1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02282 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y2JA

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 20 MAI 2025

N° RG 24/02282 – N° Portalis DBZS-W-B7I-Y2JA

DEMANDEUR :

M. [P] [H]

[Adresse 5]

[Localité 6]

Comparant

DEFENDERESSE :

[7]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par M^e Frédéric DARTIGEAS, avocat au barreau de LILLE

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Anne-Sophie SIEVERS, Juge

Assesseur : Nicolas BLONDAEL, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Philippe DUGAUTIER, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Claire AMSTUTZ,

DÉBATS :

A l’audience publique du 25 mars 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 20 Mai 2025.

EXPOSE DU LITIGE

M. [P] [H], atteint d’un carcinome, a effectué en Allemagne des soins d’immunothérapie pour un montant de 17800 euros, les 14 et 21 septembre 2023.

Le 26 octobre 2023, il a ensuite adressé à la [8] une demande de remboursement des soins qu’il avait avancés.

Par courrier du 15 mars 2024, la Caisse lui a a adressé un courrier d’accord partiel de prise en charge des soins à hauteur de 338,20 euros par jour, soit 676,40 euros.

Le 16 avril 2024, M. [P] [H] a contesté devant la commission de recours amiable cette décision, exposant que sa situation médicale avait nécessité une prise en charge dans des délais impossibles en France, mais qu’il bénéficiait d’une carte vitale européenne et relevait d’une catégorie maladie longue durée avec une prise en charge à 100%.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 4 octobre 2024, M. [P] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lille d’un recours contre la décision de remboursement partiel du 15 mars 2024 et contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable et d’une demande de réexamen de la décision de non-remboursement des soins transfrontaliers pour les soins reçus les 14 et 21 septembre 2023.

À l’audience du 25 mars 2025, Monsieur [H] a demandé la prise en charge des soins médicaux reçus en Allemagne, en conformité avec la directive européenne 2011/24/UE.

À l’appui de sa demande, il précise qu’il a dû réaliser ses soins en urgence en Allemagne, mais qu’il bénéficiait d’une carte vitale européenne et relevait d’une catégorie maladie longue durée avec une prise en charge à 100 %, qu’il avait communiqué tous les documents qui lui étaient réclamés, que la décision du 15 mars 2024 ne donnait aucune justification quant au montant retenu et aux soins qui étaient partiellement remboursés, ce qui entaché l’acte d’illégalité pour vice de forme.

Il ajoute que ce traitement lui avait été expressément recommandé par son médecin en France en raison de meilleures chances de succès pour sa pathologie et que l’immunothérapie reste une option thérapeutique reconnue et disponible dans le système de santé français, bien que les délais soient excessifs en France.

Au visa de la directive 2011/24/UE sur les soins transfrontaliers, il souligne que tout citoyen européen a la possibilité de recevoir des soins dans un autre État membre et d’être remboursé, sous réserve que les soins en question soient disponibles dans son pays d’origine, ce qui est le cas. Il ajoute que l’absence de formulaire S2 avant la réalisation des soins n’a causé aucun préjudice financier à la sécurité sociale française et ne saurait le priver d’un droit remboursement, lui-même ayant en toute bonne foi fournit le formulaire Cerfa 12 267*04 pour demander le remboursement des frais.

La [8], se rapportant à ses conclusions, demande au tribunal de :

— juger que la [14] a fait une juste application de la réglementation en vigueur et débouter Monsieur [H] de son recours ;

— confirmer la limitation du remboursement à hauteur de 676 ,40 euros ;

— condamner Monsieur [H] aux entiers dépens.

À l’appui de ses demandes, la [8], au visa des articles L. 161-1-7, L. 315-2 et R. 160-2 du code de la sécurité sociale, rappelle à titre liminaire qu’elle ne reproche pas Monsieur [H] l’absence de fourniture d’un document nécessaire à son remboursement et qu’elle ne conteste pas la gravité de son état de santé.

Elle fait cependant valoir, compte tenu de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, que le remboursement des soins doit être effectué au regard de la législation française et aux termes de l’avis du médecin chef du pôle médical du centre national des soins à l’étranger de [Localité 19], la cotation à appliquer en l’espèce est « un GHS 9606 par séance en rapport avec GHM 28 Z07Z « chimiothérapie pour tumeur » ». Le médecin-conseil de la caisse ajoute qu’il faut rembourser deux séances : « une pour prélever son sang le 14 septembre 2023, l’autre pour la restitution le 21 septembre 2023 ». La caisse souligne qu’en 2023 le code GHM 28 Z07Z été d’une valeur de 338,20 euros, si bien qu’elle a remboursé un montant correspondant à deux de ces codes, à savoir la somme de 676,40 euros.

L’affaire a été mise en délibéré au 20 mai 2025.

MOTIFS

Sur la demande de nullité de la décision de la commission de recours amiable pour défaut de motivation :

Il ressort de l’article R. 142-4 du code de la sécurité sociale que la décision rendue par la commission de recours amiable doit être motivée.

Toutefois, aucune sanction n’est prévue en cas d’absence de motivation, étant rappelé que l’annulation de la décision de la commission de recours amiable remettrait les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cette décision et qu’en toute hypothèse la commission de recours amiable peut rendre des décisions implicites de rejet et que M. [P] [H] ne se prévaut d’aucun grief.

A titre surabondant, le tribunal relève qu’en l’espèce la décision de la commission de recours amiable qui a été notifiée à M. [H] fait référence à plusieurs textes en guise de fondement juridique, précise que le remboursement des frais s’effectue conformément à la législation française et qu’en l’espèce, le médecin-conseil de la [12] donnait un avis concluant à la prise en charge des deux séances des 14 septembre et 21 septembre 2023, en leur attribuant à chacune un code « GHS 9606 » par référence au code « GHM 28Z07Z » prévu en cas de chimiothérapie pour tumeur.

Compte tenu de ces éléments, la décision de la commission de recours amiable ne saurait donc être annulée pour absence de motivation. Cette demande de M. [P] [H] sera rejetée.

Sur la nécessité d’ordonner une consultation médicale sur pièces :

Aux termes de la directive 2/4/UE du Parlement européen et du conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits du patient matière soins de santé transfrontaliers, prise en son article sept intitulé « principes généraux applicables remboursement des coûts » :

« 1. Sans préjudice du règlement (CE) no 883/2004 et sous réserve des dispositions des articles 8 et 9, l’État membre d’affiliation veille à ce que les frais engagés par une personne assurée qui reçoit des soins de santé transfrontaliers soient remboursés, si les soins de santé en question font partie des prestations auxquelles la personne assurée a droit dans l’État membre d’affiliation.

[…]

3. C’est à l’État membre d’affiliation qu’il revient de déterminer, que ce soit à un niveau local, régional ou national, les soins de santé pour lesquels une personne assurée a droit à la prise en charge correspondante des coûts et le niveau de prise en charge desdits coûts, indépendamment du lieu où les soins de santé sont dispensés.

4. Les coûts des soins de santé transfrontaliers sont remboursés ou payés directement par l’État membre d’affiliation à hauteur des coûts qu’il aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés sur son territoire, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus.

Lorsque l’intégralité du coût des soins de santé transfrontaliers est supérieure au montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été dispensés sur son territoire, l’État membre d’affiliation peut décider néanmoins de rembourser l’intégralité du coût ».

Aux termes de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, « I.-La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».

L’article R. 160-1 du même code précise que « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1 ».

L’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

L’article L. 315-1 I. du code de la sécurité sociale prévoit que « Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles. »

L’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale dispose que les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I. de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

*

Aux termes de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale : « La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée ».

L’article 232 du code de procédure civile dispose que : « Le juge peut commettre toute personne de son choix pour l’éclairer par des constatations, par une consultation ou par une expertise sur une question de fait qui requiert les lumières d’un technicien ».

L’article 263 du code de procédure civile précise que : « L’expertise n’a lieu d’être ordonnée que dans le cas où des constatations ou une consultation ne pourraient suffire à éclairer le juge ».

*

En l’espèce, la [8] ne conteste ni la nécessité des soins, ni le fait que compte tenu de l’urgence, M. [P] [H] pouvait se rendre en Allemagne sans autorisation préalable, ni même le principe d’un remboursement à tout le moins partiel des soins. D’autre part, M. [P] [H] a réclamé que soit appliquée la législation française.

Par conséquent, le seul point restant à trancher consiste dans le montant des remboursements auquel M. [P] [H] aurait eu droit s’il avait réalisé les actes de soins en France et non en Allemagne.

Si l’avis médical du médecin-conseil de la [8] s’impose à celle-ci, le tribunal relève que cet avis a été rendu le 13 février 2024 par courrier électronique, simplement signé « [Y] » sans indication plus précise du nom du médecin, est rédigé de la façon suivante :

« Désolé du retard de ma réponse, mais cette cotation m’a donné beaucoup de « soucis ».

Concernant le [formulaire] S2, pas de problème pour l’accorder a posteriori avec les documents fournis…

En ce qui concerne la cotation de l’immunothérapie faite en Allemagne bien qu’elle puisse se faire en France mais dans un délai plus long (sup. à 6 mois selon l’oncologue) et que l’assuré était réticent pour faire la radiothérapie proposée en 1re intention, j’ai dû faire un mail au médecin chef du pôle médical du [13] à [Localité 19] pour connaître leur position :

Il coderait un CHS 9606 par séance en rapport avec le GHM 28Z07Z « chimiothérapie pour tumeur ».

Et ici il y aurait pour moi deux séances : une pour prélever son sang le 14 septembre 2023, l’autre pour la restitution le 21 septembre 2023… ».

Le tribunal observe les nombreuses réserves employées par celui qui est présenté comme le médecin-conseil (usage du conditionnel, référence à cette cotation qui lui a « donné beaucoup de soucis »).

Il relève également que l’auteur du message électronique signé « [Y] » a dû solliciter l’avis d’un tiers dans des conditions qui ne sont pas précisées et ne permettent pas de s’assurer que ce tiers avait tous les éléments à sa disposition.

En outre, il n’est pas expliqué pour quelle raison une séance d’immunothérapie devrait être remboursée sur la même base qu’une séance de chimiothérapie, en l’absence de tout élément de comparaison sur les coûts respectifs et les résultats respectifs de ces deux thérapies.

De même, il n’est donné aucun élément permettant d’expliquer pourquoi la fabrication de cellules denditriques autologues, facturée 12 464,34 euros par le laboratoire allemand [16], n’est pas prise en compte.

Compte tenu de ces éléments et dans la mesure où seul le montant remboursable des soins est contesté, une consultation médicale sur pièces portant sur le montant remboursable des soins apparaît indispensable à la résolution du litige.

Le docteur [L] sera désigné selon les modalités précisées au dispositif.

Aux termes de l’article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022 :

« Les frais résultants des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l’Etat ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l’organisme mentionné à l’article L221-1.

Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la [10] en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI. »

Il suit de là que les frais de l’expertise sont aux frais avancés de la [11].

Sur les demandes accessoires

Les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par décision contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DEBOUTE M. [P] [H] de sa demande tendant à annuler la décision de la commission de recours amiable pour défaut de motivation,

AVANT DIRE DROIT :

ORDONNE une consultation médicale sur pièces,

NOMME pour y procéder le Docteur [U] [L],

UNITE D’HOSPITALISATION (U.H.S.I.) CHRU [Localité 17] – [Adresse 18] Tél : [XXXXXXXX01].

Port. : 06.61.56.81.27.

Mèl : [Courriel 15]

avec pour mission de :

1/ prendre connaissance du dossier médical de l’assuré et plus particulièrement des documents relatifs aux soins réalisés en Allemagne, que la [8] et/ou son service médical devra transmettre dans un délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement,

2/ dire si les soins effectués par M. [P] [H] en Allemagne (séances d’immunothérapie avec réalisation de cellules denditriques autologues) faisaient partie des prestations médicalement réalisables en France ;

3/ donner un avis chiffré et motivé sur le remboursement que M. [P] [H] aurait obtenu s’il avait réalisé ces soins en France ;

DÉSIGNE le magistrat ayant ordonné la mesure pour suivre la mesure d’instruction et statuer sur tous incidents ;

DIT que le médecin consultant désigné devra adresser un rapport écrit en 3 exemplaires au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Lille, [Adresse 2], dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle il aura été avisé de sa mission ;

DIT qu’une copie du rapport écrit de la consultation médicale sur pièces dès réception sera adressée aux parties par le greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Lille par lettre simple,

RENVOIE l’affaire après consultation à l’audience du 25 novembre 025 à 14, salle I

SURSOIT à statuer sur les demandes dans l’attente de la réception du rapport de consultation médicale ;

RESERVE les dépens ;

DIT n’y avoir lieu au prononcé de l’exécution provisoire du présent jugement.

RAPPELLE qu’en vertu de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultation médicale seront pris en charge par la [9];

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal les jours, mois et an sus-dit.

Le GREFFIER Le PRESIDENT

Claire AMSTUTZ Anne-Sophie SIEVERS

Expédié aux parties le :

1 CCC à:

— M. [H]

— CPR

— M^e Dartigeas

— docteur