Dossier n° 4656 D^r André L Séance du 20 janvier 2010 Lecture du 17 février 2010
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 25 mai 2009 et le 24 juillet 2009, la requête et le mémoire présentés pour le D^r André L, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 11 mai 2009, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur la plainte formée à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, dont l’adresse postale est Immeuble le Trieste, 21, rue Georges Auric, 75948 PARIS CEDEX 19, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois dont un mois avec le bénéfice du sursis et en a ordonné la publication pendant deux mois, par les motifs que la décision attaquée est dépourvue de toute motivation ; que le contrôle a porté sur une période de vingt mois et n’a permis de retenir que neuf dossiers litigieux au sujet desquels le D^r L a fourni toutes les explications requises ; que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris n’a jamais attiré l’attention du D^r L sur l’existence de quelques irrégularités qui auraient pu être relevées dans le cadre de son exercice professionnel afin qu’il améliore sa pratique ; qu’à hauteur d’environ 60 % ses patients sont d’origine très modeste ; que son cabinet médical est ouvert tous les jours de 8 heures à 22 heures et fonctionne en fait comme un dispensaire ; qu’il n’a jamais fait l’objet de plaintes de la part de ses patients et de ses confrères ; que c’est sans doute sa forte activité qui a attiré l’attention du médecin-conseil ; qu’il ne pratique ni dépassement d’honoraires ni majoration pour enfants ; que ses conditions de travail sont difficiles, ce qui peut expliquer les quelques irrégularités qui lui sont reprochées ; que son activité est le résultat non seulement de son travail mais aussi de celui d’un ou deux remplaçants ; que les cas litigieux sont tout à fait marginaux et exceptionnels ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 septembre 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, et tendant au rejet de la requête par les motifs que le D^r L et ses remplaçants ont été contrôlés pour leurs prescriptions à un petit nombre de patients pour lesquels un mésusage ou un détournement étaient suspectés ; que le D^r L n’a pas apporté d’éléments d’ordre médical permettant de motiver ces prescriptions ; que le praticien n’a pas respecté les règles de prescription des hypnotiques (dossiers nos 6, 7 et 8) ; que, notamment, dans le dossier n° 8, du fait de prescriptions à posologies doubles de l’AMM, avec des durées de traitement supérieures au maximum autorisé et des chevauchements de prescriptions, le D^r L a prescrit l’équivalent de 33 mois de traitement en 17 mois ; que, dans les dossiers nos 6, 7 et 8, l’on relève un cumul de médicaments psychotropes dont la dangerosité n’est plus à démontrer ; que la prescription au long cours d’AINS dans le dossier n° 5 est dépourvue de toute justification médicale et est d’une particulière dangerosité ; qu’elle a permis la délivrance de 34,5 mois de traitement en 13 mois consécutifs ; que la prescription de Modane ® dans le dossier n° 6 qui a été faite aussi au long cours est également dépourvue de justification médicale ; que la prescription de vasoconstricteurs ORL et d’antimigraineux dans le dossier n° 7 n’est pas non plus justifiée ; que, dans le dossier n° 9, en 14 mois et par 12 ordonnances, le D^r L a permis la délivrance au patient de 15 mois de traitement par Lipanthyl ® et de 21 mois de traitement par Tahor ® ; que, dans le dossier n° 1, la prescription en continu d’Actonel ® n’est pas médicalement justifiée en l’absence d’ostéoporose ; qu’il en est de même dans les dossiers 1 et 4 pour la prescription en continu d’Orocal D3 ® ; que dans le dossier n° 1, la prescription de Mediator ® n’a pas été expliquée ; que la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons dans les dossiers nos 2 et 3 n’est pas justifiée, pas plus que la prescription de Zovirax ® dans le dossier n° 5 qui a porté sur 33 tubes en 13 mois ; qu’il n’y a pas de justification à la prescription à la patiente du dossier n° 3 de 10 cures d’antibiotiques de 6 à 8 jours en 13 mois ; que la prescription d’Ursolvan ® dans le dossier n° 2 n’est ni justifiée ni expliquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r LEON en la lecture de son rapport ;

 – M^e FRANÇAIS, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r André L en ses explications orales ;

 – Le D^r HEMEURY, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant qu’en se bornant à indiquer que les faits reprochés au D^r L étaient établis et que si l’intéressé soutenait que les erreurs commises comportaient peu de cas au regard de son importante activité ces cas révélaient une attitude peu vigilante et potentiellement dangereuse et étaient constitutifs de fautes, abus et fraudes, les premiers juges ont insuffisamment motivé leur décision ; que le D^r L est, par suite, fondé à en demander l’annulation ;

Considérant qu’il y a lieu d’évoquer l’affaire et de statuer sur la plainte formée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris à l’encontre du D^r L ;

Au fond :

