CIV. 2

CM

COUR DE CASSATION

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Audience publique du 24 juin 2021

Cassation partielle

M. PIREYRE, président

Arrêt n° 647 F-D

Pourvoi n° N 19-25.962

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 24 JUIN 2021

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Artois, dont le siège est [Adresse 1], agissant pour le compte de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM), a formé le pourvoi n° N 19-25.962 contre le jugement rendu le 12 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Lille (pôle social), dans le litige l’opposant à l’association Santelys, dont le siège est [Adresse 2], prise en son établissement d’hospitalisation à domicile (HAD) Artois et Ternois, défenderesse à la cassation.

La demanderesse invoque, à l’appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de M^me Cassignard, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Artois, de la SCP Yves et Blaise Capron, avocat de l’association Santelys, et l’avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l’audience publique du 19 mai 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, M^me Cassignard, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et M^me Aubagna, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon le jugement attaqué (tribunal de grande instance de Lille, 12 novembre 2019), rendu en dernier ressort, à la suite d’un contrôle de l’établissement d’hospitalisation à domicile géré par l’association Santelys (l’association), portant sur l’année 2017, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois agissant pour le compte de la Caisse nationale de la sécurité sociale dans les mines (la caisse), lui a notifié le 3 décembre 2018 un indu correspondant au coût de médicaments et dispositifs médicaux présentés au remboursement pendant le séjour hospitalier des patients, au motif qu’ils étaient inclus dans le forfait groupe homogène des tarifs (GHT).

2. L’association a saisi d’un recours un tribunal de grande instance.

Examen du moyen

Enoncé du moyen

3. Il est fait grief au jugement attaqué de faire droit au recours, alors :

1°/ « que les forfaits d’hospitalisation à domicile couvrent l’ensemble des produits et prestations délivrés au bénéfice des patients, à l’exception de ceux spécialement visés à l’article R. 162-32-1 ancien [R. 162-33-2 nouveau] du code de la sécurité sociale ; que la caisse rapporte la preuve de l’indu qu’elle réclame à une association exerçant une activité d’hospitalisation à domicile, au moyen d’un tableau mentionnant, pour chaque anomalie, l’identité de l’assuré, les dates de son séjour en hospitalisation à domicile, la nature exacte du produit ou de la prestation, les dates de prescription et de délivrance, l’identité du professionnel de santé prescripteur, l’identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement ; qu’il appartient alors à l’association d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse à son encontre ; qu’en retenant que le tableau produit par la caisse était insuffisant pour établir l’indu réclamé à l’association Santelys, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau (1315 ancien) du code civil, ensemble les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 anciens et R. 162-33-1 et R. 162-33-2 nouveaux du code de la sécurité sociale ;

2°/ « qu’en tout état, en retenant que le tableau produit par la caisse était insuffisant pour établir l’indu réclamé à l’association Santelys sans s’expliquer quant à la teneur dudit tableau, lequel, comme le rappelait la caisse, mentionnait, pour chaque anomalie, l’identité de l’assuré, les dates de son séjour en hospitalisation à domicile, la nature exacte du produit ou de la prestation, les dates de prescription et de délivrance, l’identité du professionnel de santé prescripteur, l’identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement, les juges du fond ont, à tout le moins, privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau (1315 ancien) du code civil, ensemble les articles R. 162-2 et R. 162-32-1 anciens et R. 162-3- et R. 162-3-2 nouveaux du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Vu les articles 1353 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ce dernier dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige :

4. Il résulte du premier de ces textes qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation qu’il énonce, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

5. Pour faire droit au recours, le jugement, après avoir énoncé que l’indu doit être justifié par la production des prescriptions médicales délivrées aux patients sous le régime de l’hospitalisation à domicile et des preuves de leur règlement, retient que la caisse ne verse, à l’appui de sa demande, aucune prescription, facture émise, règlement intervenu, mais des éléments repris sous forme d’un tableau d’anomalies, et que ce mode de preuve est insuffisant pour caractériser avec certitude le caractère indu de l’ensemble des sommes réclamées.

