TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 21/00047 – N° Portalis DBX2-W-B7F-I45H

N° Minute : 25/00295

AFFAIRE :

[J] [R]

C/

[6]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[J] [R]

et à

[6]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SCP ACTEIS

Le

JUGEMENT RENDU

LE 29 AVRIL 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDEUR

Monsieur [J] [R]

demeurant [Adresse 2]

[Localité 3]

représenté par la SCP ACTEIS, avocats au barreau de TOULOUSE

DÉFENDERESSE

[6], dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [T] [I], selon pouvoir du Directeur par intérim de la [6], Monsieur [B] [E], en date du 27 février 2025

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Philippe ARNAUD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Alain BELMONTE, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 27 Février 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 29 Avril 2025, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Philippe ARNAUD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Alain BELMONTE, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

La [6] (la [7] ou la caisse) a procédé à un contrôle administratif de l’activité de Monsieur [J] [R], masseur kinésithérapeute, qui a porté sur ses facturations réalisées du 1er février 2017 au 1er février 2019.

A l’issue de ce contrôle, la [8] a estimé que Monsieur [J] [R] n’avait pas respecté la réglementation et l’a, en conséquence, informé d’un indu d’un montant de 53.828, 65 euros, par courrier du 26 février 2020, au titre des anomalies suivantes :

Non-respect de la [10] ;Actes facturés non réalisés ; Non-respect des dispositions conventionnelles.

Contestant cette décision, Monsieur [J] [R], a saisi la commission de recours amiable de la [8] par courrier en date du 21 août 2020.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 24 décembre 2020, réceptionné au greffe le 5 janvier 2021, Monsieur [J] [R] a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

La commission de recours amiable a, par décision en date du 29 avril 2021, finalement rejeté le recours de l’intéressé.

Par jugement avant-dire droit en date du 15 mars 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a débouté Monsieur [J] [R] de sa demande d’expertise avant-dire droit, renvoyé l’affaire sur le fond, en continuation des débats, à une audience ultérieure et réservé les autres demandes et les dépens.

Par courrier recommandé réceptionné au greffe en date du 28 avril 2023, Monsieur [J] [R] a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Suivant arrêt rendu le 19 septembre 2024, la chambre sociale de la cour d’appel de Nîmes a notamment jugé irrecevable l’appel interjeté par Monsieur [J] [R] à l’encontre du jugement avant-dire-droit rendu le 15 mars 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 27 février 2025 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Aux termes de ses conclusions régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [J] [R], représenté par son conseil, demande au tribunal de :

Avant-dire droit :

Ordonner une mesure d’expertise technique spécifique visées par l’article L.141-2-1 du code de la sécurité sociale ; Commettre le Docteur [S] [P] ou le Docteur [F] [O] pour y procéder ; Juger que l’expert désigné aura notamment pour mission de : Recenser l’ensemble des actes réalisés au profit des patients mentionnés dans les écritures ;Déterminer, par patient, la cotation à appliquer pour chacun des actes réalisés ; Se prononcer sur le bienfondé de l’ensemble des griefs ; Faire le compte entre les parties et déterminer le montant de l’indu ;

Sur le fond :

Juger ses prétentions recevables et bien-fondés ;Juger que la [7] ne rapporte pas la preuve des griefs avancés en fondement de sa demande d’indu ; Juger la [7] irrecevable à poursuivre le recouvrement de tout indu à son égard ; En conséquence :

Rejeter les prétentions de la [8] ; Annuler la décision de la notification d’indu rendue par la [8] le 26 février 2020 ; Annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ; Condamner la [8] au paiement de la somme de 2.600 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile et rejeter toute demande de la [8] sur ce fondement ; Juger que les frais résultants des expertises ordonnées en application des articles L.141-1 et L.142-1 de code de la sécurité sociale seront pris en charge par la [5] sur le fondement de L142-11 du même code ; Condamner la [8] aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses prétentions, sur la désignation d’un expert, il fait essentiellement valoir qu’il est matériellement impossible de rendre une décision éclairée en l’absence de la désignation d’un tel expert en interprétation des dispositions de la [10].

Monsieur [J] [R] explique que la [7] produit, à l’appui de ses prétentions, un tableau de près de 26.000 lignes et 382 pages concernant lequel il estime qu’il est impossible de savoir s’il est actualisé puisqu’il ne comporte pas de somme totale.

Il en déduit que seule la lecture d’un tel document par un expert spécialisé permettrait de justifier de tout ou partie de chaque indu, précisant que les faits qui lui sont reprochés se fondent, selon la [7], dans ses écritures, sur des éléments d’ordre médical issus de l’analyse d’activité qui pourront « être communiqués sur demande de la juridiction par l’ELSM sous pli confidentiel au médecin désigné par la juridiction, ceci dans le respect du secret médical ».

Sur le fond, le demandeur soutient qu’il appartenait à la [8] de démontrer qu’elle n’était pas « solvens » des versements dont elle réclame aujourd’hui la répétition en rapportant la preuve de la facturation ou de la tarification appliquée, estimant que cette preuve n’est aucunement rapportée.

Concernant les cotations qu’il a utilisées, Monsieur [J] [R] estime qu’elles sont conformes à la [10] et que ce grief n’est pas fondé.

Sur le grief du non-respect du temps réglementaire de la durée des séances, il soutient que la [7] fait preuve de mauvaise foi en faisant valoir qu’il n’aurait pas respecté une durée suffisante pour ses séances.

Il explique qu’en réalité, les actes ont été facturés sur des journées distinctes ainsi que le démontre le service médical lui-même et qu’il l’a toujours reconnu depuis le début de son contrôle.

En ce qui concerne le cumul d’actes non autorisés, le demandeur prétend qu’il s’agit d’une erreur matérielle et non d’un manquement intentionnel.

Sur ce point, il estime qu’il ne saurait être accepté pour modalité de preuve, le seul renvoi à un tableau comportant 26 685 lignes dont 20 350 lignes ne renvoient à aucun grief ou anomalie.

Concernant la facturation de majoration non prescrites, Monsieur [J] [R] estime qu’il était en droit d’effectuer des actes le dimanche sans que cela soit précisé sur la prescription médicale.

Sur la non transmission des bilans diagnostic kinésithérapiques, il estime qu’il ressort du code de la santé publique et de la [10] que ne lui incombe aucune obligation de les fournir au service médical dès sa réalisation.

Le demandeur explique encore qu’il a pour seule obligation de le tenir à la disposition du médecin prescripteur si le traitement comporte au moins 10 séances et de tenir à la disposition du service médical une fiche synthétique sur demande, ce qu’il estime avoir fait.

En ce qui concerne la réalisation des actes facturés et plus précisément sur la facturation de deux séances au cours d’une même journée, Monsieur [J] [R] reproche à la [7] de ne démontrer ce grief que pour une seule assurée et soutient qu’il s’agit d’une erreur matérielle et non d’un manquement intentionnel.

Sur la facturation de la totalité des séances prescrites, il considère qu’il rapporte la preuve contraire de ce grief en produisant des attestations de ses patients certifiant que l’ensemble des soins facturés ont effectivement été réalisés.

Enfin concernant le non-respect des dispositions conventionnelles, sur la tarification des indemnités de déplacement, Monsieur [J] [R] reproche à la [7] de ne donner qu’un seul exemple pour justifier le grief alors que 9 dossiers sont concernés et en ce qui concerne la facturation d’actes à des dates différentes de leur exécution, il plaide l’erreur de saisie dans la date des soins sans aucun élément intentionnel.

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la [6], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

Confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable, lors de sa séance du 29 avril 2021 sauf sur le montant de l’indu à ramener à 52.692, 73€ au lieu de 53.828, 65€ ; Condamner Monsieur [J] [R] à lui régler la somme de 52.692,73 euros correspondant à l’indu notifié le 26 février 2020 et réduit par la décision du conseil de l’Ordre du 11 octobre 2021 ; Condamner Monsieur [J] [R] à lui régler la somme de 1.000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner Monsieur [J] [R] aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait essentiellement valoir que Monsieur [J] [R] a été ciblé dans le cadre du programme national de contrôle des professionnels de santé méga-actifs (montants remboursés atypiques).

Elle explique que 65 assurés ont été convoqués au service du contrôle médical et que 40 d’entre eux se sont présentés et ont été auditionnés par l’agent enquêteur et reçu par le médecin conseil alors que 4 assurés ont été vu à domicile par l’agent enquêteur.

