CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE ORDRE NATIONAL DES INFIRMIERS

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Affaire AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE

c/ M. X

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N° 14-2025-00777

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Audience publique du 4 mars 2026

Décision rendue publique par affichage le 27 mars 2026

Motivation de la décision à partir de la page 4

Disposition(s) principale(s) citée(s) : 1) Article R. 4126-26 du code de la santé publique ; 2) Articles R. 4312-3, R. 4312-4, R. 4312-9, R. 4332-17, R. 4312-32 du code de la santé publique Manquement(s) principaux : Manquement à la dignité des personnes et à la moralité (oui) Autres manquements liés à des comportements sexualisés (non)

Autres solutions : 1) demande de huis-clos (refusée) 2) Principe général du droit disciplinaire selon lequel le doute bénéficie au mis en cause

dispositif de la décision* : réformation

*Sanction : interdiction temporaire d’exercice d’un an, sans sursis, assortie d’une injonction de formation

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES INFIRMIERS,

Par une requête enregistrée le 16 décembre 2024, le directeur général de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE a déposé une plainte à l’encontre de M. X, infirmier hospitalier, pour divers manquements déontologiques. 1

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Le conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers du Calvados-Manche-Orne ne s’est pas associé à la plainte.

Par une décision du 13 février 2025, la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers de Normandie a, faisant droit à la plainte de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, prononcé à l’encontre de M. X la sanction de radiation ;

Par une requête en appel, enregistrée le 7 mars 2025 au greffe de la Chambre disciplinaire nationale de l’ordre des infirmiers, M. X demande l’annulation de la décision du 13 février 2025 de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers de Normandie, à ce que la plainte de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE soit rejetée et à ce qu’elle soit condamnée à lui verser la somme de 5000 euros au titre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991. Il soutient que :

- Il n’a commis aucun manquement ;

- L’ensemble des « preuves » à charge est sujet à contestations sérieuses ;

- Il nie formellement tout ce qui lui est allégué par des patientes ou collègues ;

- Il fait l’objet d’une cabale ;

- Les premiers juges n’ont tenu aucun compte de ces affirmations en sens contraire ;

- Il justifie une relaxe ;

- Sa sanction est, en tout état de cause, disproportionnée ;

Par un mémoire en défense, enregistré le 2 décembre 2025, l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE demande le rejet de la requête de M. X, la confirmation de la décision attaquée et à ce qu’il soit condamné à lui verser la somme de 3000 euros au titre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991. Elle soutient que :

- La décision attaquée est bien motivée ;

- M. X a commis à l’égard de patientes ou collègues de graves faits ;

- L’enquête administrative diligentée à son encontre est sérieuse et accablante ;

La requête d’appel a été communiquée au conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers du Calvados-Manche-Orne et au Conseil national de l’ordre des infirmiers qui n’ont pas produit d’observation ;

Par un mémoire complémentaire, enregistré le 8 décembre 2025, M. X reprend ses conclusions à fin d’annulation de la décision par les mêmes moyens ;

Par un mémoire complémentaire, enregistré le 31 décembre 2025, M. X reprend ses conclusions à fin d’annulation de la décision par les mêmes moyens ;

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Par un mémoire complémentaire, enregistré le 16 février 2026, l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE reprend ses conclusions à fin de rejet de la requête d’appel par les mêmes moyens ;

Par un mémoire complémentaire, par voie d’email, enregistré le 2 mars 2026, M. X sollicite le huis-clos dans les circonstances de l’affaire ;

Par ordonnance du 30 janvier 2026, la clôture de l’instruction a été fixée au 17 février 2026 ;

En application de l’article R.731-2-1 du code de justice administrative, les parties ont été avisées le 30 janvier 2026 de ce qu’elles pouvaient, au vu des circonstances exceptionnelles d’éloignement, assister à l’audience publique par voie d’un moyen de communication audiovisuelle ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n°91-647 du 10 juillet 1991, notamment son article 75 ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 4 mars 2026 ;

- le rapport lu par M^me Dominique DANIEL ;

- M. X et son conseil, M^e Vanessa BOUTHORS-NEVEU, convoqués, présents et entendus ;