Considérant que les neuf dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes et prescriptions réalisés par le D^r L pendant la période du 1^er février 2005 au 15 septembre 2006 et ayant fait l’objet d’un remboursement par la caisse primaire d’assurance maladie de Paris ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article 8 du code de déontologie médicale, repris à l’article R 4127-8 du code de la santé publique, le médecin doit « limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » et qu’aux termes de l’article 40 du même code de déontologie médicale repris à l’article R 4127-40 du code de la santé publique : « le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié » ; qu’il résulte de l’étude des dossiers que pour les patients des dossiers nos 5 à 9 et pour un total de 141 ordonnances, le D^r L a prescrit des traitements potentiellement dangereux ; qu’il a ainsi, à l’occasion de la prescription d’hypnotiques (Stilnox ® et Noctamide ® 2 mg) prescrit le double de la posologie maximale de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) (dossiers nos 6 et 7), pour une durée de trois mois alors que la durée maximale de traitement est de quatre semaines (dossiers nos 6 et 8), avec des chevauchements parfois importants, notamment dans le dossier n° 8 ; qu’il a procédé dans 31 ordonnances, pour les dossiers nos 6, 7 et 8, à l’association de plusieurs psychotropes, favorisant l’accoutumance et le cumul d’effets secondaires en particulier sur le plan de la sédation et de la dépression respiratoire et, pour 14 ordonnances en association au Propofan ® ce qui a été de nature à majorer les risques (dossier n° 6) ; qu’il a également effectué, dans le dossier n° 5, une prescription d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) au long cours chez un sujet à risque de saignement digestif et, dans le dossier n° 6, une prescription de Modane ® pendant 16 mois alors que le traitement doit être de 8 à 10 jours maximum et à une posologie de 6 comprimés par jour alors que la posologie de l’AMM est de 1 à 2 comprimés par jour ; qu’il a, dans le dossier n° 7, prescrit concomitamment deux médicaments vasoconstricteurs pendant plusieurs mois, l’Imigrane ® et le Derinox ® (ou Déturgylone ®), chez un patient hypertendu non équilibré ; qu’il a enfin, sans aucune nécessité thérapeutique, procédé à une alternance, potentiellement dangereuse, statine/fibrate dans le traitement d’une dyslipidémie (dossier n° 9) ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que pour les patients nos 1 à 5 et pour un total de 76 ordonnances, le D^r L a établi des prescriptions non médicalement justifiées et non adaptées à l’état du bénéficiaire ; qu’il s’est agi ainsi d’une prescription de biphosphonate, l’Actonel ® 35 mg pour une patiente ne présentant pas d’ostéoporose documentée (dossier n° 1), d’association calcium plus cholécalciférol, Orocal D3 ® ou Ideos ® pour des patientes ne présentant pas d’ostéoporose documentée (dossiers nos 1 et 4), de Mediator ® ou benfluorex chez une patiente ne présentant ni hypertriglycéridémie ni diabète (dossier n° 1), d’une prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez des patients ne présentant pas de pathologie œso-gastro-duodénale pouvant en justifier l’emploi (dossiers nos 2 et 3), de traitement au long cours de Zovirax ® 5 % crème tube 10 mg sans aucune justification médicale (dossier n° 5), de prescription de cures d’antibiotiques répétées, également sans justification médicale et de nature à faire courir à la patiente concernée un risque médical injustifié (dossier n° 3) et d’une prescription d’Ursolvan ® pour un patient ne présentant pas les pathologies indiquant ce traitement (dossier n° 2) ; qu’il y a lieu de relever, en outre, que le D^r L a omis de porter sur les ordonnances correspondant aux prescriptions hors AMM la mention « NR » ;

Considérant, en dernier lieu, qu’aux termes de l’article 32 du code de déontologie médicale mentionné ci-dessus, repris à l’article R 4127-32 du code de la santé publique : "Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science (…)" ; que le D^r L a méconnu l’obligation rappelée par ces dispositions en établissant, pour le patient du dossier n° 5, sur la même ordonnance l’association d’un inhibiteur de la pompe à protons et d’un anti-histaminique H 2 ou l’association de deux inhibiteurs de la pompe à protons dans des traitements de longue durée qui ne sont pas conformes aux recommandations médicales concernant les anti-ulcéreux ; qu’il a, pour le même patient, prescrit deux médicaments contre l’hypertrophie bénigne de la prostate dans dix ordonnances et pour une durée totale de traitement de douze mois alors que cette association ne respecte pas les référentiels médicaux ;

Considérant que les faits ainsi constatés ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; que, compte tenu de leur nature, le D^r L ne peut voir sa responsabilité atténuée en invoquant l’importance de son activité médicale, les caractéristiques de sa patientèle, le nombre restreint des patients dont il s’agit, le fait qu’il ne pratiquerait pas de dépassements d’honoraires ou la circonstance qu’il n’aurait pas été antérieurement l’objet d’une mise en garde du service du contrôle médical ou de plaintes de ses patients ou de ses confrères ; qu’il ne sera pas fait une appréciation excessive de la gravité des faits en cause en infligeant à l’intéressé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois dont un mois avec le bénéfice du sursis ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r L ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision, en date du 11 mai 2009, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r André L la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois. Il sera sursis pour une durée d’un mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r L prendra effet le 1^er juin 2010 à 0 h et cessera de porter effet le 30 juin 2010 à minuit.

Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Paris, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 3.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 22 euros seront supportés par le D^r L et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r L, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Paris, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 20 janvier 2010, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL et M. le D^r HECQUARD, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 17 février 2010.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER