CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE ORDRE NATIONAL DES INFIRMIERS

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Affaire M. X

c/ M^me Y

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N°

63-2022-00517

Audience publique du 23 juin 2025 Décision rendue publique par affichage le 06 octobre 2025

Motivation de la décision à partir de la page 4

Disposition(s) principale(s) citée(s) : 1) Articles L.4311-1, L.4311-2 et R.4312-1 du code de la santé publique ; 2) article R. 4312-36 du même code 3) articles R. 4312-10 et R. 4312-32 du même code

Manquement(s) principaux : 3) Soins non-consciencieux (non)

Autres solutions :1) compétence du juge ordinal à l’égard de tout infirmier effectuant un acte professionnel dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1

2) la fonction d’infirmier salarié qualifiée « référent de service » entre dans les prévisions de l’article R. 4312-36 concernant tout infirmier chargé de fonction de coordination

dispositif de la décision* : annulation, évocation, rejet de la plainte

*Sanction :

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES INFIRMIERS,

Par une plainte enregistrée le 4 juillet 2022, M. X, fils d’une patiente décédée, a déposé, auprès du conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers d’Auvergne, une plainte à l’encontre de M^me Y, infirmière salariée, pour divers manquements déontologiques.

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Le conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers d’Auvergne a, le 11 juillet 2022, transmis la plainte, sans s’associer à celle-ci, à la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers d’AUVERGNE-RHÔNE-ALPES.

Par une ordonnance du 26 juillet 2022, la présidente de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers d’AUVERGNE-RHÔNE-ALPES a rejeté la plainte de M. X pour irrecevabilité, au motif que M^me Y n’a jamais été inscrite au tableau de l’ordre et qu’il suit de là que la juridiction ordinale n’est pas compétente pour connaître des mérites de la plainte ;

Par une requête en appel, enregistrée le 29 aout 2022 au greffe de la Chambre disciplinaire nationale de l’ordre des infirmiers, M. X demande l’annulation de l’ordonnance du 26 juillet 2022 de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers d’AUVERGNE-RHÔNE-ALPES, à ce que sa plainte soit accueillie, à ce qu’une sanction disciplinaire soit prononcée à l’encontre de M^me Y , à enjoindre au conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers de d’Auvergne d’organiser une conciliation en application de l’article L. 4123-2 du code de la santé publique, à statuer sur son inscription d’office à l’ordre des infirmiers, à transmettre sa plainte et à tirer toutes conséquences de son insuffisance professionnelle en application de l’article L. 4124-6-1 du même code. Il soutient que :

- Sa plainte était recevable, peu importe que M^me Y ne fût pas inscrite au tableau, ce qui est une faute supplémentaire, qui lui est personnelle, et qui est imputable aussi à son employeur, lequel était tenu de le vérifier depuis le décret du 10 juillet 2018 ;

- Tout citoyen lésé par un comportement non déontologique d’un infirmier peut saisir le juge ordinal au titre de son droit au recours ;

- L’ordonnance est irrégulièrement signée de M^me Claire BURNICHON ;

- M^me Y a commis ou couvert des faits graves qui, selon autopsie, ont provoqué le décès non naturel de sa mère, M^me Z épouse X, le 28 janvier 2021 ;

- Sa mère a été victime d’un homicide involontaire ou d’une non-assistance à personne en danger ;

- Il est victime d’un déni de justice,

La requête d’appel a été communiquée au conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers d’Auvergne qui n’a pas produit d’observation ;

Par des observations, enregistré le 23 octobre 2024, le Conseil national de l’Ordre des infirmiers estime incompétente la juridiction ordinale au vu, à la date des faits, de la non- inscription au tableau de l’ordre de l’infirmière en cause ;

En application de l’article R.611-7 du code de justice administrative, les parties ont été avisées le 04/09/2024 de ce que la chambre était susceptible de se fonder sur un moyen d’ordre public relevé d’office par le juge ; ce moyen est :

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La plainte de Monsieur X est-elle recevable, soit sur le fondement de l’inscription au tableau de l’ordre à la date de la saisine de la plainte initiale, soit sur le fondement de la jurisprudence du conseil d’Etat, arrêt du 23 mars 1990, n° 90095, appréciée à la date d’appel ?

Par un nouveau mémoire, enregistré les 30 septembre 2024 et 7 avril 2025, M^me Y reprend ses conclusions à fin de rejet de la plainte de M. X et de son appel et à ce qu’il soit condamné à lui verser la somme de 2000 euros au titre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991. Elle soutient que :

- Elle n’était pas inscrite au tableau de l’ordre à la date du 28 janvier 2021 ni du 4 juillet 2022 ;

- Selon la jurisprudence constante du Conseil d’Etat, les plaintes dirigées à l’encontre d’infirmiers non-inscrits au tableau de l’ordre de leur profession ne sont pas compétemment recevables devant la juridiction ordinale ;

- Cette incompétence est d’ordre public ;

- En tout état de cause, à titre infiniment subsidiaire, sur le fond, M. X a fait preuve dans cette pénible nouvelle du décès naturel de sa mère, pour lequel aucun membre de l’équipe de soins de l’EHPAD de la Sainte-Famille à Clermont-Ferrand (63000) ne porte la moindre responsabilité, d’un acharnement et même d’une violence inacceptable ;

- Il invoque une « autopsie » mais sans jamais la produire ;

- Il multiplie les « procédures » par acharnement judiciaire ;

Par ordonnance du 1er avril 2025, la clôture de l’instruction a été fixée au 02 juin

2025 ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu :

- la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n°91-647 du 10 juillet 1991, notamment son article 75 ;

Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l’audience ;

Après avoir entendu au cours de l’audience publique du 23 juin 2025 ;

- le rapport lu par M^me Céline CHENAULT ;

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— M^me Y et son conseil, M^e Caroline HUSSAR, convoqués, son conseil présent et entendu ;

- M. X convoqué, n’était ni présent, ni représenté ;

- Le conseil de M^me Y a eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,

1. M. X, fils d’une patiente décédée, demande l’annulation de l’ordonnance de la présidente de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers d’AUVERGNE-RHÔNE-ALPES, du 26 juillet 2022, qui a rejeté la plainte qu’il a déposée à l’encontre de M^me Y, infirmière salariée, plainte à laquelle le conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers d’Auvergne ne s’est pas associé ;

2. Il ressort des pièces du dossier et de l’instruction, que M^me Z épouse X, âgée de 82 ans, prise en charge au sein de l’EHPAD de la Sainte-Famille à Clermont-Ferrand (63000) depuis 2018 environ, est décédée sur place le 28 janvier 2021 ; son fils, M. X, estimant selon sa thèse que des manquements déontologiques ont été commis par l’équipe de soins, a intenté plusieurs recours, tant à l’encontre du médecin coordonnateur, le D^r A, d’autres infirmières et M^me Y, qui occupe la fonction de « référent de service » ;

3. Par une ordonnance du 26 juillet 2022, la présidente de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des infirmiers d’AUVERGNE- RHÔNE-ALPES a rejeté la plainte de M. X pour irrecevabilité, au motif que M^me Y n’a jamais été inscrite au tableau de l’ordre et qu’il suit de là que la juridiction ordinale n’est pas compétente pour connaître des mérites de la plainte ;

4. Il ressort des pièces du dossier et de l’instruction, et n’est pas contesté, que M^me Y , titulaire du Diplôme d’Etat Infirmier délivré en 2007, exerçant à l’EHPAD de la Sainte-Famille depuis 2009, est inscrite au tableau de l’ordre des infirmiers à la date du 19 juillet 2022, postérieurement aux faits imputés et à la plainte introduite ; le conseil interdépartemental de l’ordre des infirmiers d’Auvergne, qui a décliné d’organiser pour ce fait une conciliation au sens de l’article L. 4123-2 du code de la santé publique, s’est rétracté de sa plainte, au titre l’article 40 du code de procédure pénale, auprès du procureur de la République de Clermont-Ferrand le 25 juillet

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2022 pour faits pouvant être qualifiés d’exercice illégal au sens de l’article L 4314-4 du code précité ;

Sur le moyen de régularité externe de l’ordonnance attaquée :

5. M. X fait valoir que l’ordonnance attaquée, signée de M^me Claire BURNICHON, serait entachée d’incompétence de l’auteur de l’acte ; il ressort au contraire manifestement de la décision régulièrement édictée du vice-président du Conseil d’Etat, M. Bruno LASSERRE en date du 28 mars 2019 que M^me Claire BURNICHON, Magistrate à la Cour Administrative d’Appel de Lyon, est nommée Présidente Suppléante de la Chambre Disciplinaire de Première Instance de l’Ordre des Infirmiers d’AUVERGNE-RHÔNE-ALPES à compter du 28 mars 2019 ; ce moyen sera écarté ;

Sur le moyen de légalité interne de l’ordonnance attaquée :

6. M. X soutient que, « par principe », la juridiction ordinale ne peut, sans commettre à son égard un « déni de justice », se déclarer « incompétente » d’examiner les mérites de sa plainte qui porte sur les manquements professionnels supposés d’une infirmière diplômée, dans ses actes de soins délivrés à l’égard d’une patiente, sa mère, décédée ;

7. Aux termes, d’une part, de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales : « 1. Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil » ;

8. Aux termes d’autre part, de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique : « Est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. / L’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement. / L’infirmière ou l’infirmier peut, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat : / 1° Prescrire certains vaccins, dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles de bénéficier sont déterminées par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ; / 2° Administrer certains

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vaccins, dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles de bénéficier sont déterminées par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. / L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. Cette disposition est également applicable aux infirmières et infirmiers exerçant dans les établissements mentionnés au troisième alinéa du I de l’article L. 5134-1 et dans les services mentionnés au premier alinéa de l’article L. 2112-1 et à l’article L. 2311-4. / Dans un protocole inscrit dans le cadre d’un exercice coordonné tel que prévu aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et dans des conditions prévues par décret, l’infirmier ou l’infirmière est autorisé à adapter la posologie de certains traitements pour une pathologie donnée. La liste de ces pathologies et de ces traitements est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. Cette adaptation ne peut avoir lieu que sur la base des résultats d’analyses de biologie médicale, sauf en cas d’indication contraire du médecin, et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par le patient. / Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients sauf en cas d’indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l’arrêté le précise, d’une information du médecin traitant désigné par leur patient. / L’infirmier ou l’infirmière peut prescrire des substituts nicotiniques, des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique à prescription médicale facultative. /Sauf en cas d’indication contraire du médecin, l’infirmier ou l’infirmière titulaire du diplôme d’Etat de puéricultrice peut prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux concernés. /L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à prendre en charge la prévention et le traitement de plaies ainsi qu’à prescrire des examens complémentaires et des produits de santé. Les conditions de cette prise en charge sont définies par décret en Conseil d’Etat et la liste des prescriptions des examens complémentaires et des produits de santé autorisés est définie par un arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé. Les résultats des interventions de l’infirmier sont reportés dans le dossier médical et le médecin en est tenu informé. La transmission de ces informations se fait par des moyens de communication sécurisés. / Sont autorisés les infirmières et les infirmiers exerçant : / a) Dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 6323-1 et L. 6323-3 ; /b) Au sein d’une équipe de soins en

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établissement de santé, en établissement médico-social ou en hôpital des armées coordonnée par un médecin. » ; selon l’article L. 4311-2 du même code : « Sous réserve des dispositions des articles L. 4311-4 et L. 4311-5, peuvent exercer la profession d’infirmier ou d’infirmière les personnes titulaires d’un diplôme, certificat ou titre mentionné aux articles L. 4311-3 et L. 4311-4, ou titulaires des autorisations prévues aux articles L. 4311-9 et L. 4311-10. » ;

9. Aux termes, enfin, de l’article R. 4312-1 du code précité, en vigueur depuis le décret du 25 novembre 2016 : « Les dispositions du présent chapitre constituent le code de déontologie des infirmiers. Elles s’imposent à tout infirmier inscrit au tableau de l’ordre, à tout infirmier effectuant un acte professionnel dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et suivants ainsi qu’aux étudiants en soins infirmiers mentionnés à l’article L. 4311- 12. » ;

10. Il résulte des dispositions combinées mentionnées aux points 8 et 9, que les dispositions réglementaires du chapitre II : « Déontologie des infirmiers » du titre Ier du livre III de la quatrième partie : « Professions de santé » du code de la santé publique « s’imposent » expressément à trois catégories de personnels distinctes, premièrement « à tout infirmier inscrit au tableau de l’ordre », deuxièmement « à tout infirmier effectuant un acte professionnel dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et suivants », troisièmement « aux étudiants en soins infirmiers mentionnés à l’article L. 4311-12 » ; les deux dernières catégories, n’étant pas définies par le critère administratif d’être « inscrit au tableau de l’ordre », sont, en revanche, définies, d’une part, par un critère de qualification, être « infirmier » au sens du 2° de l’article L. 4311-2, ou « étudiants », au sens de l’article L. 4311-12, cumulé à un critère matériel de réaliser, respectivement, « un acte professionnel » au sens de l’article L. 4311-1, ou des « soins infirmiers » au sens de l’article L. 4311-12 précité ;

11. Il ressort des pièces du dossier que n’est pas contestable que, si M^me Y ne relève objectivement pas de la première des trois catégories de personnels auxquels « Les dispositions du (…) code de déontologie des infirmiers. (…) s’imposent », en ne recherchant pas si, à la date des faits supposés, elle ne pouvait relever d’une des autres catégories, pour statuer sur la recevabilité de la plainte de M. X demandant que « sa cause soit entendue », la décision déférée est entachée, pour ce motif, d’irrégularité et doit, par suite, être annulée ;

12. Pour une bonne administration de la justice, il y a lieu d’évoquer et de statuer immédiatement sur la plainte formée par M. X à l’encontre de M^me Y ;

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13. Comme il a été rappelé au point 9, selon l’article R. 4312-1 cité en vigueur au 28 janvier 2021 : « Les dispositions du présent chapitre constituent le code de déontologie des infirmiers. Elles s’imposent (…) à tout infirmier effectuant un acte professionnel dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et suivants » ;

14. M^me Y fait valoir dans ses écritures, à titre subsidiaire pour le cas où la plainte de M. X aurait prospéré, qu’en tout état de cause, si elle admet être infirmière diplômée d’Etat, elle ne pourrait être regardée comme « infirmier effectuant un acte professionnel dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et suivants » dès lors qu’elle a été recrutée par voie de contrat de travail du 18 mai 2009 comme « référent de service », emploi de « coordination administrative » n’entrainant aucun acte de soins, selon sa thèse, même si les circonstances exceptionnelles de la crise de la covid19 ont pu la conduire à aider à la vaccination des résidents, selon ses dires ;

15. Il ressort des stipulations claires de l’article 4 du contrat mentionné au point 14, produit, que les « fonctions » de M^me Y « consistent essentiellement », notamment, « à veiller en application de la législation en vigueur à la prise en charge des résidents selon les protocoles établis (hygiène, sécurité alimentaire, dispense de soins…) » ;

16. Aux termes de l’article R. 4312- 36 du code de la santé publique : « L’infirmier chargé de toute fonction de coordination ou d’encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les personnes dont il coordonne ou encadre l’activité, qu’il s’agisse d’infirmiers, d’aides- soignants, d’auxiliaires de puériculture, d’aides médico-psychologiques, d’étudiants en soins infirmiers ou de toute autre personne placée sous sa responsabilité. / Il est responsable des actes qu’il assure avec la collaboration des professionnels qu’il encadre. / Il veille à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours. » ; il ressort de la combinaison des dispositions qui précédent et de celles de l’article L.4311-1 mentionnées au point 8 que « toute fonction de coordination ou d’encadrement », quelle que soit l’appellation que cette fonction prend selon le lieu où elle s’exerce, est regardée comme entrant dans le champ des « actes » et « missions » que l’infirmier est habilité à exercer en vertu de cet article L. 4311-1 ; au regard des stipulations de son contrat rappelées au point 15, l’argumentation de M^me Y ne saurait être accueilli dans ces conditions ;

Sur les manquements supposés de M^me Y :

17. Aux termes de l’article R. 4312-10 du code de la sécurité sociale : « L’infirmier agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient. / Ses soins sont consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la

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science » ; et selon l’article R 4312-32 du même code : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. / Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge » ; 18. M. X développe des reproches tirés du manquement supposé de M^me Y au devoir d’administrer des « soins consciencieux, attentifs » ; sa thèse s’appuie essentiellement sur les allégations tirées d’une « autopsie » ayant révélé une « asphyxie » suite à une fausse route alimentaire occasionnée par l’ingestion, interdite, d’une denrée type fromage pâte molle ; néanmoins, M. X ne communique pas contradictoirement cette pièce et concentre ses reproches sur le médecin coordonnateur, qui serait mis en cause devant l’Ordre des médecins ; ses écritures touffues sont confuses et imprécises sur les faits précis qu’il reprocherait à un ou « actes professionnels » que M^me Y aurait « personnellement » réalisés ou omis de réaliser sur la résidente, M^me Z-X ; il apparait donc à cette Chambre, qu’au-delà de la douleur d’avoir perdu sa mère, chagrin et deuil qui ne justifient aucunement l’agressivité envers les équipes de soins, les griefs M. X ne sont pas fondés ; ses autres conclusions, « à fin d’injonction », ne peuvent, par suite, qu’être rejetées ;

Sur les conclusions de M^me Y au titre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 :

19. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire droit aux conclusions présentées par M^me Y, qui a dû engager des frais de procédure, à l’encontre de M. X, au titre des dispositions du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991, et de condamner M. X, à payer, au titre de l’appel, la somme de 1500 euros à M^me Y ;

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PAR CES MOTIFS,

DECIDE :

Article 1er : L’Ordonnance de la Chambre Disciplinaire de Première Instance de l’Ordre des Infirmiers d’AUVERGNE-RHÔNE-ALPES du 26 juillet 2022 est annulée.

Article 2 : La plainte de M. X est rejetée, ainsi que le surplus de ses conclusions.

Article 3 : M. X versera à M^me Y, au titre de l’appel, la somme de 1500 euros au titre des dispositions du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à M. X, à M^me Y, à M^e Caroline HUSSAR, à la Chambre Disciplinaire de Première Instance de l’Ordre des Infirmiers d’AUVERGNE- RHÔNE-ALPES, au Conseil Départemental de l’Ordre des Infirmiers d’Auvergne, au Procureur de la République près le Tribunal Judiciaire de Clermont-Ferrand, au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé d’Auvergne-Rhône-Alpes, au Conseil National de l’Ordre des Infirmiers et à la Ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles. Elle sera publiée dans les meilleurs délais, après anonymisation, sur le site internet du Conseil national de l’Ordre des infirmiers.

Article 5 : Copie pour information de la présente décision sera adressée, par voie postale, au D^r A, au conseil départemental de l’ordre des médecins du Puy-de-Dôme et au Directeur de l’EHPAD de la Sainte-Famille à Clermont-Ferrand.

Article 6 : Copie pour information de la présente décision sera adressée, par voie électronique, aux autres chambres disciplinaires de première instance et aux autres conseils interdépartementaux ou départementaux et régionaux de l’Ordre des infirmiers.

Ainsi fait et délibéré à huis clos après l’audience par Monsieur Christophe EOCHE-DUVAL, Conseiller d’Etat, président,

M^me Dominique DANIEL ; M^me Céline CHENAULT ; M. Romain HUTEREAU ; M^me Sophie BESSON, assesseurs.

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Fait à Paris, le 06 octobre 2025

Le Conseiller d’Etat

Président de la Chambre

disciplinaire nationale

Christophe EOCHE-DUVAL

La Greffière

Eddy JAMES

La République française mandate et ordonne au ministre chargé de la santé, en ce qui le concerne, et à tous huissiers en ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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