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MINUTE N°26/86

09 Mars 2026

[N] [B]

C/

CPAM DE [Localité 1]

N° RG 25/00363 – N° Portalis DBZA-W-B7J-FGX2

CCC délivrées le :

à :

— Mme [B]

— M^e NICOLAS

— CPAM DE [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

[Adresse 1]

[Localité 2]

Jugement rendu par mise à disposition, le 09 Mars 2026,

les parties ayant été préalablement avisées conformément à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, après que la cause ait été débattue à l’audience du 09 Janvier 2026.

A l’audience du 09 Janvier 2026, lors des débats et du délibéré, le Tribunal était composé de :

Madame Annabelle DUCRUEZET, Juge,

Monsieur Jean Marie COUSIN, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur David DUPONT, Assesseur représentant les salariés,

assistés, lors des débats et du prononcé, de Madame Oriane MILARD, greffière,

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [N] [B]

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparante, représentée par M^e Vincent NICOLAS, avocat au barreau de REIMS, dispensé de comparution

D’UNE PART,

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 1]

[Adresse 3]

[Adresse 4]

[Localité 4]

représentée par [L] [V] munie d’un pouvoir

D’AUTRE PART.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête adressée le 25 mars 2025 et reçue au greffe le 26 mars 2025, Madame [N] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Reims d’un recours à l’encontre de la décision de la commission médicale de recours amiable du 27 février 2025, ayant confirmé, sur contestation, la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Marne du 31 décembre 2024 lui refusant la prise en charge de l’acte de dermolipectomie des membres, codifiée QZFA014 à la classification commune des actes médicaux (CCAM), en raison d’un avis défavorable d’ordre médical.

Par jugement du 10 octobre 2025, le tribunal judiciaire de Reims a prononcé la radiation de l’affaire.

Par conclusions reçues au greffe le 10 octobre 2025, Madame [N] [B], a sollicité, par l’intermédiaire de son conseil, la réinscription de l’affaire au rôle des affaires en cours.

L’affaire a été réinscrite au rôle des affaires en cours et les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 9 janvier 2026, date à laquelle l’affaire a été retenue.

Madame [N] [B], représentée par son conseil lui-même dispensé de comparution, s’est référée à ses conclusions reçues au greffe le 8 janvier 2026 – auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et moyens par application de l’article 455 du code de procédure civile – aux termes desquelles il est demandé au tribunal :

A titre principal,

— juger qu’elle présente les conditions requises pour la prise en charge de l’acte de dermolipectomie des membres ;

— infirmer la décision de la commission médicale de recours amiable ;

— condamner la CPAM à prendre en charge l’acte de dermolipectomie de ses membres ;

A titre subsidiaire,

— juger qu’elle présente un intérêt légitime à solliciter une consultation clinique de sa personne par un technicien ;

— ordonner que soit réalisée une consultation par un technicien sur sa personne et sur les pièces nécessaires afin d’apprécier la recevabilité de la prise en charge de l’acte de dermolipectomie ;

— désigner tel consultant qu’il plaira aux fins qu’il réalise la mission telle que définie dans les conclusions ;

— condamner la CPAM à prendre en charge les frais de la mesure d’instruction ;

En tout état de cause,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 2.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de la procédure civile ;

— débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et prétentions ;

— condamner la CPAM aux tiers dépens de l’instance ;

— rappeler l’exécution provisoire de droit.

A l’appui de sa demande principale, Madame [N] [B] fait valoir, au visa de l’article L.162-1-7 I° du code de la sécurité sociale qu’à la suite de sa chirurgie bariatrique, elle a présenté un amaigrissement de 42 kilogrammes et un excès de peaux au niveau des cuisses, qui ont été constatés par le chirurgien. Madame [N] [B] ajoute qu’un autre médecin a attesté du volume de peau anormal.

A l’appui de sa demande subsidiaire, Madame [N] [B] fait valoir, au visa des articles 145 alinéa premier et R.142-16 du code de la sécurité sociale que le médecin conseil a émis un avis défavorable sans mesure de consultation alors qu’un chirurgien a constaté, en consultation, son amaigrissement et son excès de derme postérieurs à la chirurgie bariatrique.

La CPAM de la Marne, dûment représentée, s’est référée à ses conclusions déposées à l’audience du 9 janvier 2026 – auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et moyens par application de l’article 455 du code de procédure civile – aux termes desquelles il est demandé au tribunal :

— dire et juger que la prise en charge d’une dermolipectomie, codifié QZFA014 est soumise à certaines conditions ;

— dire et juger que Madame [N] [B] ne remplit pas les conditions de prise en charge de l’acte QZFA014 ;

— confirmer le bien-fondé du refus de prise en charge notifié le 31 décembre 2024 ;

— confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable du 28 février 2025 ;

— ne pas ordonner de mesure d’instruction ;

Si le tribunal s’estimait insuffisamment éclairé,

— privilégier une mesure de consultation médicale sur pièces ;

En tout état de cause,

— débouter Madame [N] [B] de toutes ses demandes plus amples ou contraires, et notamment de sa demande formulée sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de 2.000 euros ;

— ne pas ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir ;

— condamner Madame [N] [B] aux entiers dépens de l’instance.