6. En statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses propres constatations que la caisse établissait la nature et le montant de l’indu qu’elle réclamait, de sorte qu’il appartenait à l’association de rapporter la preuve qu’elle avait respecté les règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations litigieux, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé les textes susvisés.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu’il déclare recevable le recours formé par l’association Santelys prise en son établissement d’hospitalisation à domicile [Adresse 3], le jugement rendu le 12 novembre 2019 entre les parties par le tribunal de grande instance de Lille ;

Remet, sauf sur ce point, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ce jugement et les renvoie devant le tribunal judiciaire de Lille ;

Condamne l’association Santelys aux dépens ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, condamne l’association Santelys à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre juin deux mille vingt et un.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Artois

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU’il a déclaré le recours de l’association SANTELYS, prise en son établissement HAD ARTOIS et TERNOIS, bien fondé et annulé la notification d’indu en date du 3 décembre 2018 portant sur une somme de 3.537,94 euros, délivrée par la CPAM de l’ARTOIS, pour le compte de la CANSSM à l’association SANTELYS, prise en son établissement HAD ARTOIS et TERNOIS ;

AUX MOTIFS QUE « Par courrier du 4 septembre 2018, il a été informé que « Après vérification des séjours HAD réglés sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, nous constations que certains médicaments et/ou dispositifs médicaux inscrits à la LPP, ont été présentés au remboursement pendant le séjour hospitalier des patients, en sus des forfaits GHT facturés par votre établissement. Il en résulte un préjudice de 3,537,94 euros, vous trouverez le détail sur le CD Rom en annexe de la présente lettre…» Par lettre recommandée du 3 décembre 2018, la CPAM a adressé à l’Association SANTELYS pris en son établissement d’Hospitalisation à Domicile (HAD) ARTOIS TERNOIS une notification de payer un indu de 3,537,94 euros ainsi motivé : « Les caisses vérifient que la part forfaitaire du GHT correspondant au frais afférents aux médicaments, LPP et auxiliaires de santé, pour des patients en HAD n’a pas fait l’objet d’une double facturation sur l’enveloppe des soins de ville ; Lors du contrôle sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, il a été constaté de manière répétée que des facturations individuelles ont été effectués pour des patients hospitalisés de votre établissement, remboursés par leur caisse d’affiliation, alors que ces prestations font partie intégrante du forfait GHT versé à votre établissement. (…) les prestations facturables en sus du GHT sont fixées réglementairement. Dès lors il appartient à la structure HAD de coordonner les soins autour du patient et avec les différents intervenants, ce qui implique la mise en place d’un suivi des facturations entre l’établissement HAD et les tiers. Le seul cas où l’indu n’est pas imputable à l’HAD est la double facturation, c’est à dire lorsqu’un professionnel de santé s’est vu régler les mêmes actes par la CPAM et par la structure HAD. Le listing fourni reprend tous les paiements avec le détail de l’identité de l’assuré, la date des soins, la date de prescription? et il importe à l’HAD de vérifier si à ces dates, des facturations ont bien été réglées aux professionnels de santé repris dans le tableau d’anomalies et de nous apporter la preuve de ces paiements. Dans ce seul cas, la caisse récupérera l’indu auprès du professionnel ayant transmis une facture à la CPAM. En ce qui concerne la production des prescriptions médicales censées justifier l’indu, le tableau d’anomalies détaillé comporte suffisamment d’éléments permettant à la structure elle-même, seule en possession des dossiers médicaux des patients à sa charge, de comprendre l’origine de l’indu puisqu’elle est pleinement en charge de leur coordination et du suivi global médical desdits patients suivis en HAD ; cette position est d’ailleurs largement confirmée par la jurisprudence ( voir CA AIX EN PROVENCE du 17 juin 2014). Je vous confirme l’indu qui s’élève à 3537,94 euros?» L’Association SANTELYS prise en son établissement d’Hospitalisation à Domicile (HAD) ARTOIS TERNOIS soulève que la CPAM a renversé la charge de la preuve de droit commun alors qu’il lui incombe de produire les prescriptions médicales, les facturations litigieuses et les preuves de paiement, seuls à même de lui permettre de juger si les sommes réclamées lui sont imputables, la présentation des factures étant nécessaire à l’effet de vérifier que les médicaments n’ont pas été prescrits en sus du GHT. Elle rappelle que l’obligation de motivation tant sur la forme que sur le fond pèse sur l’organisme de sécurité sociale qui se prévaut d’un indu. Elle estime dès lors que le seul courrier de notification d’indu et les tableaux annexés sont insuffisants à rapporter la preuve des paiements indus à son encontre. En réplique, la CPAM rappelle la réglementation applicable résultant des articles L162-22-6, du décret, L162-22-7, R162-32-1, L161-1-5 et R133-9-2 du code de la sécurité sociale. La CPAM fait valoir que la procédure est régulière et qu’elle s’inscrit dans la logique d’un échange contradictoire. Il est question d’un indu généré sur la répétition auprès de la part du forfait GHT versé et correspondant aux montant des prestations prises en charge par la caisse de l’assuré au titre des soins de ville alors qu’elles auraient dues être assurées par l’HAD dans le cadre du forfait GHT versé. Le tableau annexé au courrier de notification d’indu suffit à établir la justification de l’indu. En vertu de l’article 1315 du code civil devenu l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver, réciproquement celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. Par ailleurs, l’article 1376 du code civil devenu l’article 1302-1 du code civil dispose que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû, s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. L’article L133-4 du code de la sécurité sociale précise qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation d’actes, prestations ou produits figurant sur des listes ou relevant de certaines dispositions, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Et aux termes de l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, «La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.» La jurisprudence de la Cour de Cassation pose dans un arrêt du 16 décembre 2010 «Mais attendu que, selon l’article 1315 du code civil auquel ne déroge pas l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.» Depuis deux arrêts de la Cour de Cassation du 26 mai 2016 et du 9 février 2017 (15- 18.874), il a été jugé « Et attendu que l’arrêt relève que la caisse justifie, par les prescriptions médicales délivrées au bénéfices de patients sous le régime de l’hospitalisation à domicile courant de l’année 2008 et la preuve des paiements opérés par la caisse en règlement des produits fournis ou des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux, que des produits ou prestations, non exclus des forfaits versés à l’association, ont été pris en charge par la caisse, circonstance rendue indue la part correspondante du forfait.» Il suit de là que la Cour de Cassation considère qu’il appartient bien à la caisse de rapporter la preuve du non respect des règles de tarification et/ou de facturation des actes litigieux et que l’existence d’un indu est établie dès lors que la caisse : – produit les prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients sous le régime de l’hospitalisation à domicile, – produit également la preuve des paiements opérés en règlement des produits ou des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux. En l’espèce, à l’exception du seul tableau d’anomalies annexé à la notification de payer du 3 décembre 2018, la CPAM ne produit pas les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises et les règlements intervenus visés dans les tableaux. Le seul tableau annexé est insuffisant pour apprécier et caractériser l’existence ou non d’un indu imputable à l’Association SANTELYS prise en son établissement d’Hospitalisation à Domicile (HAD) de ARTOIS TERNOIS sur l’ensemble des sommes réclamées. Dans ces conditions, la CPAM est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe et l’action en répétition de l’indu par la CPAM est mal fondée. Il n’appartient pas au tribunal de suppléer la carence de la CPAM dans la charge de la preuve qui lui incombe de sorte que la demande présentée à titre subsidiaire devra être rejetée. Le recours de l’Association SANTELYS prise en son établissement d’Hospitalisation à Domicile (HAD) ARTOIS TERNOIS étant bien fondé, il y a lieu d’annuler la notification d’indu de la CPAM du 3 décembre 2018 tendant au remboursement de la somme de 3.537,94 euros » ;

ALORS QUE, premièrement, les forfaits d’hospitalisation à domicile couvrent l’ensemble des produits et prestations délivrés au bénéfice des patients, à l’exception de ceux spécialement visés à l’article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; que la Caisse rapporte la preuve de l’indu qu’elle réclame à une association exerçant une activité d’hospitalisation à domicile, au moyen d’un tableau mentionnant, pour chaque anomalie, l’identité de l’assuré, les dates de son séjour en hospitalisation à domicile, la nature exacte du produit ou de la prestation, les dates de prescription et de délivrance, l’identité du professionnel de santé prescripteur l’identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement ; qu’il appartient alors à l’association d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la Caisse à son encontre ; qu’en retenant que le tableau produit par la Caisse était insuffisant pour établir l’indu réclamé à l’association SANTELYS, les juges du fond ont violé les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau .1315 ancien. du code civil, ensemble les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ;

ALORS QUE, deuxièmement, et en tout état, en retenant que le tableau produit par la Caisse était insuffisant pour établir l’indu réclamé à l’association SANTELYS, sans s’expliquer quant à la teneur dudit tableau, lequel, comme le rappelait la Caisse (v. conclusions, p. 14), mentionnait, pour chaque anomalie, l’identité de l’assuré, les dates de son séjour en hospitalisation à domicile, la nature exacte du produit ou de la prestation, les dates de prescription et de délivrance, l’identité du professionnel de santé prescripteur l’identité du professionnel de santé exécutant, le montant remboursé et la date de mandatement, les juges du fond ont, à tout le moins, privé leur décision de base légale au regard des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 nouveau .1315 ancien. du code civil, ensemble les articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.