispositions le jugement attaqué du tribunal judiciaire de Versailles n° 21/00991 du 31 mars 2023;

— d’annuler la notification d’indu du 12 décembre 2019 adressée à l’établissement par la caisse pour un montant global de 80 012,94 euros ramené à 48 988,68 euros après nouvelle étude, et la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable près la [12] du 24 juin 2024 notifiée par LRAR du 20 juillet 2021 pour défaut de motivation et défaut de preuve compte-tenu de l’absence de justificatifs démontrant la réalité de la clause invoquée et de l’indu réclamé;

à titre subsidiaire:

— de saisir le tribunal administratif de Versailles d’une question préjudicielle relative à la validité du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement en vigueur du 1er janvier 2017 au 30 juin 2019, en ce sens que celui-ci mettrait à la charge de l’établissement toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients, y compris les dépenses sans lien avec la pathologie ayant motivé l’hospitalisation,

— de surseoir à statuer dans l’attente de la décision du tribunal administratif,

à titre infiniment subsidiaire :

— au cas où la cour s’estimerait compétente pour statuer sur le fond, d’annuler l’indu notifié par application de l’article 1162 du code civil, cet indu étant fondé sur une disposition du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement contraire à l’ordre public,

En toute hypothèse :

— de condamner la [6] à payer la somme de 3. 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile;

— de condamner la [6] aux entiers dépens.

MOTIFS:

Sur la recevabilité des demandes dirigées contre la décision de la [14] :

Ainsi que l’a justement relevé le premier juge, il n’entre pas dans les pouvoirs du juge judiciaire de statuer sur la décision de la [14] qui revêt un caractère administratif. La demande est donc irrecevable.

Sur la régularité de la notification d’indu:

Le tribunal a rejeté le moyen tiré du défaut de motivation soulevé par l’établissement en première instance en relevant que la notification de payer était écrite, qu’elle précisait les règles de droit applicables et développait le contenu de la règle de fond . Il a précisé que la notification de payer ne visait pas seulement l’article 4 de la convention signée mais son intégralité c’est à dire également l’annexe tarifaire comportant la règle rappelée par la caisse.

Enfin il a retenu que la notification de payer développait également les considérations de fait qui constituaient le fondement de la décision prise.

L’établissement soutient que la motivation des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable ne sont pas suffisantes, que la notification d’indu renvoie seulement aux articles L.1334 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et à la convention signée sans préciser quel texte ou avenant tarifaire est à l’origine de l’action de la Caisse.

Il ajoute que ni l’article 4 du CPOM, ni l’avenant tarifaire versé ne contiennent la disposition visée par la [14] relative à la définition du tout compris et prévoyant l’exclusion des prestations de chimiothérapie, radiothérapie et de dialyse.

Il explique que les indus ne sont pas non plus motivés en fait puisqu’il ignore l’objet et le détail des facturations dont le remboursement lui est demandé dans la mesure où il ne les a ni émises, ni encaissées et que les éléments fournis par la caisse ne lui permettent pas de vérifier le bien fondé de l’indu.

Il insiste en particulier sur les frais de transport exposant qu’il ne connaît pas le motif des transports ni leur durée.

Enfin il fait valoir qu’un échantillonnage des dossiers médicaux des patients concernés fait apparaître que la notification d’indu concerne des patients devant subir des traitements pourtant exclus par la caisse.

La caisse objecte que la notification d’indu et le tableau joint permettent d’identifier la règle enfreinte, à savoir le [13] et les dispositions légales, tout autant que la cause de l’indu qui réside dans la facturation d’actes déjà inclus dans le prix de journée versé par la caisse à l’établissement.

Sur ce :

Aux termes de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En l’espèce la notification d’indu adressée le 12 décembre 2019 est écrite et mentionne le fondement textuel de la créance de la caisse en visant les articles L.133 – 4 et R. 133- 9 -1 du code de la sécurité sociale. Elle renvoie à la convention signée avec l’agence régionale de santé dans son ensemble ce qui inclut l’annexe tarifaire et détaille même les stipulations dont l’irrespect entraîne l’indu puisqu’elle précise ' Votre établissement a signé une convention avec l’Agence Régionale de Santé d’Ile de France précisant que toutes les dépenses liées à la prise en charge de vos patients sont intégrées dans le prix de journée. En revanche, les soins concernant des chimiothérapies, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents, ne sont pas pris en compte dans cette dotation.'

La notification est donc motivée en droit contrairement à ce que soutient l’établissement.