En réplique à la demande de prise en charge de l’acte chirurgical, la CPAM de la Marne fait valoir, au visa des articles L.162-1-7 et R.162-52 du code de la sécurité sociale que le médecin conseil et la commission médicale de recours amiable ont émis un refus d’ordre médical, considérant que les éléments cliniques décrits n’étaient pas retrouvés. La caisse fait observer que Madame [N] [B] ne produit aucun élément de nature à justifier qu’elle satisfait aux indications de prise en charge de l’acte.

En réplique à la demande de mise en œuvre d’une expertise médicale, la caisse soutient, au visa des articles 144, 232 et 146 du code de procédure civile, que l’assurée ne produit aucun élément médical probant permettant de remettre en cause l’appréciation médicale concordante du médecin conseil et de la commission médicale de recours amiable ni ne démontre l’utilité de la mise en œuvre d’une mesure d’instruction pour le juge. La caisse fait valoir, au visa des articles 147 et 263 du code de procédure civile et de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale, que l’examen des conditions de prise en charge de l’acte ne nécessite pas pour le technicien de mener des investigations dites complexes. La caisse ajoute qu’une mesure de consultation sur pièces serait plus adaptée en l’absence d’élément médical produit pour contredire les constatations médicales établies et permettrait d’éviter de prendre en compte une éventuelle évolution péjorative de la situation de l’assurée.

La décision a été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 9 mars 2026.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur le bien-fondé du recours

Il résulte de l’article L. 162-1-7 (I) du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Aux termes de l’article R. 142-6 code de sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.

En l’espèce, Madame [N] [B] s’est vu refuser la prise en charge de l’acte de « dermolipectomie des membres » codifié QZFA014 à la classification commune des actes médicaux pour un motif d’ordre médical, le médecin conseil ayant considéré que les éléments cliniques décrits n’étaient pas retrouvés.

Selon la classification commune des actes médicaux, l’acte précité est indiqué dans le cadre d’une chirurgie réparatrice :

— après amaigrissement ;

— dans les suites de la chirurgie bariatrique ;

— en post-opératoire ;

— en post-gravidique.

La commission médicale de recours amiable, saisie de la contestation de l’assurée, a confirmé la décision de refus de prise en charge de l’acte, considérant ne posséder aucun argument permettant de modifier la décision du médecin conseil.

Compte tenu des appréciations médicales divergentes sur la situation de Madame [N] [B] et du caractère médical du litige, il convient d’ordonner avant dire droit une consultation médicale selon les modalités précisées au dispositif ci-après.

Dans l’attente du rapport, il sera sursis à statuer sur les demandes des parties et les frais et dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu avant dire droit ;

Déclare Madame [N] [B] recevable en son recours ;

Ordonne avant dire droit une consultation médicale en cabinet, dans les conditions tarifaires de l’arrêté du 29 décembre 2020 ;

Désigne pour y procéder le Docteur [X] [E], expert inscrit sur la liste de la Cour d’appel de [Localité 5], sis [Adresse 5] à [Localité 6] ;

Avec pour mission :

— de convoquer les parties par lettre recommandée et leurs conseils par lettre simple ;

— d’examiner Madame [N] [B] ;

— de dire si l’état de santé de Madame [N] [B] correspond aux indications de prise en charge de l’acte coté QZFA014 à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;

— faire toutes observations utiles ;

DIT que le consultant devra faire connaître à la requérante les date et heure des opérations de consultation et y convoquer l’organisme défendeur ;

DIT que le consultant pourra s’entourer de tous les documents et renseignements utiles à la réalisation de sa mission ;

Dit que la CPAM de la Marne transmettra au consultant désigné, conformément aux dispositions de l’article R.142-16-3 du code de la sécurité sociale, l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L.142-6 et du rapport mentionné à l’article R.142-8-5 ;

Dit que le consultant devra déposer un rapport écrit de ses opérations donnant son avis motivé au plus tard le 9 juin 2026 au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, qui en assurera la transmission aux parties ;

Dit qu’à la réception du rapport de consultation, les parties devront conclure comme suit, en adressant, outre à la partie adverse, une copie de leurs écritures au greffe du pôle social :

— dans le délai de 1 mois pour la demanderesse,

— dans le délai de 2 mois pour la défenderesse,

Rappelle que les frais de consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du Code de la Sécurité Sociale ;

Ordonne la réouverture des débats à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Reims du 9 octobre 2026 à 9 heures ;

Dit que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à la dite audience, à la suite de laquelle il sera statué sur le fond ;

Sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes des parties dans l’attente du dépôt du rapport,

Réserve les frais et dépens,

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, le 9 mars 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE