Dossier n° 4602 D^r Philippe R Séance du 17 février 2010 Lecture du 16 mars 2010
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 29 décembre 2008 et le 23 avril 2009, la requête et le mémoire présentés par et pour le D^r Philippe R, qualifié en médecine générale et compétent en médecine appliquée aux sports, tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 28 novembre 2008, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Alsace, statuant sur les plaintes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, dont l’adresse est 6 rue de Lausanne, B. P. 80430, 67006 STRASBOURG CEDEX et de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, dont le siège est 16 rue de Lausanne, 67090 STRASBOURG CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, assortie du sursis pour la période excédant quinze jours et en a ordonné la publication et, d’autre part, à ce qu’il soit fait une application mesurée et proportionnée de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, par les motifs qu’il convient de tenir compte de la particularité de la personnalité du patient du D^r R ; que les premiers juges se sont fondés à tort sur l’article L 3631-1 du code de la santé publique ; que le patient en cause était une personne sans domicile fixe, d’une intelligence au dessus de la normale et ne pratiquant aucune activité sportive ; qu’il se trouvait, lors de la consultation, en pleine détresse physique et psychologique et qu’il présentait des signes cliniques d’insuffisance gonadique ; que le D^r R a prescrit les médicaments litigieux à ce patient dans le seul but d’améliorer son état de santé précaire et de lui permettre de retrouver confiance en lui et d’arriver à une réinsertion sociale ; que l’on n’était ainsi absolument pas dans un cas de dopage, l’intéressé n’étant pas un sportif, même débutant ; que le D^r R exerce depuis plus de 17 ans ; qu’il exerce la médecine du sport depuis 1991 en cabinet privé ; qu’il a été médecin des équipes de France de basket et de clubs professionnels pendant plus d’une dizaine d’années ; qu’il est depuis 8 ans médecin référent à l’ENA ; qu’il est en troisième et dernière année de formation de master de santé publique à l’université de Genève et cela dans le but d’obtenir un poste à l’OMS dans le département sport et santé publique ; que le D^r R possède un fichier totalisant plus de 15 000 patients et qu’il lui est reproché une seule prescription non autorisée, en 17 années de pratique médicale ; qu’il reconnaît les faits qui lui sont reprochés mais souhaite que la sanction correspondante soit mieux proportionnée à ceux-ci ; qu’il lui semble qu’un avertissement ou un blâme, avec ou sans publication, serait mieux adapté ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, le mémoire enregistré comme ci-dessus le 26 juin 2009, présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg et tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r R n’apporte aucun élément objectif pouvant confirmer les caractéristiques qu’il attribue au patient en cause, comme par exemple son dossier médical ; que le D^r R disposait de la possibilité de fournir aux premiers juges toutes les informations qu’il souhaitait mais n’a déposé aucune défense écrite et s’est contenté de présenter des observations orales le jour de l’audience ; que les plaignants n’ont pas affirmé que les prescriptions litigieuses avaient été établies dans un but de dopage ; que les produits prescrits, de par leur nature, peuvent être utilisés à des fins de détournement, qu’il s’agisse de dopage ou de trafic ; que le D^r R, de par sa compétence en médecine du sport, ne pouvait ignorer ces risques de détournement ; que la sanction infligée est proportionnée aux faits reprochés ; qu’en effet ni la personnalité du patient ni le parcours professionnel du D^r R ne pouvaient justifier que celui-ci prescrive 80 boîtes de Gonadotrophine Chorionique Endo®, alors qu’il n’y était pas habilité étant un médecin généraliste, ainsi que 80 boîtes d’Androtardyl® au même patient sur deux ans, soit 3,33 ampoules par mois, alors que la posologie préconisée est d’une ampoule par mois ;

Vu, le mémoire enregistré comme ci-dessus le 21 juillet 2009, présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg et tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r R n’a adressé en première instance aucun mémoire en défense, se contentant de remettre un feuillet d’observations le jour de l’audience ; que le patient en cause, convoqué à plusieurs reprises, ne s’est jamais présenté au service médical ; que le service médical a évoqué le risque de trafic en même temps que le risque de dopage ; que le D^r R évoque un état du patient « au jour de la consultation », alors que le patient n’a pas consulté une fois le praticien mais a obtenu 20 prescriptions successives à intervalle de 2 à 3 mois et qu’il est pour le moins curieux de prescrire pour de telles durées à un patient qui se présenterait dans l’état décrit par le D^r R ; que pour justifier un traitement par Androtardyl®, l’hypogonadisme doit être documenté d’un déficit en testostérone, ce qui n’était pas le cas ; que la dénutrition se définit par un indice de masse corporel inférieur à 17, alors que l’IMC du patient était 21 ; qu’un taux de testostérone de 2,9 g/l ne justifie en aucun cas des prescriptions d’Androtardyl® ; que la prescription de Gonadotrophine Chorionique® était justifiée par une stérilité non documentée qui aurait nécessité une co-prescription de FSH et HMG, non effectuée ; que le requérant ne cite plus l’aspect « psychiatrique » de son patient qu’il avait déjà fait hospitaliser alors que l’Androtardyl® favorise la survenue d’épisodes d’agressivité ; que le D^r R estime qu’il n’a fait qu’une seule prescription non autorisée alors qu’il a répété ses prescriptions à vingt reprises, que les posologies d’Androtardyl® résultant de ses prescriptions atteignaient 3,33 ampoules par mois alors que le maximum autorisé par l’AMM est d’une ampoule et que les prescriptions de Gonadotrophines Chorioniques® sont réservées aux gynécologues et endocrinologues et que cet ensemble d’éléments ne pouvait être ignoré d’un médecin du sport, qualité qui, en l’espèce, est une circonstance aggravante ; qu’enfin le D^r R a déjà fait l’objet en 2000 d’une observation du service médical pour la réalisation d’ECG en cabinet alors que la réglementation impose que les examens soient réalisés en milieu sécurisé ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r COLSON en la lecture de son rapport ;