La caisse soutient qu’au terme de l’analyse de son activité et de l’entretien avec Monsieur [J] [R], trois griefs ont été maintenus : les actes côtés non exécutés, le non-respect de la [10], le non-respect des dispositions conventionnelles.

Elle expose que les faits reprochés à Monsieur [J] [R] reposent sur les avis de l’échelon local du service médical de la [8] lesquels ont été argumentés à partir de pièces du dossier de l’analyse d’activité.

La caisse précise que si la juridiction souhaite être éclairée par les éléments d’ordre médicaux issus de l’analyse d’activité, ces pièces pourront être communiquées sur demande, par l’ELSM sous pli confidentiel au médecin désigné par la juridiction, ceci dans le respect du secret médical.

La défenderesse fait valoir que le médecin chef de l’échelon du service local de la [8] a saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de 1ère instance du conseil régional de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes sur ces faits.

Elle soutient que Monsieur [J] [R] a été condamné à l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant 6 mois dont 4 avec sursis et que le conseil régional de l’ordre a considéré que l’ensemble des griefs étaient justifiés à l’exception de 4 dossiers.

La caisse en conclut qu’elle accepte en conséquence de réduire l’indu à 52.692, 73 euros selon les termes de la décision rendu par chambre disciplinaire de 1ère instance du conseil régional de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes le 11 octobre 2021.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 29 avril 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande d’expertise avant dire-droit

Selon l’article 1355 du code civil, « L’autorité de la chose jugée n’a lieu qu’à l’égard de ce qui a fait l’objet du jugement. Il faut que la chose demandée soit la même ; que la demande soit fondée sur la même cause ; que la demande soit entre les mêmes parties, et formée par elles et contre elles en la même qualité. »

Selon l’article 480 du code de procédure civile, « Le jugement qui tranche dans son dispositif tout ou partie du principal, ou celui qui statue sur une exception de procédure, une fin de non-recevoir ou tout autre incident a, dès son prononcé, l’autorité de la chose jugée relativement à la contestation qu’il tranche.

Le principal s’entend de l’objet du litige tel qu’il est déterminé par l’article 4. »

Aux termes de l’article 122 du code de procédure civile, « Constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l’adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d’agir, tel le défaut de qualité, le défaut d’intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée. »

En l’espèce, par jugement avant-dire droit en date du 15 mars 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a débouté Monsieur [J] [R] de sa demande d’expertise avant-dire droit, renvoyé l’affaire sur le fond, en continuation des débats, à une audience ultérieure et réservé les autres demandes et les dépens.

Par courrier recommandé réceptionné au greffe en date du 28 avril 2023, Monsieur [J] [R] a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Suivant arrêt rendu le 19 septembre 2024, la chambre sociale de la cour d’appel de Nîmes a notamment jugé irrecevable l’appel interjeté par Monsieur [J] [R] à l’encontre du jugement avant-dire-droit rendu le 15 mars 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes.

Il en résulte que la demande d’expertise avant-dire droit a déjà été soumise au tribunal qui l’a rejeté par un jugement – dont l’appel ayant été déclaré irrecevable – qui désormais est devenu définitif.

En conséquence, la demande d’expertise avant-dire droit sera jugée irrecevable au motif de l’autorité de la chose jugée.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article 1355 du code civil, dans sa version applicable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019, « En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [9] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent. »

Selon l’article R4127-76 du code de la santé publique, applicable depuis le 8 août 2004, « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »

Aux termes de l’article R.161-45 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 4 mars 2010 au 15 février 2020, « I. L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants.

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle est établie l’ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;

4° Le cas échéant, de l’indication prévue à l’article L. 162-4 ;

5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée.

L’ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s’il y a lieu, sur l’ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l’organisme d’assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l’article R. 161-48.

Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie et de l’agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l’ordonnance électronique et, pour l’ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur qu’elle comporte ainsi que le rapprochement de l’ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.

II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s’appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l’article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l’ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu’il a effectués ou servis.

Ces références sont :

— la date des prestations qu’il sert ;

— les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;

— l’identification de la caisse de l’assuré ;

— le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques de l’assuré ou, si celui-ci n’est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.

Le professionnel ne porte pas ces références sur l’ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l’article R. 161-48.

Il appose, en outre, sa signature sur l’ordonnance. »

Aux termes des articles 1302 et suivants du code civil, « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

Aux termes des articles 6 et 9 du code de procédure civile, « A l’appui de leurs prétentions, les parties ont la charge d’alléguer les faits propres à les fonder. »

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

A titre liminaire, il convient de rappeler que le tribunal n’est pas tenu par la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance d’Occitanie de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes rendu le 11 octobre 2021.

GRIEF n°1 : Sur la conformité des cotations aux actes réalisés Selon l’article 5 des dispositions générales de la [10], « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet. »

Selon l’article R4321-98 du code de la santé publique, « Les honoraires du masseur-kinésithérapeute sont déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués. L’avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne donnent lieu à aucun honoraire.

Le masseur-kinésithérapeute répond à toute demande d’information préalable et d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues.

Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux patients. Le forfait pour un traitement, sauf dispositions réglementaires particulières, et la demande d’une provision dans le cadre des soins thérapeutiques sont interdits en toute circonstance. »

En l’espèce, concernant le grief -n°1 – relatif aux actes cotés non exécutés, la [7] indique avoir décelé 111 anomalies dans 15 dossiers portant les numéros : 11, 22, 29, 30, 33, 38, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 53, 76 et 78.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] d’avoir, d’une part dans certains dossiers, facturé deux séances au cours d’une même journée alors que selon elle, les assurés vus en convocation ont confirmé ne jamais avoir bénéficié de deux séances au cours d’une même journée et, d’autre part dans certains dossiers, d’avoir facturé la totalité de la prescription alors qu’il n’a exécuté qu’une partie des séances.

Or, la caisse, qui ne verse aucunement aux débats les procès-verbaux d’audition des assurés qu’elle a convoqué, ne produit aucun élément de preuve au soutien de ses allégations.

Pour sa part, Monsieur [J] [R] conteste avoir facturé des actes qu’il n’a pas réalisé sauf en ce qui concerne un seul dossier portant le numéro 33.

Il en résulte que, la [8], à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse aucun élément probant aux débats, ne permet pas au tribunal de juger si Monsieur [J] [R] a effectivement facturé des actes qu’il n’a pas réalisé.

Ainsi, l’indu ayant trait au grief relatif aux actes cotés non exécutés n’est pas justifié sauf en ce qui concerne le dossier n°33.

Il sera en conséquence annulé (concernant les dossiers 11, 22, 29, 30, 38, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 53, 76 et 78) sauf en ce qui concerne le dossier n°33.

GRIEF n°2 : non-respect de la [10]

Anomalie n°1 : conformité des cotations d’actes

Les dispositions de la [10] applicables sur ce point sont celles du chapitre 2 du titre XIV.

En l’espèce, concernant l’anomalie – n°1 du grief n°2 – relatives aux cotations d’actes non conformes, la [7] indique avoir décelé 684 anomalies dans 26 dossiers portant les numéros : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 14, 15, 20, 21, 24, 29, 30, 36, 40, 46, 52, 53, 58, 60, 74, 78, 82 et 83.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] d’avoir utilisé et facturés des cotations non conformes aux actes réalisés.

Or, la caisse ne produit pas les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elles mentionnent et se contente de décrire, dans ses écritures, les anomalies qu’elle estime avoir constaté sans fournir davantage d’explications.

Pour sa part, Monsieur [J] [R] conteste avoir utilisé et facturé des cotations non conformes aux actes réalisés.

Il explique, dans ses écritures, en quoi les cotations qu’il a utilisées sont, selon lui, adéquates aux actes qu’il a réalisés s’appuyant sur la [10] et sur les recommandations de la haute autorité de santé.

Il en résulte, d’une part, que la [8] qui a la charge d’alléguer les faits propres à fonder ses prétentions en vertu de l’article 6 du code de procédure civile, décrit seulement dans ses écritures les anomalies qu’elle prétend avoir constaté.

Elle indique seulement – dans ses conclusions – quelles ont été les cotations utilisées par le professionnel de santé et celles qu’elle estime applicables sans en expliquer les raisons.

D’autre part, la [8], à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats, ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Monsieur [J] [R] étaient adéquates.

Ainsi, l’indu ayant trait au grief n°2 et à l’anomalie n°1 relative aux cotations non conformes d’actes n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

Anomalie n°2 : non-respect de la durée de référence des séances

Selon les dispositions générales du titre XIV de la deuxième partie de la NGAP,« Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à son patient. »

Aux termes de l’article 2, du chapitre 3 du titre XIV de la deuxième partie de la [10],

« Si le praticien choisit d’accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l’ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée. La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II »

En l’espèce, concernant l’anomalie n°2 du grief n°2 relative au non-respect de la durée de référence des séances, la [7] indique avoir décelé des anomalies dans 5242 séances qu’elle regroupe en 31 dossiers portant les numéros : 9, 11, 17, 19, 20, 21, 22, 24, 29, 30, 32, 33, 35, 36, 39, 40, 41, 43, 45, 47, 50, 58, 59, 60, 62, 64, 83 concernant les patients qu’elle a auditionnés ; les numéros 87, 88, 90 concernant les patients qu’elle n’a pas auditionnés et le numéro 92 concernant le listing des journées ou le praticien a facturé plus de 45 actes par jour.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] d’avoir, d’une part dans certains dossiers, facturé deux séances au cours d’une même journée alors que selon elle, les assurés vus en convocation ont confirmé ne jamais avoir bénéficié de deux séances au cours d’une même journée et, d’autre part dans certains dossiers, d’avoir facturé la totalité de la prescription alors qu’il n’a exécuté qu’une partie des séances.

Or, d’une part, en ce qui concerne les patients qu’elle a auditionnés, la caisse, qui ne verse aucunement aux débats les procès-verbaux d’audition des assurés qu’elle a convoqué, ne produit aucun élément de preuve au soutien de ses allégations.

Concernant ceux qu’elle n’a pas auditionné, elle ne produit pas non plus d’éléments probants aux débats.

D’autre part, en ce qui concerne le dossier comportant la liste des journées pendant lesquelles Monsieur [J] [R] a facturé plus de 45 actes par jour, elle n’explique nullement en quoi le nombre de 45 actes par jour est le nombre limite qu’un praticien peut facturer, ne précisant pas quel volume horaire lui parait acceptable et pour quelles raisons.

Pour sa part, Monsieur [J] [R] reconnait avoir manqué de rigueur dans la facturation de ses actes en ne facturant pas certains actes dispensés à la date de leur réalisation.

Il conteste toutefois n’avoir pas respecté un temps suffisant concernant la prise en charge de ses patients.

Il en résulte, la [8], à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention, ne verse aucun élément probant aux débats de sorte qu’elle ne permet pas au tribunal de juger si Monsieur [J] [R] n’a effectivement pas respecté la durée de référence des séances qu’il a facturé.

Ainsi, l’indu ayant trait à l’anomalie relative au non-respect de la durée de référence des séances n’est pas justifié .

Il sera en conséquence annulé.

Anomalie n°3 : cumul d’actes non autorisés

Selon les dispositions générales du titre XIV de la deuxième partie de la [10], « Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manœuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. À chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance. Il est possible d’effectuer deux séances le même jour à la condition d’avoir deux prescriptions distinctes, pour des affections en rapport avec des articles de la [10] différents, portant sur deux régions anatomiques distinctes et réalisés lors de deux séances distinctes facturées à taux plein par dérogation à l’article 11B de dispositions générales. »

En l’espèce, concernant l’anomalie n°3 du grief n°2 relative au cumul d’actes non autorisés, la [7] indique avoir a décelé 38 anomalies dans 8 dossiers portant les numéros 23, 50, 51, 57, 70, 74, 75 et 77.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] d’avoir cumulé plusieurs cotations pour une même séance.

Elle explique que le praticien a facturé deux actes au cours d’une même journée pour 8 assurés du régime général correspondant à 30 séances, précisant qu’il s’agit le plus fréquemment d’une même cotation pour une même région anatomique, avec des prescriptions à deux dates différentes et qu’il s’agit d’ordonnances du même prescripteur ou de deux prescripteurs différents à savoir le médecin traitant et un spécialiste.

Bien que la [7] ne verse aucun élément justificatif aux débats, Monsieur [J] [R] reconnait des erreurs de facturations et ne fait valoir aucun argument hormis celui qui consiste à dire que la caisse ne rapporte pas la preuve qu’il n’aurait pas réalisé les actes facturés.

Ce dernier ne démontre donc aucunement que l’indu n’est pas justifié.

Il en résulte que l’indu ayant trait à l’anomalie n°3 est justifié et sera en conséquence validé.

Anomalie n°4 : facturation d’actes sans prescription Selon l’article 5 des dispositions générales de la [10], « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin ; b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet. »

En l’espèce, concernant l’anomalie n°4 du grief n°2 relative à la facturation sans prescription, la [7] indique avoir décelé 3 anomalies dans 3 dossiers portant les numéros 84, 85 et 86.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] d’avoir facturé des majorations de dimanche pour trois assurés alors que cela n’était pas précisé sur la prescription médicale.

Bien que la [7] ne verse pas les ordonnances litigieuses aux débats, Monsieur [J] [R] ne conteste pas avoir facturer ces majorations en l’absence de mention sur lesdites ordonnances, estimant qu’il pouvait valablement effectuer des actes le dimanche sans que cela soit précisé sur la prescription médicale.

Or, il s’avère qu’aucune disposition de la [10] n’interdit expressément aux masseurs-kinésithérapeutes d’effectuer des séances le dimanche ni ne leur impose de le faire uniquement s’il en fait mention sur l’ordonnance.

Ainsi, l’indu ayant trait au grief n°2 et à l’anomalie n°4 relatifs aux facturations sans prescription n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

Anomalie n°5 : absence d’établissement du bilan-diagnostic kinésithérapiqueAux termes de l’article R4321-2 du code de la santé publique, « Dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l’établissement du diagnostic médical ou l’adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la personne et de son évolution.

Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.

Ce bilan est tenu à la disposition du médecin prescripteur.

Le traitement mis en œuvre en fonction du bilan kinésithérapique est retracé dans une fiche de synthèse qui est tenue à la disposition du médecin prescripteur. Cette fiche lui est adressée, à l’issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix.

Elle est également adressée au médecin prescripteur lorsqu’il est nécessaire de modifier le traitement initialement prévu ou lorsque apparaît une complication pendant le déroulement du traitement. »

Selon la section 2 du chapitre 1er du titre 14 de la [10],

« Section 2 – BILAN-DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE EFFECTUÉ PAR LE MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE

Les modalités décrites ci-dessous s’appliquent aux actes des chapitres II et III. 1.

Le bilan, extrait du dossier masso-kinésithérapique, permet d’établir le diagnostic kinésithérapique et d’assurer la liaison avec le médecin prescripteur. Le bilan est le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute et comporte :

— l’évaluation initiale des déficiences (analyse des déformations et des degrés de liberté articulaire, évaluation de la force musculaire, de la sensibilité, de la douleur…) ;

— l’évaluation initiale des incapacités fonctionnelles (évaluation des aptitudes gestuelles, possibilité ou non de réaliser les gestes de la vie courante et de la vie professionnelle…).

Ces évaluations permettent d’établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés.

b. Le bilan-diagnostic kinésithérapique est enrichi, au fil du traitement, par :

— la description du protocole thérapeutique mis en œuvre (choix des actes et des techniques, nombre et rythme des séances, lieu de traitement, traitement individuel et/ou en groupe) ;

— la description des événements ayant éventuellement justifié des modifications thérapeutiques ou l’interruption du traitement ;

— les résultats obtenus par le traitement, notamment en termes anatomiques et fonctionnels par rapport à l’objectif initial ;

— les conseils éventuellement donnés par le masseur-kinésithérapeute à son patient ; – les propositions consécutives (poursuite du traitement, exercices d’entretien et de prévention…).

2. Envoi du bilan-diagnostic kinésithérapique au médecin prescripteur

Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique initial : évaluation, diagnostic kinésithérapique, protocole thérapeutique précisant le nombre de séances, est adressée dès le début du traitement au médecin prescripteur. Toutefois, lorsque le nombre de séances préconisé par le masseur-kinésithérapeute est inférieur à 10, l’information du médecin prescripteur peut se limiter à une copie de la demande d’accord préalable. Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est adressée au médecin prescripteur au terme d’un traitement supérieur ou égal à 10 séances. Le cas échéant, cette fiche comporte les motifs et les modalités d’une proposition de prolongation du traitement, notamment quant au nombre de séances. Une nouvelle demande d’accord préalable est adressée au service médical, accompagnée d’une nouvelle prescription et d’une copie de la fiche. À tout moment, notamment au vu de la fiche synthétique, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec le masseur-kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.

La fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est tenue à la disposition du patient et du service médical à sa demande. »

En l’espèce, concernant l’anomalie n°5 du grief n°2 relative à l’absence d’établissement des bilans-diagnostics kinésithérapique (BDK), la [7] indique qu’aucune facturation de BDK n’est enregistrée sur la période analysée.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] de ne pas avoir établi de BDK conformément à la [10] et de ne pas garantir les exigences de qualité de prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins.

Elle explique que celui-ci a fourni, lorsqu’elle lui a demandé les BDK, un document de synthèse rédigé dans le cadre de la préparation de l’entretien, comprenant les informations relatives à la prise en charge des assurés.

La caisse estime que les documents fournis par Monsieur [J] [R] ne correspondent pas au BDK tel que défini par la [10].

Or, la caisse, qui ne verse aucunement aux débats les documents fournis par Monsieur [J] [R], ne produit aucun élément de preuve au soutien de ses allégations.

Pour sa part, Monsieur [J] [R] estime qu’il a bien établi des BDK et que ceux-ci font bien état des bilans des déficits structurels et fonctionnels ainsi que du traitement et en déduit qu’ils sont bien conformes aux exigences de la [10].

Il en résulte que, la [8], à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse aucun élément probant aux débats, ne permet pas au tribunal de juger si Monsieur [J] [R] n’a pas respecté les dispositions de la [10].

Ainsi, l’indu relatif à l’anomalie concernant l’absence d’établissement des BDK n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

3) Grief n° 3 : non-respect des dispositions conventionnelles

En l’espèce, concernant le grief n°3 relatif au non-respect des dispositions conventionnelles, la [7] indique avoir décelé 144 anomalies dans 9 dossiers portant les numéros : 5, 63, 78, 85, 87, 88, 89, 90 et 91.

Dans ce cadre, la [8] reproche à Monsieur [J] [R] d’avoir utilisé la cotation d’un déplacement en IFO au lieu d’IFD associé à un acte AMS 7,5.

Elle explique que le choix de l’indemnité forfaitaire appliquée dépend de la nature de la rééducation effectuée

Or, la caisse ne produit pas les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elles mentionnent.

Bien que la [7] ne verse aucun élément justificatif aux débats, Monsieur [J] [R] ne fait valoir aucun argument hormis celui qui consiste à dire que la caisse n’a pas respecté le principe du contradictoire.

Ce dernier ne démontre donc aucunement que l’indu n’est pas justifié.

Il en résulte que l’indu ayant trait à l’anomalie n°3 est justifié et sera en conséquence validé.

III) Sur la synthèse des indus

Il résulte des développements précédents que le recours de Monsieur [J] [R] sera partiellement reçu.

La notification d’indu litigieuse en date du 26 février 2020 sera partiellement annulée, à concurrence des indus injustifiés.

Elle sera validée pour le surplus.

La notification d’indu ne sera validée et annulée que sur le principe puisque la [7] ne ventile pas les montants propres à chaque grief.

IV ) Sur les autres demandes et les dépens

Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

Chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

Il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, après en avoir délibéré et en premier ressort :

REÇOIT PARTIELLEMENT le recours de Monsieur [J] [R] ;

DÉCLARE irrecevable la demande d’expertise formée par Monsieur [J] [R] ;

DIT que la notification d’indu du 26 février 2020 est annulée en ce qui concerne :

Tous les dossiers relatifs au grief n°1 sauf le n°33 ;L’anomalie n°1 du grief n°2 ;L’anomalie n°2 du grief n°2 ;L’anomalie n°4 du grief n°2 ; L’anomalie n°5 du grief n°2 ;

DIT que la notification d’indu du 24 octobre 2022 est validée en ce qui concerne :

Le dossier n°33 relatif au grief n°1 ;L’anomalie n°3 du grief n°2 ; Le grief n°3 ;

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires ;

DIT n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE