CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

13 Avril 2026

N° RG 24/01368 – N° Portalis DB3U-W-B7I-ODPS

88T Invalidité – Contestation relative à une décision de reconnaissance

[U] [X]

C/

CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE D’ILE DE FRANCE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE DOMINIQUE LE MEITOUR, GREFFIERE A PRONONCÉ LE TREIZE AVRIL DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame Nathalie COURTEILLE, Vice-Présidente

Monsieur Laurent PILLARD, Assesseur

Monsieur Lahcen JERBOH, Assesseur

Date des débats : 12 Février 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

— -==o0§0o==--

DEMANDERESSE

Madame [U] [X]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante,

DÉFENDERESSE

CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE D’ILE DE FRANCE

[Adresse 2]

[Localité 2]

dispensée de comparution selon les dispositions des articles R 142-10-4 du Code de la Sécurité Sociale

— -==o0§0o==--

EXPOSÉ DU LITIGE

Faits et procédure :

Par un courrier adressé le 3 avril 2024, [U] [X] a saisi la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France d’une demande de pension d’invalidité.

Le 17 mai 2024, le service médical a émis un avis de rejet au motif qu’à la date du 3 avril 2024, l’invalidité de [U] [X] ne réduisait pas sa capacité de gain ou de travail d’au moins 2/3. La Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France a notifié le 22 mai 2024 à [U] [X] la décision de rejet, réceptionnée par l’intéressée le 28 mai 2024.

Le 5 juillet 2024, par courrier, [U] [X] a saisi la Commission Médicale de recours amiable aux fins de contester la décision.

En l’absence de décision explicite de la commission, [U] [X] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Pontoise par une requête en date du 13 novembre 2024.

C’est dans ce contexte que les parties étaient appelées à l’audience du

12 février 2026, date à laquelle l’affaire était plaidée.

Prétentions et moyens des parties

1/ En demande :

Lors de l’audience, [U] [X], comparant seule et reprenant oralement ses observations écrites, sollicite que le tribunal fasse droit à sa demande de versement d’une pension d’invalidité.

Au soutien de ses prétentions, [U] [X] fait valoir être en arrêt de travail depuis 1 an. Elle explique exercer la profession d’assistance maternelle, et être en incapacité désormais de s’occuper et de porter les enfants en raison de ses différentes pathologies dont elle souffre, à savoir une fibromyalgie, de l’arthrose ainsi que des tendinites.

2/ En défense :

La Caisse régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France, dispensée de comparution, et selon ses observations écrites sollicite que le Tribunal déclare irrecevable le recours de [U] [X] pour cause de forclusion.

Au soutien de ses prétentions, la Caisse régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France fait valoir que [U] [X] ne justifie pas avoir exercé un recours auprès de la Commission Médicale de recours amiable à l’encontre de la décision de la Caisse du 22 mai 2024. La Caisse précise que la décision réceptionnée le 28 mai 2024 est devenue définitive.

Le tribunal a mis son jugement en délibéré au 13 avril 2026.

Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS

1/ Sur la recevabilité du recours de [U] [X]

Aux termes de l’article L.142-1 du code de la sécurité sociale, « Le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs (…) 4° A l’état ou au degré d’invalidité, en cas d’accident ou de maladie non régie par le livre IV du présent code, et à l’inaptitude au travail ; 5° A l’état d’incapacité permanente de travail, notamment au taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail, notamment au taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle (…) ».

L’article L.142-4 du même code ajoutant que « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1 , à l’exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat. »

Et l’article R.142-1 du même code précisant que « Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. »

Et l’article R.142-8 du même code prévoyant spécifiquement que « Pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, en ce qui concerne les contestations d’ordre médical, et aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l’article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.»

Ainsi, il résulte de la combinaison de ces textes que la saisine de la commission médicale de recours amiable de l’organisme social, doit, à peine de forclusion intervenir dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la Caisse.

En l’espèce, la décision de rejet de la demande de pension d’invalidité a été notifiée à [U] [X] le 22 mai 2024, et réceptionnée le 28 mai 2024.

[U] [X] indique avoir exercé un recours devant la Commission médicale de recours amiable par un courrier daté du 5 juillet 2024. La Caisse régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France conteste et indique qu’aucun recours n’a été enregistré.

Néanmoins, [U] [X] présente au tribunal une copie de son courrier de contestation envoyé le 5 juillet 2024 à la Commission médicale de recours amiable. Le courrier est accompagné d’un tampon de la Commission médicale de recours amiable en date du 9 juillet 2024 et atteste ainsi de sa réception par la Caisse. Dès lors, la Caisse ne peut valablement soutenir l’inexistence du recours alors même que ses services ont bien réceptionné le courrier de [U] [X] le 9 juillet 2024, dans le délai imparti de 2 mois à compter de la réception de la décision initiale.

Il y a lieu de déclarer le recours de [U] [X] recevable.

2/ Sur la demande d’octroi de la pension d’invalidité

En vertu de l’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur : “ L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c 'est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité.”

L’article R. 341-2 du même code précise que “ pour l’application des dispositions de l’article L. 341-1 :

1) l’invalidité que présente l’assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain,

2) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération mentionnée audit article. ››

L’article L. 341-3 du code de la sécurité sociale mentionne que “ L’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a béne cié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ,

3) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné-

4) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme”.

Et l’article L. 341-4 du même code dispose que “ En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1) invalides capables d’exercer une activité rémunérée,

2) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque,

3) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie”

Le droit à la pension d’invalidité est subordonné à la constatation médicale d’une invalidité réduisant au moins des deux tiers la capacité de travail ou de gain de l’assuré, laquelle est appréciée par référence à un salaire au moins supérieur au tiers de la rémunération normale perçue dans la même région par les travailleurs de la même catégorie.

La Caisse primaire d’assurance maladie statue sur le droit à pension d’invalidité après avis du service du contrôle médical. Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médicaux qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité, s’imposent à l’organisme de prise en charge.

Il s’induit également des dispositions ci-dessus rappelées que l’état d’invalidité du requérant doit être appréciée en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général de l’âge, et des facultés physiques et mentales de l’assuré ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

— Soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

— Soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ;

— Soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

— Soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité lorsque celle-ci résulte de l’usure prématurée de l’organisme (art. L. 341-3)”

Pour l’appréciation de l’état d’invalidité, la circulaire ministérielle n°142 SS du 29 juillet 1946 rappelle que “ l 'invalidité susceptible d 'ouvrir droit à pension est non l 'incapacité physique, ni l 'incapacité par rapport à une profession donnée, mais l 'incapacité générale de gain qui est déterminée par les différents facteurs susceptibles de conditionner le reclassement de l’individu dans le monde du travail c 'est-à-dire par la nature et la gravité des affections ou infirmités constatées, par l 'âge du sujet, ses aptitudes physiques et mentales, sa formation professionnelle et les activités antérieurement exercées ››.

En l’espèce, [U] [X] conteste la décision de rejet d’octroi de la pension d’invalidité notifiée par la Caisse régionale d’Assurance maladie d’Ile de France en date du 22 mai 2024.

Elle explique souffrir d’une fibromyalgie, d’arthrose, d’une sciatique, ainsi que de tendinites des deux hanches et de l’épaule droite. Elle produit à la présente instance plusieurs documents médicaux :

Une décision de la Maison Départementale des Personnes Handicapées du Val d’Oise en date du 14 août 2024 lui attribuant la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ;Un certificat médical du docteur [B] [R] daté du 9 septembre 2024 indiquant : « malgré les différentes thérapeutiques mises en place la patiente ne décrit aucune amélioration de sa symptomatologie ».Un second certificat médical du docteur [H] [I] établi à la date du 12 septembre 2024 précisant « au total, son état de santé nécessite une invalidité. Elle est inapte à toutes fonctions de façon totale et définitive ».Une série de comptes-rendus d’imageries, d’IRM,Néanmoins, l’ensemble de ces documents médicaux, s’ils démontrent d’une aggravation de l’état de santé de [U] [X], sont établis postérieurement à la demande réalisée auprès de la Caisse régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France le 3 avril 2024, et ne peuvent donc être pris en compte par le tribunal au titre d’un éventuel différend médical.

Par ailleurs, les documents fournis dont la date est antérieure ou concomitante à la demande ne font pas ressortir de différend médical permettant de contredire la décision de la Caisse. Ainsi, il s’agit principalement de compte-rendu d’imageries qui ne permettent pas d’en déduire nécessairement une perte des deux tiers de la capacité de travail ou de gain de [U] [X]. A ce titre, un certificat médical daté du 13 février 2024 établi par le docteur [I] indique concernant l’état de santé de [U] [X] : « il existe une stabilité clinique ».

En conséquence, il convient de débouter [U] [X] de sa demande d’octroi de la pension d’invalidité en ce qu’elle n’établit pas l’existence d’un différend médical au jour de la demande initiale. Néanmoins, il est précisé qu’en cas d’aggravation de son état de santé, notamment depuis le mois de mai 2024,, une nouvelle demande peut toujours être présentée par [U] [X] auprès de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie du Val d’Oise.

2/ Sur les dépens

En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, [U] [X] succombant à l’instance, elle en supportera les dépens.

Jugement rédigé avec l’aide de [L] [F], assistante de justice.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe le 13 avril 2026,

DECLARE recevable le recours de [U] [X] contre la décision de la Caisse régionale d’Ile de France en date du 22 mai 2024 ;

DEBOUTE [U] [X] de sa demande d’octroi de la pension d’invalidité ;

CONDAMNE [U] [X] aux éventuels dépens.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

Dominique LE MEITOUR Nathalie COURTEILLE