Elle est également motivée en fait puisqu’il est fait mention de la réalisation d’une étude relative à la double prise en charge des soins dispensés à des assurés hospitalisés dans l’établissement et remboursés pour les actes et séjours du 01/01/2017 au 30/06/2019 mandatés du 01/07/2017 au 14/11/2019. Elle est accompagnée d’un tableau détaillé contenant tous les transports litigieux, les noms des patients avec leurs dates d’entrée et de sortie de l’établissement, ainsi que les dates des versements opérés par la caisse. L’établissement était ainsi parfaitement informé des sommes qui lui étaient réclamées et à quel titre, et les exigences de l’article précité ont été respectées.

La contestation sur le bien fondé de l’indu au regard des éléments du tableau relève du fond.

Le jugement doit donc être confirmé en ce qu’il a considéré que la notification de payer était régulière.

Sur la validité de la convention et la question préjudicielle:

L’établissement soutient que le [13] est illégal car contraire à des normes supérieures et notamment aux règles de tarification des établissements [21] qui excluent la prise en charge des prestations sans lien avec l’hospitalisation du patient.

Elle fait valoir que le litige porte sur la légalité du CPOM et non son application, et qu’il convient de saisir le tribunal administratif de Versailles d’une question préjudicielle relative à la validité du CPOM et de surseoir à statuer.

La caisse répond que le forfait journée tout compris est une réglementation dérogatoire au bénéfice des établissements de soins de suite, que les [13] sont prévus par des dispositions législatives et 'qu’ils ont une valeur réglementaire'. Elle rappelle que les litiges relatifs à l’application des stipulations contenues dans l’avenant tarifaire sont portés devant les pôles sociaux conformément aux dispositions de l’article L. 6114-4 du code de la santé publique.

Sur ce :

En application des dispositions de l’article R.162-29-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, les frais liés aux activités de soins de suite et de réadaptation sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs journaliers fixés pour chaque établissement par le directeur général de l’agence régionale de santé, conformément aux dispositions de l’article L. 162-22-1 ou, pour les établissements ayant conclu avec celle-ci un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, par l’avenant tarifaire prévu par l’article L. 162-2-5, I, du code de la sécurité sociale.

Si elle procède non d’une déclaration unilatérale de l’agence régionale de santé, mais d’une annexe annuelle au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pourvue d’effets réglementaires, la fixation des tarifs obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l’Etat.

Enfin en application de l’article L.6114 – 4 du code de la santé publique dans sa version applicable à l’espèce, les litiges relatifs à l’application des stipulations contenues dans l’avenant tarifaire sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale, devenus depuis pôles sociaux des tribunaux judiciaires.

La question soumise à la juridiction est celle des exclusions au principe d’une tarification journalière par forfait dont la possibilité est expressément prévue par les articles précités et dont la validité de ce fait n’est pas en cause. Le litige porte sur l’application des stipulations de l’annexe tarifaire. Il relève de la compétence de la présente juridiction.

Il n’y a pas lieu de poser une question préjudicielle à la juridiction administrative ni d’ordonner un sursis à statuer dans l’attente de cette décision. La demande sera rejetée.

Sur le bien fondé de l’indu:

Le premier juge a constaté que la caisse ne produisait pas les avenants tarifaires et en conséquence dit que l’indu n’était pas justifié.

Les avenants tarifaires sont produits en cause d’appel.

En appel, l’établissement expose que la notification d’indu renvoie au [13] et la décision de la [14] à l’article 4 du CPOM aux termes duquel toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients seraient intégrées dans le prix de journée à l’exception des soins concernant des chimiothérapies ambulatoires, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents.

Or, il expose que l’article 4 de la convention ne contient aucune disposition de cette nature, que l’annexe tarifaire communiquée est celle d’un autre établissement.

L’appelant fait valoir que la seule disposition figurant dans les avenants tarifaires qui lui sont applicables versés aux débats par la caisse est la suivante : ' prix de journée tout compris (avec forfait journalier ) PJTC)', que la seule mention ' tout compris’ dans ces avenants tarifaires est insuffisante à justifier l’affirmation de la caisse.

Il soutient que cette disposition se réfère à l’inclusion du forfait journalier comme prévu à l’article 1-1° de l’arrêté du 25 février 2016 et que les prestations sans lien avec le motif d’hospitalisation afférentes à une pathologie préexistante sont précisément exclues des forfaits applicables aux établissements [21] par les articles R.162-31 et R.162-31-1 du code de la sécurité sociale. Il expose qu’il en est de même des transports qui n’ont pas été prescrits par l’établissement à compter du 1er octobre 2018 en application des dispositions de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale.

Il affirme qu’en tout état de cause il appartient à la caisse de démontrer le caractère indu du paiement et donc que les frais litigieux entraient dans le prix de journée forfaitaire.

Il explique que les indus sont des paiements de prestations facturées et prescrites par des tiers et que seule la caisse est en mesure de connaître la nature des prestations litigieuses. Il fait valoir que le seul élément produit est un tableau sans description des prestations et sans facture qui est insuffisant à rapporter cette preuve.

La caisse se défend en faisant valoir que tant la convention, que l’annexe tarifaire et les avenants prévoient que le prix de journée doit comporter toutes les dépenses exposées pour le patient au cours de son hospitalisation à l’exception des frais de chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse.

Elle expose qu’il s’agit d’une tarification dérogatoire à la réglementation sous forme d’un prix de journée tout compris qui couvre l’ensemble des frais.

Elle fait valoir qu’il ne lui incombe pas de démontrer que chaque prestation est déjà comprise dans le prix journée et ne doit pas être remboursée mais qu’il appartient à l’établissement de démontrer que les dépenses correspondent aux exclusions prévues.

Sur ce :

L’établissement fait valoir avec raison que l’article 4 du COPM signé le 28 décembre 2013 et son renouvellement avec effet au 28 décembre 2018 ne font pas mention d’un prix de journée tout compris et de dépenses exclues du prix de journée.

En revanche une annexe tarifaire du 2 mars 2017 est versée aux débats par la caisse. Elle prévoit en son article 2 ' Le prix de journée intègre toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients, notamment le personnel, y compris médical, tel que mentionné dans l’organigramme joint, tous les médicaments nécessaires aux soins dispensés aux patients hospitalisés. Aucune dépenses de soins, à l’exception des chimiothérapies, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents, ne peut être imputée ni à l’assurance maladie, ni au patient'. Il est exact comme le relevait déjà le premier juge que cette annexe tarifaire concerne la ' [9] [Localité 16]' qui est un autre établissement du groupe [18]. Toutefois l’établissement appelant indiquait lors de son recours devant la [14]: 'Pour rappel, les tarifs des prestations d’hospitalisation des établissements de santé privés à but lucratif sont déterminés chaque année dans le cadre d’un avenant tarifaire au contrat d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu avec l’agence Régionale de Santé. Lors de la signature de ces avenants, il est convenu que’ le prix de journée intègre toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients notamment le personnel, y compris médical(…), tous les médicaments nécessaires aux soins dispensés aux patients hospitalisés.Aucune dépense de soins, à l’exception des chimiothérapies ambulatoires, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents ne peut être imputée ni à l’assurance maladie ni au patient'.

A ce titre, nous contestons tout(e) acte ou dépenses de soins (et transports afférents) relatif(ve) aux prises en charge pour dialyse, chimiothérapie ou radiothérapie.'

Il s’en déduit que l’établissement avait bien connaissance de l’annexe tarifaire, du principe d’un règlement d’un prix de journée tout compris et des trois cas d’exclusion.

En outre la caisse verse aux débats les avenants tarifaires des 23 juin 2017, 29 juin 2018 et 28 juin 2019 applicables pendant la période de contrôle qui s’étend du 1er janvier 2017 au 30 juin 2019.

L’avenant tarifaire du 23 juin 2017 prévoit :

— SSR [15] -forfait ENT: 60,66 euros,

— SSR [15] – prix de journée tout compris ( avec forfait journalier) PJTC: 202,16 euros

— SSR GERIATRIE HOSP COMPLETE-PMSI PMS: 5,88 euros

— SSR POLYVALENTS HOSP COMPLETE forfait entrée ENT: 60,66 euros

— SSR POLYVALENTS [17], prix de journée tout compris (avc forfait journalier) PJTC: 145,51 euros

— SSR POLYVALENTS HOSP COMPLETE, PMSI PMS: 5,88 euros.

Si les tarifs ont pu évoluer les 29 juin 2018 et 28 juin 2019, chacun des avenants précise le montant du 'prix de journée tout compris'.

Il s’en déduit que les dispositions invoquées par la caisse au soutien de sa notification d’indu étaient connues de l’établissement. Le moyen est inopérant.

En revanche, les stipulations des avenants tarifaires doivent respecter les dispositions qui régissent les conditions de la prise en charge des soins hospitaliers par l’assurance maladie . La caisse ne peut se contenter de mettre en avant un dispositif dérogatoire pour conclure à la validité d’un prix de journée tout compris.

Les textes applicables sont les suivants:

— L’article R. 162-31 du code de la sécurité sociale qui prévoit la possibilité du recours à des forfaits et dispose que: les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-1 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition des moyens humains, techniques et matériels nécessaires à l’hospitalisation du patient, y compris, pour les établissements mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, la mise à disposition des praticiens et auxiliaires médicaux et l’exécution des examens de biologie médicale.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Le montant des prestations susceptibles d’être prises en charge par l’assurance maladie au titre de ces forfaits est calculé selon les modalités suivantes :

a) Dans le cas d’une hospitalisation avec hébergement, soit sur la base d’un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu’il est présent à zéro heure, soit sur la base d’un tarif dû pour chaque séjour non programmé de moins de 24 heures, soit sur la base d’un tarif dû pour chaque séjour d’une durée supérieure à 24 heures, soit sur la base d’un tarif dû pour chaque semaine d’hospitalisation ;

b) Dans le cas d’une hospitalisation sans hébergement, soit sur la base d’un tarif applicable par séance, soit sur la base d’un tarif dû pour chaque semaine au cours de laquelle une ou plusieurs séances de soins ont lieu ;

2° La fourniture et l’administration des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des collectivités et divers services publics. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. Le montant des prestations susceptibles d’être prises en charge par l’assurance maladie au titre de ces forfaits est calculé sur la base d’un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu’il est présent à zéro heure ;

3° L’utilisation d’une salle de sismothérapie, représentative de la mise à disposition des moyens humains, techniques et matériels nécessaires à l’accomplissement des actes qui s’y trouvent réalisés. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par un forfait unitaire applicable à l’acte ;

4° Le transport de sang. Pour la prise en charge de ce transport, des forfaits couvrent les frais engagés par l’établissement de santé lorsqu’il assure un tel transport. Dans ce cas, le transport ne fait pas l’objet d’une facturation par l’établissement de transfusion sanguine.

— L’article R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale dispose que sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R. 162-31, à l’exception des éléments mentionnés aux a et b ci-dessous pour ceux des établissements mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 ( c’est à dire les établissements de santé privés à but lucratif, note de la cour) portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, et font l’objet d’une rémunération distincte:

a) Les honoraires des praticiens et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement, y compris les examens de biologie médicale ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux à l’exception des soins infirmiers ;

c) Les frais afférents à la fourniture des produits sanguins labiles mentionnés à l’article L. 1221-8 du code de la santé publique ;

d) Les frais afférents à la fourniture de médicaments dérivés du sang mentionnés à l’article L. 1221-8 du code de la santé publique et inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des collectivités et divers services publics ;

e) Les frais afférents à la fourniture de certains produits inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 et dont la liste et les conditions de prise en charge sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

f) Les frais afférents à la fourniture des médicaments dispensés dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, notamment ceux nécessaires au traitement d’une pathologie différente de celle qui motive l’hospitalisation.

Au vu de ces éléments seuls les honoraires et frais limitativement énumérés ( c, d, e et f )par l’article doivent être exclus des forfaits et faire l’objet d’une rémunération distincte.

Il n’y a donc pas lieu de distinguer les frais relatifs au traitement d’une pathologie différente de celle qui motive l’hospitalisation à l’exception des frais afférents à la fourniture des médicaments dispensés dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, notamment ceux nécessaires au traitement d’une pathologie différente de celle qui motive l’hospitalisation tel que prévu par l’article R. 162-31-1 f) du code de la sécurité sociale précité.

Il n’ y pas lieu non plus de déclarer nulle et d’écarter la clause prévoyant un prix de journée tout compris ou de distinguer entre soins de ville et prestations hospitalières mais de dire que la caisse est fondée à solliciter la récupération de l’ensemble des prestations remboursées pour les patients hospitalisés au sein de l’établissement de soins à l’exception des prestations limitativement énumérées par l’article R.162-31-1 du code de la sécurité sociale.

S’agissant des transports, la circulaire du 27 juin 2013 mise avant par l’établissement est dépourvue de portée normative.

En revanche le contrôle porte sur une période allant du 1er janvier 2017 au 30 juin 2019.

L’article L 162-21-2 du code de la sécurité sociale entré en vigueur le 1er octobre 2018 prévoit que 'les transports réalisés au sein d’un même établissement de santé ou entre deux établissements de santé sont pris en charge par l’établissement à l’origine de la prescription de transport et sont inclus dans les tarifs des prestations mentionnés au 1° des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 et à l’article L. 162-23-1 ou dans la dotation mentionnée à l’article L. 174-1.'

L’établissement fait donc valoir à juste titre que les transports dont le remboursement est demandé après le 1er octobre 2018 et qui n’ont pas été prescrits par l’établissement doivent être exclus de l’indu réclamé.

Par ailleurs, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1 , et R. 162-32-1, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part.

En revanche il appartient à l’établissement qui se prévaut d’un cas d’exclusion de démontrer que l’indu réclamé correpsond à un cas d’exclusion.

Le tableau récapitulatif des paiements indus produit par la caisse contient 22 colonnes, lesquelles renseignent les noms et prénoms des patients, leurs dates de naissances, les dates de début et fin d’hospitalisation, la date de l’acte, la nature de la prestation, son coefficient, le code LPP, le libellé, le montant payé, le montant remboursé, la quantité d’actes, le numéro de l’exécutant, le nom de l’exécutant, le code spécialité, la date de la prescription, le numéro de prescripteur, le nom du prescripteur, le numéro de lot, le numéro de facture, la date de mandatement.

La caisse verse également aux débats la liste des abréviations utilisées permettant d’identifier les prestations fournies.

Or la cour relève que sur le tableau produit par la caisse récapitulant les facturations à l’origine de l’indu figurent des transports non prescrits par l’établissement. Le motif du transport ainsi que la durée ne sont pas précisés. De même figurent des délivrances de médicaments sans qu’il soit possible de savoir à la simple lecture du tableau s’ils sont nécessaires au traitement de la pathologie ayant motivé l’hospitalisation ou au traitement d’une pathologie différente de celle qui motive l’hospitalisation.

L’établissement fait valoir avec raison que dès lors qu’il n’a pas fourni la prestation, ne l’a pas facturée et n’en a pas encaissé le montant il n’est pas en capacité de démontrer que ces facturations correspondent aux cas d’exclusions. La preuve lui est impossible à rapporter.

Seule la caisse dispose des données permettant de justifier du caractère indu des paiements litigieux. Elle ne les a pas produit.

En conséquence seuls pourront être retenus comme indus:

— les paiements de transport dont l’établissement est prescripteur. En effet si l’établissement en est prescripteur il dispose des éléments lui permettant de démontrer qu’ils auraient dû correspondre à un cas d’exclusion s’agissant des transports antérieurs au 1er octobre 2018. Par ailleurs en application des dispositions précités du L.162-21-2 du code de la sécurité sociale entré en vigueur le 1er octobre 2018, les transports auraient du être supportés par l’établissement après cette date.

— la délivrance de médicaments dont l’établissement est prescripteur puisqu’alors il aurait pu le cas échéant démontrer qu’ils correspondaient à un cas d’exclusion, ce qu’il n’ a pas fait,

— les examens, soins et fournitures de matériel médical qui ne correspondent pas à des chimiothérapies, radiothérapies ou dialyses qui sont compris dans le forfait tout compris

La caisse doit donc procéder à un nouveau calcul excluant toutes les délivrances pharmaceutiques dont l’établissement n’est pas prescripteur ainsi que tous les transports dont l’établissement n’est pas prescripteur.

Il convient en conséquence d’ordonner la réouverture des débats et de renvoyer l’examen de l’affaire pour production d’un nouveau tableau excluant les éléments précités.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement par décision contradictoire:

Déclare irrecevable la demande d’annulation de la décision de la commssion de recours amiable;

Rejette les demandes de question préjudicielle et de sursis à statuer;

Infirme le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire deVersailles le 31 mars 2023 (RG 21/00991) en ce qu’il a dit injustifiée la notification d’indu datée du 12 décembre 2019 et adressée par la [7] à la clinique [20] [10];

Dit que la notification est régulière;

Ordonne la réouverture des débats et renvoie l’examen de l’affaire à l’audience du 17 mars 2026 à 14h00 porte F salle 4 rdc gauche à charge pour la [7] de procéder à un nouveau calcul des indus excluant toutes les délivrances pharmaceutiques dont l’établissement n’est pas prescripteur ainsi que tous les transports dont l’établissement n’est pas prescripteur.

Réserve les dépens.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente,