Tribunal des affaires de sécurité sociale de Manche, 16 juin 2015, n° 21100350

TASS Manche 16 juin 2015

Arguments

Le contenu a été généré à l’aide de l’intelligence artificielle. Pensez à vérifier son exactitude.

Signaler une erreur.

Rejeté
Irrecevabilité de la demande de répétition de l'indu
Le tribunal a constaté que le principe du contradictoire a été respecté tout au long de la procédure, permettant au Docteur Z de s'expliquer sur les griefs retenus à son encontre.
Rejeté
Nécessité d'une expertise judiciaire
Le tribunal a jugé que la question des pratiques médicales avait déjà été tranchée par le Conseil de l'Ordre des Médecins, rendant l'expertise inutile.
Rejeté
Droit à l'indemnisation au titre de l'article 700
Le tribunal a rejeté cette demande, considérant que la procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est gratuite et sans frais.

Commentaire • 0

Augmentez la visibilité de votre blog juridique : vos commentaires d’arrêts peuvent très simplement apparaitre sur toutes les décisions concernées.

Sur la décision

Référence :	TASS Manche, 16 juin 2015, n° 21100350
Numéro(s) :	21100350

Sur les parties

Avocat(s) :	Fabrice DI VIZIOMatthieu SEINGIER

Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE

DE LA MANCHE

JUGEMENT DU 16 JUIN 2015

Demandeur: Docteur Y Z – […]

CHERBOURG – représenté par Maître DI VIZIO, substitué par Maître

SEINGIER;

Défendeur: Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la MANCHE AFFAIRE Montée du Bois André – […] représentée par
Madame X, dûment mandatée ; Docteur Y

CHERBOURG -

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré : CONTRE

Présidente: C.P.A.M. de la

MANCHE -
Mme. A B; Juge au Trⁱ^b^uⁿ^al de Grande

Instance de Coutances;

Présidente,

Assesseurs :

M. Paul VILLETTE ; Assesseur employeur assermenté ;

DOSSIER N° M. Olivier BRETON ; Assesseur salarié assermenté ;

21100350

Secrétaire :

C D E;

Indu contesté

DEBATS

A l’audience publique du 21 Avril 2015

JUGEMENT

Prononcé par mise à disposition au secrétariat le 16 Juin 2015

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la Secrétaire ;

Le Tribunal après avoir éclairé les parties sur leurs droits n’a pu les concilier;

EXPOSÉ DU LITIGE

Le Docteur Y Z a contesté devant le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale par un recours introduit le 28 décembre 2011 par son conseil, la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la MANCHE, confirmant la décision initiale de la Caisse d’avoir à lui verser la somme de 60.169,42 Euros au titre d’un indu notifié

à l’intéressé le 13 juillet 2011.

L’affaire a été appelée à l’audience pour la première fois 16 septembre2014, et elle a fait l’objet de quatre renvois pour être finalement retenue le 21 avril 2015.

Au cours de cette audience.

M. Y Z était représenté par Maître DI VIZIO, avocat inscrit au barreau de PARIS, substitué par Maître SEINGIER. Il a demandé au Tribunal à titre principal de rejeter la demande de versement de 60.169,42 Euros au titre de la répétition de l’indu.

A titre subsidiaire, il a sollicité de la juridiction la désignation d’un expert aux fins de trancher les difficultés d’ordre médical.

Il a également sollicité la condamnation de la Caisse à lui verser la somme de 6.000 Euros au titre de

l’article 700 du Code de procédure civile et de la condamner aux entiers dépens.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la MANCHE représentée par M^me X a demandé au Tribunal de :

-rejeter le recours de M. Z

-confirmer la position de la Caisse

-dire et juger que la procédure en répétition d’indu est régulière

-dire et juger que le Docteur Z s’est rendu responsable pour la période du 1er août 2008 au 14 avril 2010 de :

-587 facturations d’actes non réalisés

-1319 facturations d’actes hors nomenclature

1243 facturations d’actes abusifs

-dire et juger que le Docteur Z est redevable de la somme de 60.169,42 Euros par lesdits actes réalisés entre le 1er août 2008 et le 14 avril 2010.

La décision mise en délibéré au 16 juin 2015.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Le recours de M. Z est recevable pour avoir été introduit dans le délai de deux mois suivant la décision implicite de la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

I/ Sur la régularité de la procédure en répétition de l’indu engagée par la Caisse :

Le Docteur Z soutient que la demande présentée par la Caisse primaire d’assurance maladie est irrecevable, le principe du contradictoire n’ayant pas été respecté à son égard.

Il résulte des pièces produites par les parties, de leurs écritures et des débats que :

- M. Z a été avisé le 8 décembre 2009 de ce qu’un contrôle allait être initié le concernant.

- Il a été informé le 30 novembre 2010 par le Service du Contrôle médical de la Caisse des résultats de ce contrôle.

+Le 9 décembre suivant, il s’est vu notifier les griefs retenus à son encontre.

-M. Z a pu présenter ses commentaires écrits et le 8 février 2011, un entretien a été réalisé en application de l’article R. 315-2 du Code de la Sécurité sociale en présence de l’intéressé, de son conseil, du responsable de l’échelon du service médical et du médecin conseil en charge du contrôle.

- dix jours plus tard soit le 18 février 2011, le service du contrôle médical adressait au requérant le compte rendu de l’entretien, que le Docteur Z retournait signé le 8 mas 2011.

Par lettre recommandée du 13 juillet 2011, la caisse adressait à M. Z une notification d’indu pour un montant de 60.169,42 Euros pour la période du 1er août 2008 au 14 avril 2010, joignant à son courrier trois tableaux détaillant les anomalies retenues (587 actes non réalisés, 1319 facturations d’actes hors nomenclature et 1243 facturations d’actes abusifs).

Le 18 août suivant, M. Z a par l’intermédiaire de son conseil formulé des observations à l’encontre de cette notification.

Connaissance prise de ces observations, la Caisse a maintenu sa position et confirmé le 29 août 2011 la réalité de l’indu et adressé une mise en demeure au médecin pour un montant correspondant.

M. Z a contesté cette notification d’indu devant la commission de recours amiable le 30 septembre

2011 et en l’absence de réponse de cette commission, a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la MANCHE.

Il apparaît ainsi que tout au long de la procédure menée à son encontre (depuis le contrôle initial jusqu’à la notification de l’indu et de la mise en demeure qui en ont découlé), la Caisse a respecté à l’encontre de
M. Z le principe du contradictoire.

Il a pu s’expliquer à plusieurs reprises sur les pratiques qui lui étaient reprochées (par écrit, puis oralement lors de l’entretien du 8 février 2011), en étant assisté d’un avocat. Il a également été destinataire de trois tableaux détaillés, reprenant chacun des actes contestés par le service médical de la caisse, avec précision de l’indu en résultant.

Il sera ici rappelé que la procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est une procédure orale, et que dès lors, il n’existe aucune obligation légale pour les parties d’établir un bordereau de pièces communiquées à la fin des conclusions (ces dernières n’étant d’ailleurs pas non plus obligatoires).

Le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure menée par la caisse à l’encontre de M. Z sera par conséquent rejeté.

II / Sur l’existence d’un indu et son montant et sur la mise en place d’une expertise judiciaire :

L’article 1376 du Code Civil prévoit que celui qui reçoit par erreur ou sciemment une chose qui ne lui était pas due s’oblige à la restituer à celui de qui il l’a indûment reçue.

Aux termes de l’article 1315 du Code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

En l’espèce, il appartient à la Caisse primaire d’assurance maladie de rapporter la preuve du bien-fondé de sa créance – tant dans son principe que dans son montant.

Le requérant sollicite pour sa part à titre principal le rejet de la demande de répétition de l’indu présentée par la Caisse, faute de preuve du bien-fondé de sa demande et à titre subsidiaire la mise en oeuvre d’une expertise.

