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T.J de Créteil – Pôle Social – GREJUG04/

N° RG 21/00929 – N° Portalis DB3T-W-B7F-S4NC

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 17 Mai 2024

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DOSSIER N° RG 21/00929 – N° Portalis DB3T-W-B7F-S4NC

MINUTE N° 24/691 Notification

CCC aux parties par LRAR+ à avocat par le vestiaire

CE à la caisse par LRAR

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [Z] [O], demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Catherine KLINGLER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire E1078

DEFENDERESSE

CPAM DE [Localité 3], sise [Adresse 2]

représentée par Mme [G] [H], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 20 MARS 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE :M^me Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEUR :M. Georges BENOLIEL, assesseur collège employeur

GREFFIERE :M^me Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue après en avoir délibéré le 17 mai 2024 par la présidente seule, laquelle a signé la minute avec la greffière, après en avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent, en l’absence d’opposition des parties conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organistation judiciaire.

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EXPOSE DU LITIGE

[Z] [O] exerce la profession d’infirmier libéral conventionné. Dans le cadre du contrôle de son activité sur la période du 11 octobre 2017 au 15 mai 2020, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] lui a notifié le 14 janvier 2021 un indu d’un montant de 22982,95 euros.

Par courrier en date du 6 mars 2021, [Z] [O] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cet indu.

En l’absence de réponse dans le délai de deux mois, [Z] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Paris de sa contestation par requête en date du 3 juillet 2021.

Par ordonnance en date du 16 septembre 2021, le président de la formation de jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Paris s’est déclaré incompétent et a renvoyé l’affaire devant le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil territorialement compétent en raison du domicile de [Z] [O].

Par décision ultérieure du 14 décembre 2021, la commission de recours amiable a confirmé l’indu.

L’affaire a été retenue en dernier lieu le 20 mars 2024.

[Z] [O] a comparu, assisté par son conseil. Dans ses dernières conclusions reprises à l’audience, il demande au tribunal :

— de dire que l’agrément de l’enquêteur est inexistant,

— de déclarer nulle l’enquête et tous les actes subséquents,

— de juger la notification nulle, subsidiairement mal fondée,

— de débouter [Z] [O] de ses demandes pécuniaires.

Il soutient que le contrôle de son activité qui a donné lieu à la notification d’indu est nul aux motifs qu’il a été effectué par un agent qui n’est pas régulièrement agréé, qu’il a eu lieu au moyen de visites de l’enquêteur au domicile des patients alors que cela n’est prévu par aucun texte, et que la réglementation relative au traitement des données n’a pas été respectée. Il soulève également le fait que les procès-verbaux d’enquête ne sont pas probants. Sur l’indu, il reconnaît que certains soins n’ont pas été effectués du fait de leur « précochage » dans son logiciel, sans qu’il soit en mesure de chiffrer à quel indu exactement ces actes correspondent, et conteste les actes prétendument non effectués concernant Mme [T], M. [M] Mme [A] et [I] [C], ainsi que les actes prétendument «effectués par des tiers » concernant M. [V]

La caisse primaire d’assurance maladie de Paris, régulièrement représentée, demande au tribunal:

— de débouter [Z] [O] de son recours et de ses demandes,

— de condamner [Z] [O] en deniers ou quittance au paiement de la somme de 22982,95 euros,

— de condamner [Z] [O] à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

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le tout, sous le bénéfice de l’exécution provisoire.

Elle soutient que l’agrément de l’enquêteur est valide même s’il n’a pas été accordé dans le délai d’un an à compter de la demande d’agrément provisoire et que les visites de patients à leur domicile par l’enquêteur ne constituent pas une atteinte à leur vie privée. Elle conteste également le moyen tiré du non-respect de la réglementation relative au traitement de données, en faisant valoir que le contrôle de l’activité du professionnel de santé ne s’est pas fondé exclusivement sur un traitement automatisé. Sur le fond, elle soutient que des anomalies de facturation ont été relevées, consistant en la facturation d’actes non réalisés, et la facturation d’actes réalisés par un tiers.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience.

La décision a été mise en délibéré au 17 mai 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’annulation du contrôle pour défaut d’agrément de l’enquêteur de la caisse

L’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose : « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire. »

[Z] [O] fait valoir que le contrôle de son activité a été effectué par un agent dépourvu d’un agrément régulier, ce qui constitue une exception de nullité. Il soutient que l’agrément définitif délivré plus d’un an après la demande d’autorisation provisoire ne respecte pas les conditions de l’arrêté du 5 mai 2014 qui prévoit un délai de délivrance d’un an maximum.

En réponse, la caisse soutient que la demande d’agrément a été faite par l’agent le 14 février 2014, que l’autorisation provisoire d’exercer a été accordée le 24 avril 2014 puis l’agrément définitif le 21 avril 2015, l’agent ayant prêté serment le 10 mai 2016. Elle se fonde sur l’arrêté du 30 juillet 2004 selon lequel le terme du délai d’instruction n’interdit pas la délivrance d’un agrément définitif.

En l’espèce, la demande d’agrément de l’agent [K] [E] a été faite le 14 février 2014.

A cette date, l’arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale, applicable à sa demande, prévoit :

« II. – La demande d’agrément d’un agent auquel un organisme désire confier les missions de contrôle prévues à l’article L. 216-6 du code de la sécurité sociale est formulée par le directeur de l’organisme auquel appartient l’agent et adressée au directeur de la caisse nationale de la branche du régime général dont relève cet organisme.

(…) Pour les agents des caisses régionales d’assurance maladie et des caisses générales de sécurité sociale qui sont appelés à effectuer des contrôles à la fois en matière d’assurance maladie ou d’accidents du travail et maladies professionnelles et d’assurance vieillesse, la demande est adressée au directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.

Pour les agents de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés chargés de missions de contrôle, la demande est adressée au ministre chargé de la sécurité sociale par le directeur de cette caisse.

III. – A l’appui de toute demande d’agrément telle que prévue au II ci-dessus devront être jointes les pièces dont l’énumération suit :

1° Une note signée du candidat indiquant ses nom, prénoms, lieu et date de naissance, sa situation de famille, ses diplômes et ses titres universitaires, ses domiciles successifs, la nature de son activité professionnelle et, le cas échéant, de ses diverses activités antérieures ;

2° Un extrait du casier judiciaire n° 3 délivré depuis moins de trois mois;

3° Une déclaration sur l’honneur attestant que le candidat n’a subi aucune condamnation ;

4° Un document attestant que le candidat a suivi la formation spécifique prévue pour l’exercice des fonctions d’agent de contrôle de la branche dont il dépend lorsque cette formation existe ;

5° S’il y a lieu, un justificatif relatif à la situation du candidat vis-à-vis de ses obligations militaires.

Le directeur de la caisse nationale, ou le ministre chargé de la sécurité sociale pour les agents de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés, délivre aux agents une autorisation provisoire d’exercer leurs fonctions à réception du dossier complet de demande d’agrément.

L’agrément pourra leur être accordé lorsque leur manière de servir et leurs aptitudes professionnelles auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois, à compter de la date de la demande d’agrément.

Le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments.

La décision du directeur de la caisse nationale ou du ministre chargé de la sécurité sociale accordant ou refusant l’agrément est notifiée à la personne qui a formulé la demande et à l’agent intéressé.(…) »

En vertu de cet arrêté, et au vu des pièces versées aux débats, la demande d’agrément a été faite par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie d’Ile-de-France le 27 février 2014 et l’autorisation provisoire d’exercer a été délivrée par le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés à compter du 24 avril 2014. L’agrément définitif lui a été accordé le 21 avril 2015 par le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés au visa de l’arrêté du 5 mai 2014.

Cet arrêté prévoit toutefois dans son article 7 que ses dispositions « ne s’appliquent pas aux agents et aux praticiens-conseils déjà en fonctions à sa date d’entrée en vigueur », à l’exception des articles 5 et 6 relatifs au retrait et à la suspension de l’agrément. Or, à cette date, l’agent dont l’agrément est contesté exerçait déjà ses fonctions sous l’empire d’une autorisation provisoire d’exercer en date du 24 avril 2014. L’arrêté du 5 mai 2014 et les conditions de délivrance de l’agrément définitif, ne sont donc pas applicables à sa situation et il y a lieu d’examiner la régularité de son agrément au regard des dispositions de l’arrêté antérieur du 30 juillet 2004.

Il résulte des dispositions de l’arrêté du 30 juillet 2004 précitées que l’expiration du délai d’instruction de douze mois n’interdit pas au directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés de délivrer l’agrément définitif postérieurement et qu’une telle décision postérieure au délai de douze mois n’est pas entachée d’illégalité.