- L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, et son conseil, M^e Anne TUGAUT, convoqués, M^e Anne TUGAUT, n’était pas présent ;

- L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, représentée par M^me Z, convoquée, présente et entendue par voie de vidéotransmission ;

- M. X a eu la parole en dernier ;

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APRES EN AVOIR DELIBERE,

1. M. X, infirmier hospitalier à la date des faits, demande l’annulation de la décision de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers de Normandie, du 13 février 2025, qui, faisant droit à la plainte de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, plainte à laquelle le conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers du Calvados- Manche-Orne ne s’est pas associé, a prononcé à son encontre la sanction de radiation, pour manquements déontologiques ;

Sur la demande de huis-clos :

2. Aux termes de l’article R. 4126-26 du code de santé publique, applicable aux infirmiers : « Les affaires sont examinées en audience publique. Toutefois, le président peut, d’office ou à la demande d’une des parties, après avoir, le cas échéant, pris l’avis du rapporteur, interdire l’accès de la salle pendant tout ou partie de l’audience dans l’intérêt de l’ordre public ou lorsque le respect de la vie privée ou du secret médical le justifie.» ;

3. A titre liminaire, le conseil de M. X conclut à ce que cette Chambre statue à huis-clos, au vu des faits allégués qui mettraient en cause la vie privée de son client ;

4. Après avoir immédiatement entendu l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, au titre du principe du contradictoire, sur ces conclusions, et prié les parties de se retirer, après en avoir délibéré sur le siège, le président entendant le rapporteur et la Chambre, rouvrant les débats, a décidé de ne pas faire droit à cette demande de M. X ;

Sur le fond :

5. Il ressort des pièces du dossier et de l’instruction, que M. X, exerçant depuis 2014 au centre hospitalier Aunay-Bayeux (14400), infirmier hospitalier titulaire depuis mai 2022, affecté au service fermé de psychiatrie pour adulte dit « Service Nerval » depuis 2017 sur un poste en binôme de nuit, a été suspendu par son employeur public sur signalement interne le 8 novembre 2024, avec mise à pied, puis fait l’objet d’un signalement le 13 novembre 2024 au Parquet, au conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers du Calvados-Manche-Orne et à l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, laquelle a diligenté la procédure de suspension à caractère conservatoire par décision du 12 décembre 2024, d’une durée de cinq mois, expirant le 13 mai 2024, prise en application de l’article L. 4113-14 du code de la santé publique, qui fait l’objet d’un recours pendant, et procédé à une enquête administrative ; M. X a été révoqué des cadres hospitaliers le 1er février 2025 ;

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6. Il a été reproché à M. X de multiples griefs portant sur les faits supposés de « massages » n’entrant pas dans les compétences infirmières ou gestes inappropriés à l’égard de patientes, dites « patiente n°1 » et « patiente n°2 » (pour préserver leur anonymat), des comportements supposés non professionnels à l’égard de collègues soit aides-soignants, soit éducatrice spécialisée, soit infirmière ; les premiers juges ont écartés certaines branches des griefs au point 6 de la décision attaquée, qui sont écartés en cause d’appel ; M. X conteste vigoureusement les autres faits, reconnus comme crédibles et graves par la décision déférée, aux points 7 à 13 et 15 à 18, particulièrement motivés ; M. X met essentiellement en avant, d’une part, l’absence de preuves matérielles d’une mise en cause qu’il estime ad hominem et aurait pris racine, selon lui, dans une « cabale » montée de « toutes pièces » par un aide-soignant avec lequel il s’était vivement fâché, et, d’autre part, une enquête administrative exclusivement « à charge », la « fragilité » des témoignages des deux patientes, l’absence de plainte ou de poursuites pénales, ce qui démontrerait la fragilité du dossier dans un contexte où le Parquet aurait nécessairement fait enquêter si les mises en cause lui avaient paru « crédibles » et l’absence de l’Ordre comme co- plaignant, ce qui accréditerait ces mêmes doutes que la « plainte » ferait naître, selon sa thèse ;

7. L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE met en avant l’enquête administrative diligentée, selon sa thèse, avec sérieux et de manière fouillée, produite au dossier, dans le cadre de la procédure de la mise à pied par l’employeur public puis de la suspension à caractère conservatoire, en application de l’article L. 4113-14 du code de la santé publique, auditions administratives qui sont en tout état de cause de nature à avoir étayé le bienfondé des mesures conservatoires qui s’imposaient en urgence dans les circonstances de l’espèce ;

8. Selon un principe général du droit disciplinaire, le doute bénéficie au mis en cause ;

Sur les faits mettant en cause la prise en charge par M. X des patientes n°1 et n°2 :

9. Aux termes de l’article R. 4312-3 du code de la santé publique: « L’infirmier, au service de la personne et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de (…) la dignité et l’intimité du patient, de sa famille et de ses proches. », et selon l’article R. 4312-17 du même code : « L’infirmier amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins ne peut, directement ou indirectement, ne serait-ce que par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte (…)à sa dignité. » , et selon l’article R. 4312-32 du code précité : « L’infirmier est

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personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer »;

10. Il ressort des pièces du dossier, de l’instruction et des échanges au cours de l’audience publique contradictoire que n’est pas contesté par M. X qu’il intervenait comme infirmier d’une unité de soins psychiatriques, de nuit, pour délivrer des soins à des patients fragiles et diminués, dont il se révèle que deux d’entre elles avaient eu des liens antérieurs établis avec lui, la patiente n°1 ayant été cliente dans la salle de sport où il exerçait et lui ayant prodigué des conseils sportifs, et la patiente n°2 étant un membre de sa famille ; ces personnes pouvaient entrer avec M. X en relations de soins, de nuit, parfois en « chambre d’isolement », parfois sans vêtement, supposément en situation de binôme mais qui n’était pas nécessairement présent ensemble en permanence absolue et prouvable ; dans ce contexte, d’une part, dans le cas de la patiente n°1, M. X lui a posé une sonde urinaire ; quand bien même l’aurait-il posée avec l’assistance de son binôme, M. X a ainsi fait preuve d’un manquement grave de discernement, d’abord en ne signalant pas à sa hiérarchie ce risque de « conflit d’intérêts », observant alors la conduite à tenir, et ensuite, en ne se retirant pas, spontanément, de cette situation manifestement inappropriée qui ne pouvait qu’être source de doutes malsains, particulièrement concernant ce geste de pose de sonde urinaire ; d’autre part, dans le cas de la patiente n°2, la familiarité a favorisé le même type de risque ; cette double erreur d’appréciation et de discernement professionnels sont largement à l’origine des déconvenues que M. X endurera ultérieurement, ces deux patientes le mettant en cause dans des comportements inappropriés et à connotation sexualisée, selon leurs témoignages ;

11. En cette mesure exposée au point 10, non sérieusement contestable, M. X a ainsi manqué gravement aux règles rappelées au point 9 qui impliquent la prise en compte, de manière absolue, de la « dignité » et l'« intimité » des patients dont un infirmier a la charge ;

Sur les faits mettant en cause M. X dans le cadre d’une relation à connotation sexuelle inappropriée avec une aide-soignante :

12. Aux termes de l’article R. 4312-4 du code de la santé publique : « L’infirmier respecte en toutes circonstances les principes de moralité, (…) indispensables à l’exercice de la profession » et selon l’article R. 4312-9 du même code : « L’infirmier s’abstient, même en dehors de l’exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci » ;

13. Si « M^me Z », aide-soignante dans le service où M. X exerçait, a témoigné avoir eu une relation sexuelle avec le mis en cause, et si d’autres témoignages concernant ce fait, rapporté au point 17 de la décision attaquée

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sont écartés au point 6 de cette même décision attaquée, il ressort des pièces du dossier, de l’instruction et des explications à l’audience publique contradictoire que cette relation n’est pas sérieusement contestable, quand même bien retiendrait-on qu’elle aurait eu lieu en dehors du service et de manière consentante entre adultes, il ressort des dispositions déontologiques rappelées au point 12 que M. X a ainsi méconnu le devoir de réserve absolue qui s’impose à tout professionnel de santé de s’abstenir de nouer des relations intimes et sexuelles entre collègues de service ; en contrevenant à cette bonne pratique, qui protège les professionnels, M. X, qui s’est exposé de lui-même à ce qu’il appelle une « cabale », a commis le manquement à cette même règle déontologique ;

Sur les autres griefs :

14. Cette Chambre constate que les faits présumés exposés dans l’enquête administrative de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, pour sérieuse en soi, à l’appui de sa plainte disciplinaire, vivement contestés dans leur matérialité par M. X, qui en appelle à son « droit à l’innocence », principe constitutionnel, ne sont pas suffisamment appuyés par une enquête à charge et à décharge telle qu’elle aurait pu être conduite, en pareil cas d’accusations, graves, par voie d’enquête préliminaire de police ou sur réquisition du Parquet ; il n’appartient pas à cette Chambre ni de remettre en cause la parole des personnes, restées anonymes, s’estimant victimes, ni de porter une appréciation sur ces faits comme le ferait le juge pénal, au vu d’une instruction pénale ; le principe général du droit disciplinaire rappelé au point 8 commande d’écarter l’ensemble des autres griefs ;

15. Par suite, M. X est fondé, seulement en la mesure du point 14, à se plaindre de ce que la décision attaquée de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers de Normandie a fait droit à l’ensemble des griefs de la plainte ;

Sur la sanction :

16. Aux termes de l’article L.4124-6 du code de la santé publique rendu applicable aux infirmiers par l’article L.4312-5 du même code : «Les peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance peut appliquer sont les suivantes : (…)/ 4° L’interdiction temporaire d’exercer avec ou sans sursis ; cette interdiction ne pouvant excéder trois années ;/ 5° La radiation du tableau de l’ordre./ Les deux premières de ces peines comportent, en outre, la privation du droit de faire partie d’un conseil, d’une section des assurances sociales de la chambre de première instance ou de la section des assurances sociales du Conseil national, d’une chambre disciplinaire de première instance ou de la chambre disciplinaire nationale

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de l’ordre pendant une durée de trois ans ; les suivantes, la privation de ce droit à titre définitif. (…). La décision qui l’a frappé est portée à la connaissance des autres conseils départementaux et de la chambre disciplinaire nationale dès qu’elle est devenue définitive. / Les peines et interdictions prévues au présent article s’appliquent sur l’ensemble du territoire de la République » ;

17. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, eu égard aux manquements graves reprochés aux points 11 et 13 à M. X, d’infliger à l’intéressé une sanction disciplinaire, tenant compte des principes exposés au point suivant ;

18. Toute sanction est fixée souverainement par le juge ordinal en tenant compte des principes de proportionnalité et de personnalisation, selon la gravité des infractions à une règle déontologique, dans un juste but d’amender l’auteur d’un manquement par une peine adéquate et d’éclairer ses autres confrères sur les bonnes pratiques à observer ;

19. M. X, qui expose les épreuves qu’il a traversées avec la perte son travail et le trouble dans sa vie familiale, se voit néanmoins reconnaître des manquements déontologiques, sérieux et graves, quoiqu’inférieurs en extrême gravité à ceux de la plainte initiale ; en conséquence de la prise en compte de l’ensemble de ces éléments, la sanction sera ramenée à la peine de l’interdiction temporaire d’exercice d’une durée d’un an, ferme ;

Sur l’application des dispositions de l’article L.4124-6-1 du code de la santé publique :

20. Aux termes de l’article L.4124-6-1 du code de la santé publique applicable aux infirmiers en vertu de l’article L.4312-5 du même code : « Lorsque les faits reprochés (…) ont révélé une insuffisance de compétence professionnelle, la chambre disciplinaire de première instance peut, sans préjudice des peines qu’elle prononce éventuellement en application de l’article L. 4124-6, enjoindre à l’intéressé de suivre une formation. » ; selon l’article R.4126-30 du même code rendu applicables aux infirmiers par l’article R.4312-92 : « Lorsque les faits reprochés à l’intéressé ont révélé une insuffisance de compétence professionnelle du praticien, la chambre disciplinaire peut lui enjoindre, en application de l’article L. 4124-6-1, de suivre une formation (…)./ La chambre transmet sa décision au conseil régional ou interrégional qui met en œuvre la procédure prévue aux articles R. 4124-3-5 à R. 4124-3-7 afin, notamment, de définir les modalités de la formation enjointe par la chambre disciplinaire et de prononcer, le cas échéant, une décision de suspension temporaire, totale ou partielle, du droit d’exercer. Le conseil régional ou interrégional tient la chambre informée des suites réservées à sa décision.»; les faits reprochés à M. X au point 19 impliquent, dans les circonstances de l’espèce, d’enjoindre à M. X de

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justifier avoir suivi avec assiduité avant toute réinscription au tableau de l’ordre des infirmiers une formation appropriée relative à l’éthique et pratiques soignantes, d’une durée d’au moins deux journées sans être supérieure à une semaine de formation, par journée ou demi-journée éventuellement fractionnables, à sa charge ; il appartient au conseil régional de l’ordre des infirmiers de Normandie de mettre en œuvre la procédure prévue au premier alinéa de l’article R.4124-3-6 précité afin de définir les modalités de la formation ainsi enjointe ;

Sur les conclusions de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE et de M. X au titre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 :

21. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire droit aux conclusions présentées par M. X à l’encontre de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, au titre des dispositions du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 ; en revanche, il y a lieu de condamner M. X à payer, au titre de l’appel, la somme de 1500 euros à l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE au titre de ces mêmes dispositions ;

PAR CES MOTIFS,

DECIDE :

Article 1er : La requête d’appel de M. X est rejetée sous réserve de l’article 2.

Article 2 : L’article 1er de la décision de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers de Normandie du 13 février 2025 est réformé.

Article 3 : Il est infligé à M. X la sanction de l’interdiction temporaire d’exercice d’une durée d’un an, qui prendra effet au 1er juin 2026 jusqu’au 1er juin 2027.

Article 4 : Le conseil régional de l’ordre des infirmiers de Normandie est chargé de définir les modalités de la formation enjointe au point 20 et de mettre en œuvre la procédure prévue au premier alinéa de l’article R. 4124-3-6 du code de la santé publique et puis d’en rendre compte à la Chambre disciplinaire nationale.

Article 5 : Les conclusions de M. X présentées au titre des dispositions du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 sont rejetées. M. X versera à l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, au titre de l’appel, la somme de 1500 euros au titre des dispositions du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

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Article 6 : La présente décision sera notifiée au directeur général de l’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE NORMANDIE, à M^e Anne TUGAUT, à M. X, à M^e Vanessa BOUTHORS-NEVEU, à la chambre disciplinaire de première instance de Normandie, au conseil départemental de l’ordre des infirmiers du Calvados-Manche-Orne, au conseil régional de l’ordre des infirmiers de Normandie , au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Caen, au Conseil national de l’ordre des infirmiers et à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées. Elle sera publiée dans les meilleurs délais, après anonymisation, sur le site internet du Conseil national de l’Ordre des infirmiers.

Article 7 : Copie pour information de la présente décision sera adressée, par voie postale, au directeur du centre hospitalier Aunay-Bayeux.

Article 8 : Copie pour information de la présente décision sera adressée, par voie électronique, aux autres chambres disciplinaires de première instance et aux autres conseils interdépartementaux ou départementaux et régionaux de l’Ordre des infirmiers.

Ainsi fait et délibéré à huis clos après l’audience par Monsieur Christophe EOCHE-DUVAL, Conseiller d’Etat, président,

M^me Chahinez BENAZZOUZ, M^me Nadia BERCKMANS, M^me Dominique DANIEL, M. Hubert FLEURY, M. Benjamin GALLEY, assesseurs.

Fait à Paris, le 27 mars 2026

Le Conseiller d’Etat

Président de la Chambre disciplinaire nationale

Christophe EOCHE-DUVAL

La greffière

Zakia ATMA

La République française mandate et ordonne au ministre chargé de la santé, en ce qui le concerne, et à tous huissiers en ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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