Ainsi que l’a indiqué la Caisse primaire d’assurance maladie lors de l’audience du 21 avril 2014, la question de la validité des pratiques professionnelles du Docteur Z a déjà été tranchée par le Conseil de l’Ordre des Médecins de Basse Normandie puis par le Conseil National de l’Ordre des médecins.

La première instance était composée d’un magistrat de l’ordre administratif, et de quatre médecins désignés pour y siéger.

En appel la section des Assurances Sociales du Conseil National de l’Ordre des médecins était composée d’un conseiller d’Etat honoraire, et de quatre médecins désignés pour y siéger.

Chacune des deux compositions a repris l’ensemble des actes litigieux reprochés au professionnel pour les déclarer conformes ou non à la pratique et fixer la sanction adaptée à l’encontre du Docteur Z.

Dans ces conditions, le débat médical (et disciplinaire) a déjà été définitivement tranché par les deux juridictions d’exception (Conseil Régional et Conseil National de l’Ordre des médecins). La mise en oeuvre d’une expertise judiciaire n’apporterait aucune plus-value particulière, puisqu’elle consisterait à confier à un médecin unique une mission identique à celle qu’a rempli un collège de professionnels désignés dans le cadre des procédures ordinales.

Cette demande sera par conséquent rejetée.

L’existence d’un indu résulte de l’existence d’actes non réalisés qui ont cependant été facturés à la Caisse, de l’existence de facturation d’actes hors nomenclature et de la facturation d’actes abusifs.

Ces trois chefs de griefs ont été retenus par le Conseil de l’Ordre National des médecins à l’encontre du Docteur Z.

Il sera ici rappelé que :

Par décision du 17 décembre 2012, la section des Assurances Sociales du Conseil Régional de l’Ordre des médecins de Basse Normandie a:

- confirmé l’existence de facturation d’actes non réalisés.

Il s’agissait en l’espèce de 23 enfants de moins de 16 ans (dossiers n° 283, 294, 364, 389, 443, 901, 919,

931, 932, 956, 968, 975, 985, 1025, 1042, 1046, 1047, 1057, 1063, 1087, 1096, 1118 et1119) s’étant vu facturer une fibroscopie du larynx et de la trachée. En l’absence de franchissement du plan glottique, le Conseil Régional de l’Ordre des médecins a retenu que les actes réalisés ne permettaient pas une visualisation complète de la trachée et ne pouvaient donc constituer une fibroscopie du larynx et de la trachée.

De même, suite aux témoignages de certains patients, le Conseil Régional de l’Ordre des médecins a confirmé l’existence d’actes non réalisés et pourtant facturés pour les dossiers n°238, 1059, 225, 1157, et

1158.

En revanche, aucun grief n’était retenu par la juridiction pour les dossiers 799, 404, 903, 1039 et 1156, faute

de preuve.

- confirmé l’existence d’abus d’actes.

Le Conseil Régional a retenu l’existence d’actes abusifs s’agissant :

-des 49 patients pour lesquels des fibroscopies du larynx et de la trachée avaient été pratiquées (dossiers 63, 72, 104, 107, 183, 187, 189, 202, 208, 226, 270, 275, 284, 299, 309, 310, 365, 513, 542, 547, 556, 571,

614, 625, 688, 815, 860, 864, 873, 882, 913, 920, 923, 947, 957, 974, 1001, 1121, 131, 382, 671, 863, 1095 et 55, 224, 260, 290, 670, 1026). N

-des 40 patients pour lesquels des échographies des sinus avaient été pratiquées de manière répétée alors que l’imagerie était inutile (63, 72, 104, 107, 131, 187, 198, 202, 208, 225, 226, 275, 283, 284, 290, 299,

310, 365, 404, 513, 542, 556, 614, 625, 671, 688, 815, 864, 873, 882, 913, 919, 920, 923, 947, 957, 974,

1001, 1026 et 1121).

-dans 271 cas (notamment les dossiers 63, 72, 104, 107, 189, 202, 208, 310, 860) une fibroscopie du larynx et de la trachée a été facturée en plus d’une turbinoplastie, alors que l’endoscopie fait partie intégrante de l’acte coté GAME001 et ne pouvait être facturées en complément.

En revanche, le caractère abusif de la réalisation de turbinoplasties en deux temps était écarté.

- considéré que les faits retenus à son encontre constituaient des fautes et abus au sens de l’article L.145-1 du Code de la Sécurité sociale justifiant l’application d’une sanction (interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont trois mois avec le bénéfice du sursis.

Par décision du 23 janvier 2014 la section des Assurances Sociales du Conseil National de l’Ordre des médecins a :

- confirmé l’existence de facturation d’actes non réalisés, retenue par les premiers juges

Le Conseil National de l’Ordre des médecins a confirmé l’existence d’actes non réalisés et pourtant facturés pour cinq dossiers (n°225, 238, 799, 1039 et 1158), suite aux témoignages recueillis par le médecin-conseil de la Caisse et signé du patient ou d’un membre de sa famille, les éléments médicaux produits par le

Docteur Z étant insuffisants pour en établir la réalité.

En revanche, les dossiers 404, 903, 1059, 1156 et1157 étaient écartés, faute de preuve que les actes concernés n’avaient pas été réalisés.

Le Conseil National de l’Ordre des médecins a également confirmé (sans que cela ne soit démenti par le

Docteur Z) que pour 179 enfants, dont 23 enfants âgés de moins de 6 ans (dossiers n° 283, 294,

364, 389, 443, 901, 919, 931, 932, 956, 968, 975, 985, 1025, 1042, 1046, 1047, 1057, 1063, 1087, 1096,

1118 et1119) il avait facturé 336 fibroscopies du larynx et de la trachée non intégralement réalisés faute de franchissement du larynx, ce qui constituait bien la facturation d’actes non réalisés.

- confirmé l’existence d’abus d’actes retenue par les premiers juges

Le Conseil National de l’Ordre des médecins a retenu l’existence d’actes abusifs s’agissant :

- de 362 dossiers dans lesquels des échographies des sinus avaient été facturées, le médecin y ayant associé systématiquement un cone beam sans justification médicale du recours à ces deux techniques

-dans 447 dossiers, correspondant à des patients pour lesquels de telles échographies avaient été fréquemment effectuées, sans qu’il apparaisse de façon convaincant l’utilité d’une telle fréquence

(notamment les dossiers (63, 72, 104, 107, 131, 187, 198, 202, 208, 225, 226, 275, 283, 284, 290, 299, 310,

365, 404, 513, 542, 556, 614, 625, 671, 688, 815, 864, 873, 882, 913, 919, 920, 923, 947, 957, 974, 1001,

1026 et 1121)

-2512 fibroscopies du larynx et de la trachée facturées pour 49 patients (dossiers 63, 72, 104, 107, 183, 187, 189, 202, 208, 226, 270, 275, 284, 299, 309, 310, 365, 513, 542, 547, 556, 571, 614, 625, 688, 815,

860, 864, 873, 882, 913, 920, 923, 947, 957, 974, 1001, 1121, 131, 382, 671, 863, 1095 et 55, 224, 260,

290, 670, 1026) sans que la répétition de ces échographies ne soit assortie d’explications pouvant la justifier sur le plan médical.

En revanche, le caractère abusif de la réalisation de turbinoplasties en deux temps était à nouveau écarté par le Conseil de l’Ordre National.

- considéré que les faits retenus à l’encontre du Docteur Z constituaient des fautes et abus au sens de l’article L.145-1 et L.145-2 du Code de la Sécurité sociale justifiant l’application d’une sanction

(interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, dont deux mois avec le bénéfice du sursis).

Il résulte de cette dernière décision de justice, désormais définitive que le Docteur Z s’est rendu dans l’exercice de ses fonctions, responsable de pratiques qui ont conduit la Caisse primaire d’assurance maladie à lui verser des sommes auxquelles il ne pouvait en réalité prétendre (faute d’existence des prestations facturées, faute de justification médicale des actes pratiqués ou du fait d’une double facturation).

L’existence d’un indu est dès lors avérée.

En revanche le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale ne pourra par confirmer l’intégralité des sommes réclamées à M. Z. En effet, il conviendra de ne prendre en considération que les faits expressément retenus par le Conseil National de l’Ordre des médecins, la Caisse n’apportant pour le surplus aucun élément de preuve de nature à confirmer l’existence d’un indu pour les autres postes de griefs ou les autres dossiers concernés.

M. Z sera par conséquent renvoyé devant la Caisse pour qu’un nouveau calcul du montant de l’indu soit opéré, sur les bases de la présente décision et il sera condamné au paiement des sommes en résultant.

Il sera rappelé que la procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est une procédure gratuite et sans frais et donc dépourvue de dépens.

Succombant en recours, la demande formulée par M. Z au titre de l’article 700 du Code de procédure civile sera rejetée.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort :

DÉCLARE RECEVABLE le recours de M. Y Z;

DECLARE régulière la procédure en répétition de l’indu menée par la Caisse primaire d’assurance maladie de la MANCHE à l’encontre de M. Z.

DIT N’Y AVOIR LIEU à la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire ;

CONFIRME l’existence d’un indu pour la période du 1¹ août 2008 au 14 avril 2010 s’agissant exclusivement :

-des actes non réalisés et pourtant facturés: cinq dossiers (n°225, 238, 799, 1039 et 1158).

-des 336 fibroscopies du larynx et de la trachée réalisées sur 179 enfants dont 23 enfants âgés de moins

de 6 ans

-des 362 dossiers dans lesquels des échographies des sinus ont été facturées, le médecin y ayant associé systématiquement un cone beam sans justification médicale du recours à ces deux techniques

-des 447 dossiers, dans lesquels des échographies des sinus ont été fréquemment effectuées (notamment les dossiers 63, 72, 104, 107, 131, 187, 198, 202, 208, 225, 226, 275, 283, 284, 290, 299, 310, 365, 404,

513, 542, 556, 614, 625, 671, 688, 815, 864, 873, 882, 913, 919, 920, 923, 947, 957, 974, 1001, 1026 et

1121) pl

-2512 fibroscopies du larynx et de la trachée facturées pour 49 patients (dossiers 63, 72, 104, 107, 183,

187, 189, 202, 208, 226, 270, 275, 284, 299, 309, 310, 365, 513, 542, 547, 556, 571, 614, 625, 688, 815,

860, 864, 873, 882, 913, 920, 923, 947, 957, 974, 1001, 1121, 131, 382, 671, 863, 1095 et 55, 224, 260,

290, 670, 1026)

DIT que les sommes réclamées au titre d’un indu résultant d’actes non réalisés dans les dossiers 404, 903,

1059, 1156 et1157 ne sont pas justifiées par la Caisse primaire d’assurance maladie ;

DIT que les sommes réclamées au titre d’un indu résultant du caractère abusif de la réalisation de turbinoplasties en deux temps ne sont pas justifiées par la Caisse primaire d’assurance maladie ;

RENVOIE M. Z devant la Caisse primaire d’assurance maladie pour un nouveau calcul des sommes dues sur les bases de la présente décision;

CONDAMNE M. Z au paiement des sommes correspondantes;

RAPPELLE que la procédure devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est une procédure gratuite et sans frais et donc dépourvue de dépens;

REJETTE la demande formulée par M. Z au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au secrétariat, le 16 Juin 2015.

ALFAIRES

La secrétaire La présidente

MCHUBERT A. B

25 JUIN 2015 Notification faite aux parties le :

Cople certifiée conforme

à l’original,

^Le ^G^r^e^f^f^l^e^r10 DEC. 2019