Par conséquent il convient de rejeter le moyen tiré de la nullité de l’agrément de l’agent enquêteur du contrôle de l’activité de [Z] [O].

Sur la demande d’annulation du contrôle du fait des visites des enquêteurs au domicile des patients

[Z] [O] fait valoir qu’aucun texte ne permet à l’agent de la caisse de procéder à des visites domiciliaires, qui constituent une atteinte au droit au respect de sa vie privée et familiale et de son domicile, protégé par la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme. Il ajoute que les assurés sont en situation de faiblesse lors de la visite de l’agent de la caisse et qu’ils craignent des sanctions.

La caisse soutient que la jurisprudence de la cour européenne des droits de l’homme s’applique aux visites domiciliaires effectuées avec usage de la force et que l’ordre national des infirmiers retient que les agents enquêteurs des caisses peuvent procéder à des visites de patients à domicile.

L’article L.114-10 du code de la sécurité sociale en vertu duquel le contrôle de l’activité de [Z] [O] a été effectué permet aux agents chargés du contrôle de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations. L’enquête administrative inclut la possibilité de se rendre chez un patient pour vérifier la réalité de soins facturés ayant donné lieu à remboursement. Il convient de relever que ces visites ne sont pas effectuées avec usage de moyens coercitifs ou de la force, ni en dehors de l’autorisation des assurés ou en leur absence, de sorte qu’elles ne portent pas atteinte aux droits fondamentaux des assurés, lesquels seraient seuls à même de saisir le juge d’une violation de leurs droits fondamentaux.

Par conséquent, les visites domiciliaires des agents de contrôle de la caisse ne caractérisent pas une violation des droits fondamentaux susceptible de constituer un moyen d’annulation du contrôle.

Ce moyen sera donc également rejeté.

Sur la demande d’annulation du contrôle pour non-respect de la réglementation relative au traitement des données

[Z] [O] fait valoir que la caisse doit rapporter la preuve du respect des dispositions de la loi informatique et liberté, et qu’il a le droit de connaître et de contester la légalité du contrôle et des fichiers consultés par la caisse pour exercer son droit de contestation du raisonnement utilisé par la caisse à son encontre.

La caisse soutient pour sa part que les dispositions applicables n’imposent pas de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquelles s’est fondé le contrôle.

Il convient de retenir qu’il résulte de la combinaison des articles L.161-29, R.161-31 et R.161-32 du code de la sécurité sociale, 1er et 3 du décret du 3 avril 2015, qu’il n’est pas exigé de l’organisme chargé du contrôle, lorsqu’il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d’un contrôle administratif de facturation auprès d’un professionnel de santé, qu’il saisisse la CNIL d’une demande d’avis allégé prévue par la délibération du 22 mars 1988 ni qu’il justifie auprès du professionnel de santé contrôlé de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle.

En l’espèce, l’absence de justification auprès de [Z] [O] de l’enregistrement des critères retenus et du raisonnement retenu par la caisse n’est donc pas susceptible d’entraîner la nullité du contrôle. Ainsi, ce moyen de nullité du contrôle sera également rejeté.

Sur la contestation de l’indu relatif aux actes non effectués

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, la production par la caisse d’un tableau établi par elle, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, le nom et le numéro de sécurité sociale de l’assuré, du prescripteur, la date de prescription, le numéro de la facture, la date et le code de l’acte, la quantité, le montant de la dépense, la date de mandatement, l’anomalie retenue et les observations précisant le motif de l’anomalie constitue une preuve suffisante de l’indu. La caisse produit également les procès-verbaux d’audition ou de recueil des déclarations des patients par l’agent enquêteur. Ces éléments suffisent à caractériser les manquements reprochés.

Il appartient donc à [Z] [O] de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, que le manquement n’est pas caractérisé.

— S’agissant de l’indu concernant l’assurée Mme [V] : il est reproché à [Z] [O] d’avoir facturé deux actes par jour alors qu’il n’en effectuait qu’un seul. Pour cela elle se fonde sur le recueil des déclarations de Mme [R], la sœur de la patiente, qui déclare à l’agent assermenté que l’infirmier venait tous les jours mais une seule fois par jour. [Z] [O] soutient que Mme [V] était décédée au moment de l’enquête et que la sœur qui a été interrogée n’était pas présente au moment des soins, ni ne justifie de son adresse. Toutefois, il ressort des réponses apportées aux questions que Mme [R] a une connaissance assez précise des soins dispensés à sa sœur avant son décès, qu’elle est en mesure de préciser le type de soins, sa périodicité, la durée des visites et la période à laquelle les actes ont été dispensés. Ses propos peuvent donc être considérés comme suffisamment probants pour justifier que les soins facturés ont été effectués une seule fois par jour et non deux. L’indu litigieux d’un montant de 1141,70 euros apparaît donc justifié.

— S’agissant de l’indu concernant l’assuré M. [M] : la caisse reproche à [Z] [O] d’avoir facturé des actes effectués chaque jour alors qu’il ne venait qu’un jour sur deux et que l’assuré était à l’étranger de mai à septembre 2018.

[Z] [O] ne justifie pas de la réalité des soins réalisés. Il soutient que la demande est prescrite pour les soins effectués pendant la période du 24 novembre 2017 au 14 janvier 2018 car il n’y a pas de fraude. Toutefois, le fait de déclarer des soins faits à un patient alors qu’il était à l’étranger constitue bien une fraude, et c’est ce qui lui est reproché par la caisse. Par conséquent l’indu d’un montant de 7723,25 euros apparaît bien caractérisé.

— S’agissant de l’indu concernant Mme [A] : il est reproché à [Z] [O] d’avoir facturé deux passages par jour alors qu’il ne passait que le soir. Il n’apporte aucun élément pour contester ces éléments de l’enquête ni pour contester l’indu, se contentant d’indiquer que la caisse ne justifie pas de ses calculs. Toutefois la caisse produit un tableau détaillé de chaque acte dont elle considère le remboursement indu, comprenant notamment le nom du patient, la date du mandatement et son montant. L’indu est donc caractérisé pour un montant de 3589,20 euros.

— S’agissant de l’indu concernant Mme [C] : la caisse fait valoir que [Z] [O] a facturé des soins alors que l’assurée était hospitalisée et pendant la période où elle n’était pas hospitalisée qu’il ne réalisait que des toilettes mais facturait des soins de pansements. [Z] [O] se contente d’indiquer que seuls quatre jours sont visés dans le rapport d’enquête alors que le tableau des indus fourni par la caisse vise l’ensemble des jours où des facturations d’actes non réalisés sont visés. Il ne rapporte donc pas la preuve de la réalisation des actes litigieux. L’indu d’un montant de 1289,60 euros est donc justifié.

Sur la contestation de l’indu relatif aux actes effectués par un tiers

Ce grief concerne le patient M. [V], qui a reçu des soins infirmiers réalisés par des infirmières, et non par un homme. [Z] [O] soutient que ces actes ont pu être réalisés par sa remplaçante et qu’à l’époque, les infirmiers rétrocédaient les honoraires aux remplaçants. Toutefois, comme le relève la caisse, il n’est pas en mesure de produire un contrat de remplacement, ni de justifier de l’allégation selon laquelle en 2017 les remplaçants ne disposaient pas de leur carte « CPS » permettant la facturation à leur nom. Enfin, il conteste les termes du rapport d’enquête en indiquant que la personne interrogée, Mme [X], n’est pas identifiée. Toutefois il ressort dudit rapport que la personne interrogée à propos des soins de M. [V] est sa fille. Dès lors, force est de constater que [Z] [O] ne démontre pas le bien fondé de ses demandes de remboursement à la caisse, de sorte que l’indu d’un montant de 9239,20 euros est justifié.

Au total, la caisse justifie de l’indu réclamé d’un montant de 22982,95 euros. Sa demande reconventionnelle en paiement est donc justifiée et il convient d’y faire droit.

Sur la demande au titre des dépens et des frais irrépétibles

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient par conséquent de condamner [Z] [O], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

L’équité commande de le condamner à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] la somme de 00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur l’exécution provisoire

Selon l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

L’exécution provisoire doit, en application de l’article 515 du Code de procédure civile, être nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire.

En l’espèce, l’exécution provisoire n’apparaît pas nécessaire, il n’y a donc pas lieu de l’ordonner.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déboute [Z] [O] de ses demandes;

Condamne [Z] [O] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] la somme de 22 982,95 euros au titre de remboursements indument perçus sur la période du 11 octobre 2017 au 15 mai 2020 ;

Condamne [Z] [O] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] la somme de 300 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit n’y avoir lieu à exécution provisoire ;

Condamne [Z] [O] aux dépens.

La GreffièreLa Présidente