TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL,

[Adresse 1],

[Localité 1]

MINUTE N° : 26/88

DOSSIER : N° RG 25/00195 – N° Portalis DBWI-W-B7J-DK4B

Copies délivrées

le :

A :

Copies exécutoires délivrées le :

A :

JUGEMENT

DU 24 MARS 2026

Le pôle social du Tribunal judiciaire de LAON, siégeant en audience publique le Mardi 20 Janvier 2026,

COMPOSITION :

Présidente : Camille SAMBRÈS, juge placée déléguée aux fonctions de Juge au Pôle social au Tribunal judiciaire de LAON, selon ordonnance du 20 novembre 2025 de la Première Présidente de la Cour d’appel d’AMIENS,

Assesseur : Yannick VASSAUX, Assesseur représentant les travailleurs-euses salarié-es

Assesseur : Hubert MOLLET, Assesseur représentant les travailleurs-euses non salarié-es

Assistés de Monsieur Stéphane DELOT, cadre greffier, et accompagnés de, [C], [W] et de, [H], [N], attaché-es de justice

A entendu l’affaire pendante entre :

DEMANDEUR :

Madame, [U], [P],

[Adresse 2],

[Localité 2]

comparante en personne, assistée de, [Z], [K]

DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AISNE,

[Adresse 3],

[Localité 3]

représentée par, [Q], [T], salariée munie d’un pouvoir spécial

Après avoir entendu les parties en leurs plaidoiries, explications et conclusions, le Tribunal a mis en délibéré la décision suivante – rédigée avec l’assistance de, [H], [N], attaché de justice – pour être rendue le Mardi 24 Mars 2026 par mise à disposition au greffe :

EXPOSE DU LITIGE

Madame, [U], [P] a exercé le métier d’aide-soignante pendant 35 ans jusqu’à sa retraite le 1er mai 2024.

Suivant courrier 10 octobre 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Aisne a notifié à Madame, [U], [P] un refus d’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée (ALD).

Madame, [P] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la caisse, qui l’a confirmée lors de sa séance du 18 mars 2025.

C’est dans ce contexte que, par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 16 juin 2025 et parvenu au greffe le 19 juin suivant, Madame, [P] a saisile tribunal judiciaire de Laon, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision de rejet de la CMRA.

Les parties ont été régulièrement convoquées et l’affaire a été plaidée à l’audience du 20 janvier 2026.

À cette audience, Madame, [P], comparante en personne, indique maintenir son recours.

Elle explique être suivie par un psychiatre depuis plusieurs années pour sa dépression survenue consécutivement au décès de son père il y a ving-cinq ans. L’assurée ajoute avoir subi deux opérations du dos et ne plus pouvoir se déplacer sans aide. Si le tribunal estimait nécessaire de recourir à une mesure d’instruction, Madame, [P] s’oppose à une expertise sur pièces, préférant être examinée par un médecin psychiatre.

En défense, par conclusions reprises oralement auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens, la CPAM de l’Aisne demande au tribunal de débouter Madame, [P] de ses demandes.

Au visa des articles L.142-7-1, L.160-14, L.315-2 et R.142-8 du Code de la sécurité sociale, la CPAM considère qu’il résulte des conclusions du médecin conseil, confirmées par la décision de la CMRA, que Madame, [P] ne remplit pas les conditions médicales permettant l’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée.

À l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibérée au 24 mars 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours formé par Madame, [P],

Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1 du Code de la sécurité sociale, les réclamations relevant de l’article L.142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale sont soumises à une Commission de Recours Amiable (CRA) ou une Commissione Médicale de Recours Amiable (CMRA).

Aux termes de l’article R.142-1-A du même code, plusieurs délais de recours prélable ou de recours contentieux existent, notamment : en cas de décision explicite de la CMRA, un délai de 2 mois s’impose.

La saisine préalable est obligatoire et d’ordre public. Son non-respect constitue une fin de non-recevoir qui peut être avancée en toute étape de la procédure.

En l’espèce, Madame, [P] justifie avoir saisi la présence juridiction après avoir contesté la décision devant la CMRA.

La CPAM ne produit aucun accusé de réception permettant de donner date certaine aux différentes notifications.

A défaut d’accusé réception, aucun délai ne peut être opposé à la demanderesse.

Le recours de Madame, [P] doit donc être déclarée recevable.

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur et l’opportunité de recourir à une mesure d’instruction,

Il résulte de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale que : « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

[…]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 »

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a.Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

b.Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse »

L’article D.160-4 du même code stipule que : « La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit :

— accident vasculaire cérébral invalidant ;

— insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

— artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

— bilharziose compliquée ;

— insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulairesgraves; cardiopathies congénitales graves ;

— maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

— déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine ;

— diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

— formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave;

— hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères;

— hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;

— maladie coronaire ;

— insuffisance respiratoire chronique grave ;

— maladie d’Alzheimer et autres démences ;

— maladie de Parkinson ;

— maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé;

— mucoviscidose ;

— néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

— paraplégie ;

— vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

— polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

— affections psychiatriques de longue durée ;

— rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

— sclérose en plaques ;

— scoliose idiopathique structurale évolutive ;

— spondylarthrite grave ;

— suites de transplantation d’organe ;

— tuberculose active, lèpre ;

— tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. »

Enfin, il résulte de l’annexe à l’article D.160-4 du Code de la sécurité sociale que les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue duréee affections psychiatriques de longue durée sont :

— Le diagnostic de l’affection établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :

[…] b) Les troubles de l’humeur récurrents ou persistants :

— troubles bipolaires (maladies maniaco-dépressives) ;

— troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins) ;

— troubles de l’humeur persistants et sévères.

En revanche, l’épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.

— L’ancienneté de l’affection :

[…] – Relèvent de l’exonération du ticket modérateur les affections dont l’ancienneté est supérieure à un an au moment de la demande. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l’histoire de cette affection.

— Les conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux):

Les affections relevant de l’exonération du ticket modérateur sont celles ayant des conséquences fonctionnelles majeures et en relation directe avec cette affection. Il s’agit de décrire le handicap créé par l’affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n’est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.

L’exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable pour les b et d et pour une durée de dix ans renouvelable pour les a et c.

Par ailleurs, l’article R142-16 du code de la sécurité sociale dispose que la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous miyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.

En l’espèce, Madame, [P] produit aux débats le rapport de la CMRA duquel il résulte que la demande d’exonération du ticket modérateur est motivée par des troubles dépressifs récurrents sévères.

Le médecin conseil a considéré que le protocole de soins complété le 2 octobre 2024 par le Docteur, [S], médecin traitant de Madame, [P], ne mentionnait pas les critères nécessaires à l’admission au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur, notamment l’ancienneté de l’affection et ses conséquences fonctionnelles.

Saisie par Madame, [P], la CMRA a confirmé le refus d’exonération du ticket modérateur.

A l’appui de son recours, l’assurée produit plusieurs pièces médicales :

— Un certificat médical rédigé le 12 juin 2025 par le Docteur, [J], psychiatre, qui indique suivre l’assurée " depuis mars 2024, antérieurement par le Docteur, [E] en retraite depuis, pour dépression sévère post dueil en lien avec le décès de son père en juillet 2020, relayée par une dépression post-chirurgicale de deux genoux en 2022/2023 (prothèse bilatérale) et du dos par arthodèse (plaque/vis), opérée une première fois en 2014 puis reprise en 2024 (…) La patiente se déplace avec l’aide d’un déambulateur au regard des troubles de la marche et de l’équilibre généré par des troubles musculosquelettiques. Pour les déplacements plus lointains, son état de santé nécessite l’aménagement d’un véhicule automatique pour lui faciliter la conduite et les stationnements. Le diagnostic retenu motivant le suivi psychiatrique selon CIM 10 est F33.2 : trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques dans un contexte de séparation d’avec son conjoint après 29 ans de vie commune (2022), de repli et d’isolement sociale. Poursuite des soins par un suivi mensuel ambulatoire par consultation" ;

— Des justifications d’une arhodèse lombaire pour décompensation d’un spondylolisthésis L4-L5 associé à une scoliose lombaire réalisée le 30 mai 2014, puis reprise en novembre 2024 ;

— Des justificats d’une hospitalisation au mois d’octobre 2023 en raison d’une gonarthrose sévère sur genu varum majeur, de la pose d’une prothèse totale de genou gauche au mois de septembre 2022 et d’une prise en charge rééducative du 23 octobre au 15 décembre 2023.

Les pièces en lien avec les pathologies du système locomoteur ne peuvent être prises en considération dès lors que la demande d’exonération du ticket modérateur est motivée par des troubles dépressifs récurrents sévères.

Si le certificat médical établi par le Docteur, [J] permet de retenir que l’ancienneté de l’affection est supérieure à un an au moment de la demande, il reste qu’il précise pas les conséquences fonctionnelles majeures en relation directe avec les troubles dépressifs récurrents. En effet, la nécessité d’un déambulateur et d’un véhicule automatique se justifient, non pas par les troubles dépressifs de l’assurée mais par ses troubles locomoteurs.

Le tribunal n’étant pas suffisamment informé sur les conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux) des troubles dépressifs récurrents de Madame, [P], il convient de recourir à une mesure d’instruction.

Conformément aux articles 147 et 263 du code de procédure civile, au regard de la pathologie de la demanderesse et de la complexité de la question à trancher, la consultation médicale apparaît insuffisante, de sorte que l’expertise médicale doit être privilégiée.

De ce fait, il convient d’ordonner une expertise médicale afin de déterminer si Madame, [P] remplit les conditions nécessaires pour l’exonérer de son ticket modérateur.

Sur la prise en charge financière de la mesure,

Selon l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, « Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en application des articles L. 141-1 et L. 141-2 ainsi que dans le cadre des contentieux mentionnés aux 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. ». Dès lors, les frais d’expertise réalisée par le médecin commis dans la présente instance seront pris en charge par la CNAM.

Conformément à l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, les frais de transport de l’assuré se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour rejoindre à la convocation d’un médecin-expert désigné par une juridiction saisie d’une contestation relavant de l’article L.142-11 excepté ses 2°, 3° et 7° sont pris en charge par l’organisme de sécurité sociale.

Aussi, Madame, [P] pourra bénéficier du remboursement des frais de transport qu’elle aura exposés pour se rendre à la convocation du médecin-expert.

Sur les dépens,

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le ou la juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant publiquement, après débats publics et en avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

DECLARE Madame, [U], [P] recevable en son action ;

Avant dire droit,

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur,

ORDONNE une expertise médicale judiciaire et désigne pour y procéder Docteur, [O], [M] (tél :, [XXXXXXXX01] – mail :, [Courriel 1]) dont le cabinet est sis EPSM ,([Adresse 4] à, [Localité 4]); avec pour mission de :

1°) Convoquer les parties et recueillir leurs observations ;

2°) Se faire communiquer par les parties tous documents médicaux relatifs aux troubles dépressifs récurrents ;

3°) Décrire l’ancienneté de l’affectation et fournir une chronologie de ces troubles;

4°) Décrire les conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux) en lien direct avec les troubles dépressifs récurrents, en particulier le handicap qui en découle pour Madame, [P] dans la vie quotidienne ;

5°) Faire toute remarque utile de nature à éclairer le tribunal ;

DIT que l’expert-e fera connaître sans délai son acceptation, qu’en cas de refus ou d’empêchement légitime, il sera pourvu aussitôt à son remplacement ;

DIT que l’expert-e rédigera, au terme de ses opérations, un pré-rapport qu’il ou elle communiquera aux parties en les invitant à présenter leurs observations ;

DIT qu’après avoir répondu de façon appropriée aux éventuelles observations formulées dans le délai imparti ci-dessus, l’expert-e devra déposer au greffe du pôle social du tribunal judiciaire un rapport définitif en double exemplaire dans le délai de 5 mois à compter de sa saisine ;

DIT que l’expert-e en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils ;

DIT que les frais d’expertise seront pris en charge par la caisse nationale d’assurance maladie;

DIT que Madame, [U], [P] pourra bénéficier du remboursement des frais de transport qu’elle aura exposés pour se rendre à la convocation du ou de la médecin-experte;

DIT que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du ou de la magistrate du pôle social chargé du suivi des mesures d’instruction ;

RESERVE les dépens ;

RENVOIE l’affaire à l’audience du :

Jeudi 1er Octobre 2026 à 15h00

Tribunal Judiciaire de Laon – Bâtiment du Conseil des Prud’hommes de Laon,

[Adresse 1]

Salle de plaidoirie – 1er étage

DIT que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à ladite audience.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits. Le présent jugement a été signé par la présidente, Camille SAMBRES, et par le cadre greffier, Stéphane DELOT, du pôle social.

Le cadre greffier, La présidente,