 – M^e BETTCHER, avocat, en ses observations pour le D^r R et le D^r Philippe R en ses explications orales ;

 – Mme le D^r OSTERMANN, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg ;

Le D^r R ayant eu la parole en dernier ;
APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’il est constant que, du 1^er novembre 2004 au 31 octobre 2006, le D^r R, médecin généraliste compétent en médecine du sport, a permis la délivrance à un assuré de 80 boîtes de Gonadotrophine Chorionique Endo® contenant de l’HCG (Gonadotrophine Chorionique humaine), qu’il n’était pas autorisé à lui prescrire, l’autorisation de mise sur le marché en réservant la prescription et le renouvellement aux gynécologues et aux endocrinologues selon les dispositions de l’article R 5121-77 du code de la santé publique ; que ces prescriptions ont été associées à des stéroïdes anabolisants, le D^r R ayant prescrit durant la même période 80 boîtes d’Androtardyl® et 12 boîtes d’Andractim®, soit, s’agissant du médicament Androtardyl®, une posologie moyenne de 3,33 ampoules par mois alors que la posologie préconisée pour ce médicament est d’une ampoule par mois en moyenne et le D^r R effectuant en l’espèce une répétition très critiquable de prescriptions sans examen biologique de contrôle ;

Considérant qu’un tel traitement a été prescrit à un patient décrit par le praticien comme étant sans domicile fixe, ayant « une intelligence au dessus de la normale » et des connaissances médicales exceptionnelles, venu le consulter pour hypogonadisme et ayant exigé ce traitement ; que pour justifier les prescriptions de Gonadotrophine Chorioniques humaines, le D^r R a évoqué une possible stérilité, qui n’est pas documentée et qui aurait nécessité une co-prescription de FSM et HMG qui n’a pas été effectuée ; que les prescriptions d’Androtardyl® étaient justifiées , selon le requérant, par un hypogonadisme prouvé par un taux de testostérone bas à l’examen de biologie réalisé le 14 août 2002 ; que lors de cet examen l’IMC était de 21, ce qui ne correspond pas à la définition de la dénutrition et le taux de testostérone était au dessus de la limite inférieure de la normale, soit 2,9 mg/l (nos 2, 05-10) ; qu’aucun autre bilan n’a été effectué avant la demande du service médical et que le 12 mars 2007 ce bilan était normal ; que les prescriptions d’Androtardyl® et d’Andractim®, produits qui favorisent la survenance d’épisodes d’agressivité, étaient contre-indiquées chez une personne ayant des antécédents psychiatriques et que le praticien avait fait hospitaliser une fois dans un établissement spécialisé ; qu’enfin si le D^r R indique « qu’au jour de la consultation » le patient se trouvait « en pleine détresse physique et psychologique », il convient de préciser que celui-ci n’a pas consulté une fois mais a obtenu 20 prescriptions successives à intervalle de 2 à 3 mois et qu’il ne peut être regardé comme justifié de prescrire pour de telles durées à un patient qui aurait présenté un tel état ;

Considérant que l’affirmation du D^r R selon laquelle les faits qui lui sont reprochés et dont il reconnaît le caractère critiquable ne peuvent être jugés sévèrement car ne concernant « qu’une seule prescription » doit être écartée puisqu’il s’agit, en réalité, ainsi qu’il vient d’être dit, de prescriptions qui ont été renouvelées sur une période de deux ans ; que si le praticien estime que lui a été injustement adressée l’accusation d’avoir effectué, dans un but de dopage, des prescriptions de stéroïdes anabolisants et gonadotrophines chorioniques alors que le patient en cause ne pratiquait aucun sport, une telle argumentation est sans portée dès lors que les prescriptions litigieuses pouvaient être à usage de trafic comme de dopage, que les caractéristiques mêmes de la personnalité et du mode de vie du patient, telles qu’elles sont décrites par le D^r R, auraient du, à cet égard, inciter celui-ci à une particulière vigilance et que les compétences en médecine appliquée au sport dont se prévaut le requérant auraient du d’autant plus le mettre en garde contre les risques encourus et constituent en l’espèce, à l’évidence, une circonstance aggravante ;

Considérant que les prescriptions abusives et dangereuses réalisées par le D^r R ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité de ces faits en infligeant à celui-ci la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, assortie du sursis pour la période excédant quinze jours ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter la requête ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r R ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Philippe R est rejetée.

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois, dont quinze jours avec sursis, qui a été infligée au D^r R par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Alsace, sera effectuée pendant la période du 1^er juin 2010 à 0 h et cessera de porter effet le 15 juin 2010 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 31,50 euros seront supportés par le D^r R et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Philippe R, à la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Alsace, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Bas-Rhin, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Alsace, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Alsace, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 17 février 2010, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire et M. le D^r LEON, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r DELIGNE et M. le D^r LEROUX, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 16 mars 2010.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J. – F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER