TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE ROUEN

Pôle social

JUGEMENT DU 10 Septembre 2019

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

N° RG 18/00109 N° Portalis DEMANDEUR DB2W-W-B7C-JWNQ

Société CENTRE HOSPITALIER DE DIEPPE Société […]

C/ représentée par Maître Mélanie HUET, avocat au barreau de Marseille, absente CAISSE PRIMAIRE mais dispensée de comparaître D’ASSURANCE MALADIE

DÉFENDEUR Copie exécutoire LRAR:

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE […]

[…] Copie cerifiée conforme : représentée par Madame Delphine PILLON, régulièrement munie d’un pouvoir écrit

EN LA CAUSE

L’affaire appelée en audience publique 03 Juillet 2019;

Le Tribunal, ainsi composé :

PRESIDENT: Madame Mariette VINAS

ASSESSEURS :

- Michel KERMICHE, Assesseur pôle social, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général

- Claudine LESUEUR, Assesseur pôle social, Membre Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants, assistés de Walid BELLAGOUNE, lors des débats et du prononcé,

après avoir entendu Madame la Présidente en son rapport et les parties en leurs plaidoiries,

a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision au 10 septembre 2019;

Et aujourd’hui, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

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Le Centre Hospitalier de DIEPPE gère un Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) qui assure, sur la base d’une prescription médicale, des soins infirmiers sous la forme de soins techniques (cotés AMI) ou de soins de base (cotés AIS) au domicile des patients en perte d’autonomie.

Un contrôle du SSIAD du Centre Hospitalier de DIEPPE a été opéré par la Caisse Primaire d’Assurance Malade de ROUEN-ELBEUF-DIEPPE sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2015. La Caisse a relevé des facturations d’actes infirmiers en plus de la dotation globale pour des assurés dépendant du service. Par courrier du 18 octobre 2016 la Caisse a informé le SSIAD que le non-respect du caractère forfaitaire du financement de la dotation globale de soins, pour des patients pris en charge par le SSIAD, avait entrainé un indu pour la Caisse d’un montant de 22.782,80 euros euros. En retour, le Centre Hospitalier de DIEPPE a adressé ses observations par correspondance du 22 novembre 2016. Cependant en date du 12 mai 2017, la Caisse a adressé au Centre Hospitalier de DIEPPE une notification d’indu d’un montant de 22.782,80 euros, rejetant les observations précédemment transmises.

Après rejet de son recours tendant à l’annulation de l’indu par la Commission de recours amiable de la Caisse, le SSIAD a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’un recours contre la décision de la

Commission de recours amiable réceptionnée. En vertu de la loi du 18 novembre 2016, le dossier a été transféré au pôle social du tribunal de grande instance de Rouen.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 3 juillet 2019.

Le Centre Hospitalier de DIEPPE demande au tribunal de :

● à titre principal:

- constater la non-imputabilité des indus notifiés au SSIAD,

- constater que seul le non-respect des règles de facturation par les infirmiers libéraux est la conséquence de la double facturation sur l’enveloppe de ville, dire et juger que l’assurance maladie ne rapporte pas la preuve d’un manquement aux règles de facturation imputable au SSIAD susceptible de fonder les indus notifiés au SSIAD sur le fondement de

l’article L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale,

- dire et juger que l’assurance maladie n’est pas fondée à recouvrer les indus notifiés au SSIAD,

- annuler la décision de rejet en date du 29 novembre 2017, ensemble l’indu notifié par courrier du 12 mai 2017, reçu le 19 mai 2017,

- décharger le SSIAD du centre Hospitalier de DIEPPE de régler la somme de 22.782,80 euros,

- débouter la CPAM de ROUEN de l’ensemble de ses moyens, fins et prétentions.

à titre subsidiaire :

●

- octroyer un délai de paiement pour régler la somme de 22.782,80 euros.

condamner la CPAM de ROUEN à lui régler la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le Centre Hospitalier de DIEPPE soutient que le non respect des règles de facturation par les infirmiers est seul à l’origine de la double facturation constatée sur l’enveloppe de la ville par les infirmiers libéraux, et que le manquement imputable auxdits infirmiers libéraux est de nature à engager leur responsabilité. Il rappelle que chaque infirmier libéral est lié par une convention de collaboration avec le SSIAD du Centre Hospitalier et ajoute que les infirmiers étaient parfaitement informés de l’obligation d’adresser leurs factures directement au SSIAD, et non à la caisse.

Le Centre hospitalier précise ne pas être en capacité de contrôler les facturations individuelles des infirmiers libéraux qui interviennent en dehors du cadre conventionnel, contrairement à la Caisse, et en conclu au visa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité, que l’indu doit être notifié aux infirmiers libéraux exerçant au sein du SSIAD, qui ont été bénéficiaires des remboursements litigieux.

La Caisse demande au tribunal de :

- rejeter comme mal fondé le recours formé par le SSIAD du Centre hospitalier de DIEPPE,

- débouter le Centre hospitalier de DIEPPE de l’ensemble de ses demandes, confirmer le bien-fondé du redressement opéré à l’égard du SSIAD du Centre Hospitalier de DIEPPE,

- condamner le SSIAD Centre hospitalier de DIEPPE au remboursement de la somme de 22.782,80 euros.

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La Caisse précise que les SSIAD sont des services médico-sociaux au sens des 6° et 7° de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles, financés par une dotation globale de soins relevant de l’assurance maladie dans les conditions prévues aux articles R.314-134 du code de l’action sociale et des familles et R. 174-16-5 du Code de la Sécurité Sociale.

La Caisse ajoute qu’il est prévu à l’article D.312-4 du code de l’action sociale et des familles, que le SSIAD comprenne un infirmier coordinateur, et que les infirmiers libéraux exerçant au sein du service aient conclu une convention avec l’organisme gestionnaire du SSIAD. La Caisse rappelle qu’en application de l’article R. 174-16-1 du code de la sécurité sociale les SSIAD font l’objet d’un financement à l’activité qui procède de forfaits annuels, dénommé dotation globale de soins.

Aussi la Caisse ajoute que le Centre Hospitalier de DIEPPE ne rapporte pas la preuve qu’il aurait effectivement rémunéré les actes infirmiers litigieux, de sorte qu’elle soutient que c’est à juste titre qu’elle sollicite la répétition d’un indu constitué de sommes qu’elle a versée deux fois.

A l’issu des débats l’affaire a été mise en délibéré au 10 septembre 2019.

MOTIFS

Au sens de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles, les SSIAD sont des services médico sociaux assurant des prestations soins infirmiers au domicile des patients en perte d’autonomie.

Aux termes de l’article R.314-105 du code de l’action sociale et des familles : «Les dépenses liées à l’activité sociale et médico-sociale des établissements et services régis par le présent chapitre sont, sous réserve de l’habilitation mentionnée à l’article L. 313-6, prises en charge : (…) 4° Pour les services de soins infirmiers à domicile, par l’assurance maladie, sous la forme d’une dotation globale établie dans les conditions fixées au paragraphe 6 de la sous-section 4 de la présente section et versée dans les conditions fixées aux articles R. 174-16-1 à R. 174-16-5 du code de la sécurité sociale. (…)»

Suivant l’article D.312-4 du code de l’action sociale et des familles : «Les infirmiers, les pédicures-podologues libéraux, et les centres de santé infirmiers prévus à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique peuvent exercer au sein d’un service de soins infirmiers à domicile, sous réserve d’avoir conclu une convention avec l’organisme gestionnaire de ce service. Cette convention comporte au moins les éléments suivants :

1° L’engagement du professionnel exerçant à titre libéral à respecter le règlement de fonctionnement et le projet de service respectivement mentionnés aux articles L. 311-7 et L. 311-8;

2° Les modalités d’exercice du professionnel au sein du service, visant à garantir la qualité des soins et notamment : a) Sa collaboration avec l’infirmier coordonnateur; b) La tenue du dossier de soins des personnes auprès desquelles il intervient ; c) Sa contribution à l’élaboration du relevé prévu au second alinéa de l’article D. 312-5-1»>.

Le second alinéa de l’article D.312-5-1 du code de l’action sociale et des familles, dispose: «le service de soins infirmiers à domicile tient le relevé, pour chaque personne bénéficiant de soins mentionnés à l’article D. 312-1, des périodes d’intervention du service, des prescriptions et des indications thérapeutiques qui ont motivé ces interventions, ainsi que de la nature de ces dernières. Ce relevé est tenu à la disposition du médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et du service du contrôle médical des organismes d’assurance maladie ainsi que, le cas échéant, du médecin de la commission mentionnée à l’article L. 241-5».

Enfin, l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale: «En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 et L. 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L.

162-22-6; 2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8, L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…)».

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En l’espèce, le Centre Hospitalier de DIEPPE a conclu plusieurs conventions avec des infirmiers libéraux. La lettre et le formalisme des conventions de collaboration entre le SSIAD et un infirmier libéral ont évolué dans le temps. Certaines conventions précisent en leur article 3, intitulé «règlement des soins'>, que «[le professionnel] envoie au SSIAD les feuilles de soins et les prescriptions médicales mentionnant le nombre d’actes effectués auprés des personnes soignées (…). [ll] s’engage a adresser au SSIAD tous les mois les feuilles de maladie concernant les traitements du mois écoulé. Le SSAID s’engage, dés réception des feuilles de soins, à procéder au règlement des honoraires correspondant aux actes effectués dans les 30 jours (…)».

Certaines conventions prévoient notamment en leur article 3 « intitulé «facturation des actes infirmiers/ validation/versement des honoraires» que «quelles que soient les modalités choisies, l’infirmier(e) libéral(e) indique, par écrit, sur la fiche de liaison, les actes effectués auprès de chaque personne âgée et/ou handicapée, leur coût selon la nomenclature générale des actes professionnels (ou le coût des forfaits de soins négociés) et les frais accessoires y afférent. Il (ou elle) y appose sa signature. (…) Le paiement des honoraires des infirmiers libéraux relevant du SSIAD, est intégralement inclus dans la dotation globale annuelle versée a SSIAD, qui assure un contrôle des actes réalisés par l’infirmier(e) libéral(e). Dans ce cadre, il peut demander toutes les informations ou justifications sur les éléments fournis dans ce relevé».

Ces conventions précisent de manière non équivoque que les professionnels doivent, après leurs interventions auprès des personnes bénéficiaires du SSIAD, transmettre au service les éléments afférents auxdites interventions, afin que le service puisse procéder au règlement de leurs honoraires.

En l’espèce, il n’est pas contesté que les infirmiers libéraux ont facturés directement l’assurance maladie, en méconnaissance du cadre conventionnel prévoyant qu’ils transmettent pour rémunération les feuilles de soins au Centre Hospitalier de DIEPPE en raison de leurs interventions dans le cadre du SSIAD.

La double facturation est la conséquence du non respect par les infirmiers de la convention de collaboration signée avec le Centre Hospitalier de DIEPPE, qui, le cas échéant, ne devaient pas facturer directement leurs feuilles de soins et ordonnances à l’assurance maladie mais au SSIAD du Centre Hospitalier de DIEPPE. Le non respect des règles de facturation par les infirmiers libéraux, à l’origine d’indus de prestations, engage leur responsabilité professionnelle à l’égard de la CPAM, qui à la possibilité d’agir directement auprès d’eux.

L’action en répétition d’indu exercé par la Caisse auprès du Centre Hospitalier de DIEPPE n’est pas justifiée.

En conséquent la CPAM n’est pas fondée à solliciter du Centre Hospitalier de DIEPPE la répétition de l’indu d’un montant de 22.782,80 euros.

L’équité ne commande pas qu’il soit fait application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

CONSTATE la non imputabilité au SSIAD du Centre Hospitalier de DIEPPE de l’indu notifié,

CONSTATE que le seul non respect des règles de facturation par les infirmiers libéraux est la conséquence de la double facturation,

ANNULE l’indu notifié le 12 mai 2017 et la décision de rejet de la Commission de recours amiable,

DÉCHARGE le SSIAD du Centre Hospitalier de DIEPPE de régler la somme de 22.782,80 euros à la CPAM de Rouen,

REJETTE l’ensemble des demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER, COPIE CONFORME LA PRÉSIDENTE, A L’ORIGINAL le 25. 11. 19 e l e

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