N° RG 25/00013 – N° Portalis DBX6-W-B7H-Z6XL

88G

MINUTE N° 25/00429

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21 février 2025

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AFFAIRE :

[K] [H]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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N° RG 25/00013 – N° Portalis DBX6-W-B7H-Z6XL

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CC délivrées le:

à

M. [K] [H]

CPAM DE LA GIRONDE

M^e Clémence RADE

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Copie exécutoire délivrée le:

à

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ

CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 21 février 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Dorothée BIRRAUX, Juge,

Monsieur Jean ALIBERT, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur Carlos LOPES, Assesseur représentant les salariés,

DÉBATS :

À l’audience publique du 16 janvier 2025, assistés de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier, et en présence de Monsieur [A] [Y], Greffier stagiaire

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier

DEMANDEUR :

Monsieur [K] [H]

9 rue de Jeangard

APPT 21

33470 LE TEICH

comparant en personne assisté de M^e Clémence RADÉ, avocat au barreau de BORDEAUX substituée par M^e Justine CASTILLO MAROIS, avocat au barreau de BORDEAUX, et Mme [R] [H] en qualité de conjointe de Monsieur [H]

(bénéficiant de l’aide juridictionnelle totale par décision n°2023-009256 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BORDEAUX)

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service Contentieux

Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Madame [W] [C], munie d’un pouvoir spécial de représentation, accompagnée de Madame [U]

N° RG 25/00013 – N° Portalis DBX6-W-B7H-Z6XL

EXPOSÉ DU LITIGE

Le médecin-traitant de Monsieur [K] [H] a adressé à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde une demande de prise en charge à 100 % pour des affections de longue durée de sa maladie au titre d’un arrachement du plexus brachial droit d’une part et d’une hernie discale droite L5S1 d’autre part.

Par décision en date du 31 juillet 2023, après avis de son médecin-conseil, la caisse a refusé sa demande au motif que ces affections ne correspondent pas aux critères médicaux d’admission.

Dans la mesure où Monsieur [K] [H] contestait les avis des médecins-conseils, il a saisi la commission médicale de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde concernant les deux pathologies faisant état dans son courrier de « sa lésion du plexus brachial » et des conséquences de « l’intervention sur hernie discale ».

Par avis du 5 octobre 2023, les Docteurs [T] [G], médecin-expert et [M] [J], médecin-conseil de la Caisse ont confirmé la décision concernant l’arrachement du plexus brachial droit, mais aucune décision de la commission médicale de recours amiable concernant une hernie discale droite L5S1 n’a été rendue, caractérisant une décision implicite de rejet.

Par requête de son conseil déposée le 21 décembre 2023, Monsieur [K] [H] a formé devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, un recours à l’encontre de cette décision faisant suite à l’avis de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet de sa demande de prise en charge en Affection de Longue Durée (A.L.D.) de l’arrachement du plexus brachial droit, mais également contre le refus de prise en charge en Affection de Longue Durée (A.L.D.) de sa hernie discale droite L5S1.

Le dossier a été appelé lors de l’audience du 16 janvier 2025 et une disjonction de l’instance enregistrée sous le numéro RG 24/00234 en application de l’article 367 du code de procédure civile a été prononcée par mention au dossier lors de cette audience, en raison de l’existence de deux pathologies distinctes appelant un traitement différencié de la situation de Monsieur [K] [H]. Ainsi, l’affaire concernant la demande de prise en charge à 100 % pour une affection de longue durée de sa maladie au titre d’un arrachement du plexus brachial droit a été appelée sous le numéro RG 24/00234 avec un jugement rendu le 30 janvier 2025 et l’affaire concernant la demande de prise en charge à 100 % pour une affection de longue durée de sa maladie au titre d’une hernie discale droite L5S1 a été appelée sous le numéro RG 25/00013 et a fait l’objet d’un renvoi à l’audience du 16 janvier 2025.

Lors de cette audience Monsieur [K] [H], accompagné de sa conjointe et assisté par son avocat, a développé oralement ses écritures aux termes desquelles il demande au tribunal :

— avant dire droit d’ordonner une expertise médicale,

— de faire droit à son recours en renouvelant sa prise en charge à 100% au titre de son affection longue durée,

— de condamner la CPAM à lui verser la somme de 1 500 euros en application des dispositions de l’article 37 alinéa 2 de la loi du 10 juillet 1991 et de l’article 700 du code de procédure civile.

Il expose, sur le fondement des articles L.160-14 et suivants du code de la sécurité sociale, d’ordonner à titre principal, une expertise médicale avant dire droit visant à déterminer s’il remplit les conditions pour bénéficier du dispositif d’Affection de Longue Durée. A titre principal, il indique qu’il remplit les critères de reconnaissance d’une Affection de Longue Durée, lui permettant de bénéficier du ticket modérateur, alors que depuis 2012, il présente une hernie discale droite L5-S1. Il précise qu’il prend des antalgiques et a des soins de kinésithérapie continus et bénéficie d’une allocation aux adultes handicapés, la maison départementale pour les personnes handicapées lui ayant reconnu un taux d’incapacité de plus de 80% à titre définitif sans amélioration possible de son état.

Monsieur [K] [H] a donné son accord exprès pour que le Tribunal puisse prendre connaissance de l’ensemble des documents couverts par le secret médical, et, éventuellement, en fasse état dans sa décision.

La caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, valablement représentée, a développé oralement ses écritures aux termes desquelles elle demande au tribunal de rejeter les demandes de Monsieur [K] [H] concernant la reconnaissance d’une affection de longue durée concernant sa hernie discale.

Elle expose sur le fondement des articles D. 160-4, L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et de la circulaire du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste, qu’il ressort du dossier de l’assuré qu’une ALD hors liste a été accordée de façon ponctuelle à la suite d’une opération chirurgicale en 2012 et que la pathologie de l’assuré ne revêt plus une forme de gravité, le protocole de soins établi par le médecin traitant ne faisant pas mention d’un traitement prolongé au-delà de 6 mois et couteux, mentionnant uniquement la prise d’antalgiques et de la kinésithérapie sur deux à trois fois par semaine, alors que Monsieur [D] mentionne l’absence de répercussions fonctionnelles dans la vie courante des quelques séquelles algiques persistantes. Elle ajoute que la pathologie nécessite des prises en charge multiples mais qui ne constituent pas un panier de soins couteux, ni traitement long en raison de la fréquence de ces actes.

L’audience a été suspendue, les parties présentes ont été informées que le médecin-consultant développerait son avis avant de recevoir leurs propres observations.

Le Professeur [N] a réalisé la consultation qui a donné lieu à une restitution orale et l’établissement d’un procès-verbal en date du 16 janvier 2025 dont une copie sera annexée au présent jugement.

Invités à formuler leurs observations, Monsieur [K] [H] indique maintenir ses demandes, faisant état de son traitement morphinique quotidien depuis plus de dix années qui détruit sa santé caractérisant la lourdeur du traitement et précise qu’il souhaite bénéficier d’une opération dans un établissement privé, en raison d’une mauvaise expérience dans un établissement de soins public. Le conseil de ce dernier met en avant le lien entre les deux pathologies et pointe le fait que le caractère couteux du traitement ne s’entend pas qu’en termes financiers, son traitement étant couteux pour sa santé.

La décision qui est susceptible d’appel, sera contradictoire en application des dispositions des ar-ticles 467 et 446-1 du code de procédure civile et R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale.

L’affaire a été mise en délibéré au 21 février 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

— Sur la demande de prise en charge en Affection de Longue Durée de sa pathologie

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…)

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins ».

En l’espèce, il n’est ni contesté ni contestable que la hernie discale droite L5-S1 n’est pas inscrite sur la liste des affections de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l’article L. 160-14 précité, de sorte que pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient remplies.

Il ressort de l’IRM du rachis lombaire du 21 septembre 2011 que Monsieur [K] [H] présente une discopathie en L5-S1 avec diminution de l’hydratation du disque et débord discal postéro-médian et postéro-latéral droit réalisant une hernie venant à proximité de l’émergence de la racine L1. Une intervention chirurgicale a été réalisée le 12 octobre 2012 visant à un recalibrage unilatéral de la colonne vertébrale lombaire. Une IRM lombaire du 25 septembre 2013 fait état d’une discopathie L5-S1 associée à une petite hernie discale sous ligamentaire et une IRM datant du 4 octobre 2016 a révélé une protrusion résiduelle L5-S1 droite venant affleurer S1 droite, des bombements discaux L3-L4 et L4-L5 plutôt diffus venant discrètement réduire les foramens droits et gauches.

Il ressort des nombreuses prescriptions du Docteur [V] que Monsieur [K] [H] bénéficie d’un traitement médicamenteux régulier, prenant quotidiennement des antalgiques à base de morphiniques (Askenan ou Actiskenan) (selon les prescriptions des 06/12, 09/11, 12/10, 01/09, 16/08, 16/07, 17/06, 21/05, 22/04, 25/03, 26/02 29/01/2024 et 30/12/23) et qu’il bénéficie en outre de séances de kinésithérapie.

A l’issue de son examen clinique, le Professeur [N] a constaté que Monsieur [K] [H] présente des douleurs de type lombosciatique avec des irradiations S1 jusqu’au pied, qu’il prend un traitement antalgique permanent sous forme de « morphine » trois fois par jour et fait de la kinésithérapie. Il conclut que Monsieur [K] [H] ne prend pas un traitement particulièrement couteux en raison du coût et de la fréquence des actes et qu’il ne peut être proposé une exonération du ticket modérateur et une inscription sur la liste des ALD31.

N° RG 25/00013 – N° Portalis DBX6-W-B7H-Z6XL

Si Monsieur [K] [H] met en avant le lien entre les deux pathologies dont il est atteint, il y a lieu de relever que les conséquences sont toutefois distinctes afin de caractériser la gravité de l’affection liée à la hernie discale droite L5-S1. En effet, Monsieur [O] [D] indique dans son attestation en date du 16 août 2023 concernant les suites de l’intervention chirurgicale de la hernie discale qu'« il demeure quelques séquelles algiques mais qui n’ont pas de répercutions fonctionnelles dans la vie courante ». En outre un traitement chirurgical de la hernie discale pourrait être envisagé auprès d’un établissement de soins publics.

Ainsi, Monsieur [K] [H] ne remplit pas les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale, excluant ainsi une prise en charge en affection de longue durée (A.L.D.) pour sa maladie (hernie discale droite L5-S1).

En conséquence, il convient de rejeter le recours de Monsieur [K] [H] à l’encontre de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, en date du 31 juillet 2023, ayant fait l’objet d’une décision implicite de rejet par la commission médicale de recours amiable.

— Sur les autres demandes

Conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Sur le fondement des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, applicable devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en vertu de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, sur le fondement de l’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale, au regard de la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.

Eu égard à la nature du litige et alors qu’il n’a pas été fait droit à sa demande, Monsieur [K] [H] ne saurait prétendre à aucune somme au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, applicable en vertu du paragraphe II de l’article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale.

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. Or, la nécessité d’ordonner l’exécution provisoire n’est pas démontrée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

VU le procès-verbal de consultation du Professeur [N] en date du 16 janvier 2025 annexé à la présente décision,

DIT que Monsieur [K] [H] ne remplit pas les conditions de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale, excluant une prise en charge en affection de longue durée (ALD) pour sa maladie (hernie discale droite L5-S1) hors liste,

En conséquence,

REJETTE le recours de Monsieur [K] [H] à l’encontre de la décision de la caisse pri-maire d’assurance maladie de la Gironde, en date du 31 juillet 2023,

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie,

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens,

REJETTE la demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile par Monsieur [K] [H],

DIT n’y avoir lieu à ordonner l’exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que la présente décision sera notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 février 2025, et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE