1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 22/01921 – N° Portalis DBZS-W-B7G-WS7Q

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 01 AVRIL 2025

N° RG 22/01921 – N° Portalis DBZS-W-B7G-WS7Q

DEMANDERESSE :

S.A.R.L. [9]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Raphaël BENILLOUCHE, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e BRISTAULT CANOVA

DEFENDERESSE :

[7]

[Adresse 4]

[Adresse 8]

[Localité 2]

Dispensée de comparution

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Olivier PARTIOT, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Anne SYDORCZAK, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 04 Février 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 01 Avril 2025.

EXPOSE DU LITIGE

La société [9] est une société spécialisée dans l’assistance respiratoire à domicile.

La [5] a procédé à un contrôle de la facturation de la société [9] sur la période du 4 janvier 2018 au 3 septembre 2020.

Par courrier du 16 février 2021, la [5] a notifié à la société [9] un indu de 44.463,80 euros correspondant à des doubles facturations et à la facturation de codes incompatibles.

Par courriel du 22 avril 2021, la société [9] a accepté l’indu, lequel a été soldé le 3 juin 2021 par retenues sur les flux.

Par courrier du 13 août 2021, la [5] a informé la société [9] d’une notification de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité encourue dans le cadre de la procédure des pénalités financières prévue aux articles L114-17-1, R 147-8 2° et R 147-11 du code de la sécurité sociale.

La société [9] a adressé ses observations par courrier du 13 août 2021 et a été entendue le 7 septembre 2021

Par courrier du 24 septembre 2021, la [5] a notifié à la société [9] un avertissement.

Par lettre recommandée expédiée le 19 novembre 2021, société [9] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire, appelée à l’audience de mise en état du 8 décembre 2021, a été radiée à l’audience du 15 septembre 2022.

Par courrier expédié le 11 octobre 2022, la société [9] a sollicité la réinscription au rôle de l’affaire, laquelle a été rappelée à l’audience de mise en état du 15 décembre 2022. Après plusieurs renvois à la demande de l’une au moins des parties, l’affaire a été renvoyée à l’audience fixée pour plaidoirie du 4 février 2025.

Lors de celle-ci, la société [9], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Déclarer son recours recevable et bien fondée,

— A titre principal, juger que l’avertissement du 24 septembre 2021 est entaché d’un défaut de motivation justifiant sa nullité,

— A titre subsidiaire, juger que l’avertissement du 24 septembre 2021 n’est pas justifié en regard de sa bonne foi,

— Faire droit à sa contestation de l’avertissement du 24 septembre 2021,

— En conséquence, annuler l’avertissement du 24 septembre 2021,

— Dire n’y avoir lieu à sanction à son égard,

— Condamner la [6] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la [6] aux dépens de l’instance,

— Rappeler que la décision à intervenir est exécutoire de droit et qu’aucune circonstance particulière ne permette d’y déroger.

En réponse, la [5] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Débouter la société [9] de son recours,

— Condamner la société [9] au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande en nullité de l’avertissement pour défaut de motivation

La société [9] soutient que l’avertissement notifié le 24 septembre 2021 est entaché de nullité pour défaut de motivation en droit et en fait en application des articles L 211-2, L211-5, L211-6 du code des relations entre le public et l’administration.

Elle estime que la [6], en se contentant de relever des anomalies, ne motive pas précisément le prononcé de l’avertissement et la décision n’a pas été fondée sur les dispositions de l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale comme l’allègue la [6] dans ses écritures.

La [6] rappelle que l’avertissement est fondé sur les dispositions de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale qui prévoir les procédures contentieuses en cas d’agissement fautif et frauduleux, en l’occurrence la facturation de codes incompatibles (R147-8 2°) et la double facturation (R147-11).

Au cas présent, la [6] a, par courrier du 13 août 2021, informé la société [9] d’une notification de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité encourue dans le cadre de la procédure des pénalités financières prévue aux articles L114-17-1, R 147-8 2° et R 147-11 du code de la sécurité sociale.

La [6] a, par courrier du 24 septembre 2021, notifié un avertissement sur le fondement de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale après avoir rappelé que le contrôle des facturations a porté sur la période du 4/1/2018 au 3/09/2020 a révélé les anomalies : Code LPP incompatibles et double facturation et que suite aux observations du 7/09/2021 adressées par la société [9], s’agissant d’un premier constat, le directeur de la Caisse a décidé de prononcer un avertissement.

Il résulte de ce courrier que la notification litigieuse, qui fait suite à la notification d’indu du 16 février 2021, est suffisamment motivée tant en droit qu’en fait.

La société [9] sera dès lors déboutée de sa demande en nullité de l’avertissement.

Sur le bien-fondé de l’avertissement

Aux termes de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

(…)

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

L’article R 147-2 du même code, dans sa version applicable au litige, énonce que :

«  I.- Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. (…).

***

La notification du 24 septembre 2021 vise les anomalies de facturation suivantes :

° Codes LPP incompatibles : au titre de la faute sur le fondement de l’article R 147-8 du code de la sécurité sociale, tel que rappelé au courrier d’engagement de la procédure du 13 août 2021,

° Double facturation : au titre de la fraude sur le fondement de l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale, tel que rappelé au courrier d’engagement de la procédure du 13 août 2021.

La société [9] expose que si la [6] n’a pas décidé de prononcer à son encontre une pénalité financière, elle a notifié un avertissement qui constitue une sanction ayant un impact puisqu’il est précisé qu’en cas de récidive dans les trois prochaines années, le montant de la pénalité financière peut être portée au double en application de l’article R147-5.

Elle dénie tout comportement frauduleux s’agissant des doubles facturations et fautif s’agissant des codes incompatibles en l’absence de tout caractère intentionnel et fait valoir sa bonne foi, n’ayant d’ailleurs pas contesté l’indu qui résulte d’un dysfonctionnement de son logiciel de facturation. Elle ajoute avoir immédiatement pris contact avec la société [11], fournisseur du logiciel.

Elle allègue la force majeure du fait de la défaillance de son logiciel de facturation qu’elle ignorait et estime que le Directeur de la Caisse aurait pu décider de ne pas poursuivre, la société n’ayant jamais été sanctionnée pour quoique ce soit depuis sa création en 2005.

La [6] rappelle qu’il appartient au professionnel de santé de vérifier ses facturations et souligne l’importance de l’indu (44.463,80 euros) et la répétition des manquements sur la durée de 2018 à 2020.

Elle relève par ailleurs que le courrier de la société [11] ne précise pas que la société [9] avait bien formulé une demande de blocage des doubles facturations au moment des faits constatés et qu’elle n’avait pas la main sur ce paramètre.

Elle rappelle également qu’il n’est pas besoin d’un comportement frauduleux pour prononcer un avertissement, l’élément intentionnel n’étant pas à démontrer et la notion de bonne foi n’a pas d’impact dans le cadre d’un avertissement mais uniquement dans le cadre d’une pénalité financière.

***

Sur l’anomalie de codes [10] incompatibles

Aux termes de l’article R 147-8 du code de la sécurité sociale :

«  Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

(…)

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; (…) "

Tel est le cas de la société [9] qui a facturé des codes [10] incompatibles en violation des dispositions de l’article L 165-1.

L’exception de bonne foi prévue à l’article L 114-17-1 II 1° ne vise que le prononcé d’une pénalité financière et non pas le cas du prononcé d’un avertissement.

Il ne peut qu’être retenu l’existence de négligences fautives répétées de la société [9] sur une période de temps assez longue du 4 janvier 2018 au 3 septembre 2020 qui excluent des erreurs isolées.

° Sur l’anomalie des doubles facturations

L’article R 147-11 du code de la sécurité sociale énonce que :

«  Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

(…)

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. "

Du texte réglementaire sus-visé, le seul fait pour un professionnel de santé d’avoir opéré de manière répétée des doubles facturations est constitutif d’une fraude, sans qu’il soit nécessaire pour la Caisse de rapporter la preuve d’une intention frauduleuse.

Il ne peut qu’être retenu l’existence d’une double facturation répétée de la société [9] sur une période de temps assez longue du 4 janvier 2018 au 3 septembre 2020 qui excluent des erreurs isolées.

De part et d’autre, la société [9] invoque une impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure.

La force majeure s’entend d’un événement extérieur, irrésistible et imprévisible.

Les explications fournies par la société [9] ne peuvent être assimilées à de la force majeure en ce qu’elles ne constituent pas des événements imprévisibles et irrésistibles à la volonté de la société [9] qui est seule responsable de sa facturation, ce d’autant que la facturation de codes incompatibles et la double facturation a perduré sur une période de plus de deux ans et demi.

La société [11], dans son courrier du 13 septembre 2021, indique simplement que son logiciel permet, sur paramétrage modifiables par les utilisateurs, de gérer les incompatibilités [10] sans affirmer que jusqu’à cette date, la société [9] était empêchée de gérer les paramétrages.

Nonobstant le fait que la société [9] ait reconnu immédiatement le bien fondé de l’indu qui a été soldé et qu’elle a immédiatement pris des mesures correctives, il n’apparait pas que le Directeur de la Caisse ait fait une application excessive des textes en décidant de prononcer un avertissement compte tenu du montant de l’indu, du volume des manquements et de leur durée dans le temps.

En conséquence, il convient de maintenir l’avertissement prononcé.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

La société [9], qui succombe, supportera les dépens de la présente instance.

Sa demande indemnitaire sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devra dès lors être rejetée.

L’équité commande de ne pas faire application de l’indemnité réclamée par la [6] à l’encontre de la société [9] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Sur l’exécution provisoire

La société [9] succombant en son recours, il n’y a pas lieu à ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par la société [9] recevable mais mal fondé,

DEBOUTE la société [9] sa demande en nullité de l’avertissement pour défaut de motivation,

DEBOUTE la société [9] de l’ensemble de ses demandes,

CONDAMNE la société [9] aux dépens,

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

EXPEDIE AUX PARTIES LE

1 CCC ELIA, M^e Benillouche

1 CE CPAM