REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 12]

POLE SOCIAL

N° RG 21/00590 – N° Portalis DB3Z-W-B7F-F43P

N° MINUTE : 25/00555

JUGEMENT DU 10 SEPTEMBRE 2025

EN DEMANDE

Monsieur [L] [F]

[Adresse 3]

[Localité 4]

représenté par M^e Marc LE HOUEROU, avocat plaidant, inscrit au barreau de TOULOUSE, et par M^e Laëtitia CHASSEVENT, avocat postulant, inscrit au barreau de SAINT-PIERRE-DE-LA-REUNION

EN DEFENSE

[7]

Service contentieux

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Maître Isabelle CLOTAGATIDE KARIM, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 25 Juin 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Madame RAMASSAMY Nicaise, Représentant des employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur BILLAUD Jean-Marie, Représentant les salariés

assistés par Madame Florence DORVAL, Greffière

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE :

Vu la requête formée le 27 octobre 2021 devant ce tribunal par Monsieur [L] [F], médecin psychiatre, aux fins d’annulation, après exercice du recours administratif préalable obligatoire, de l’indu notifié par courrier du 1er juin 2021 par la [6], sur le fondement des articles L. 315-1-IV et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, pour un montant total de 71.486,55 euros, au titre de manquements et d’erreurs ayant donné lieu à une prise en charge indue par l’assurance maladie sur la période du 1er juillet 2017 au 31 décembre 2019 ;

Vu la décision rendue le 17 août 2022 par ce tribunal, ordonnant un sursis à statuer dans l’attente de la décision définitive devant être rendue en suite de la saisine par le service du contrôle médical de la section des assurances sociales du conseil interrégional de l’ordre des médecins de la Réunion-Mayotte concernant Monsieur [L] [F] ;

Vu la décision rendue le 19 juin 2024 par ce tribunal de retrait du rôle ;

Vu les écritures de réinscription de l’affaire au rôle déposées le 31 décembre 2024 par la caisse, avec copie de l’ordonnance de désistement rendue le 15 novembre 2024 par le Conseil d’Etat ;

Vu l’audience du 25 juin 2025, à laquelle le requérant et la caisse se sont référés à leurs écritures respectives, datées du 16 février 2025 et du 24 mai 2024, déposées pour ladite audience, et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 10 septembre 2025 ;

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité du recours :

La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas de l’examen du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse concernant les actes et facturations antérieurs au mois de juin 2018 :

Le médecin soutient que, compte tenu de la date de la notification de l’indu, toutes les créances antérieures au mois de juin 2018 sont prescrites, par application de l’article L. 133-4, alinéa 6, du code de la sécurité sociale.

En réplique, la caisse conclut au rejet de cette fin de non-recevoir en se prévalant du délai de prescription de droit commun applicable en cas de fraude, caractérisée selon elle en l’espèce par la facturation volontaire et intentionnelle pour 27 patients des actes de stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) non prévus par la [9] médicaux ([8]) et donc non remboursables afin d’obtenir indûment le remboursement de ces actes.

En réponse à cette argumentation, le médecin conteste toute fraude, dont il estime que la preuve n’est pas rapportée par la caisse, et observe, d’une part, qu’il s’est contenté d’appliquer la procédure évoquée par la caisse elle-même alors que celle-ci, de manière délibérée, ne prenait pas la peine de traiter les demandes d’entente préalable qu’il lui adressait, d’autre part, qu’il était parfaitement légitime à considérer que la procédure qu’il mettait en œuvre étant conforme aux principes de la [8] dès lors que la caisse lui avait indiqué qu’il existait une procédure de cotation par assimilation, par ailleurs, que le fait d’effectuer une cotation par assimilation sur la base des informations reçues par la caisse constitue tout au plus une mauvaise interprétation des dispositions applicables, et non une fraude, et, enfin, qu’il n’a jamais altéré la vérité ou usé de pièces frauduleuses. Il se prévaut par ailleurs du droit à l’erreur édicté par l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration.

Sur ce,

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux dispositions spécifiques de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, seul applicable (Civ. 2ème, 28 mai 2015, n° 14-15.546).

Ce texte, dans sa rédaction applicable à la cause, prévoit que « l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »

Selon la jurisprudence, la fraude entraîne l’application de la prescription quinquennale de droit commun, édictée par l’article 2224 du code civil.

Le délai de prescription de l’action en répétition des prestations indûment versées court à compter du versement indu lui-même ou, en cas de fraude, de la date de découverte de celle-ci (Civ. 2, 18 décembre 2014, n° 13-27.734).

L’appréciation de la fraude ou de l’omission, absence de déclaration et donc d’une fausse déclaration intentionnelle relève du pouvoir souverain des juges du fond (Civ. 2, 3 novembre 2016, n° 15-22.719).

Par ailleurs, l’article L. 123-1, premier alinéa, du code des relations entre le public et l’administration prévoit que « Une personne ayant méconnu pour la première fois une règle applicable à sa situation ou ayant commis une erreur matérielle lors du renseignement de sa situation ne peut faire l’objet, de la part de l’administration, d’une sanction, pécuniaire ou consistant en la privation de tout ou partie d’une prestation due, si elle a régularisé sa situation de sa propre initiative ou après avoir été invitée à le faire par l’administration dans le délai que celle-ci lui a indiqué. »

En l’espèce, le droit à l’erreur tiré de ce texte ne peut être invoqué utilement par le médecin puisque la récupération de l’indu, dès lors que la prestation versée initialement n’était pas due, ne constitue pas une sanction pécuniaire, ni la privation de tout ou partie d’une prestation due.

Pour le reste, l’appréciation de la fraude alléguée par la caisse dépendant en partie de l’examen au fond du litige, il convient de se reporter aux développements qui suivent.

Sur la demande d’annulation de l’indu notifié le 1er juin 2021 formée à titre principal :

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’objet du présent litige est de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par le médecin concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par le médecin : le débat sur la justification médicale des actes de [13] est donc sans emport.

Ceci rappelé, il est admis que la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu en produisant le tableau récapitulatif des indus, annexé à la notification de payer, qui reprend, notamment, la date des actes, le numéro du lot et la facture, le motif de l’indu, la date de paiement et le montant de l’indu, de sorte qu’il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

En l’espèce, il est produit aux débats le tableau récapitulatif d’indu, annexé à la notification de payer, qui reprend notamment le numéro de sécurité sociale de l’assuré, la date de l’acte, la date du paiement, le code de l’acte, la quantité, la cotation retenue, le montant de la dépense, le taux, le montant remboursé, le numéro de lot et de facture, et le montant de l’indu part [11] et part [10]. Ce tableau d’anomalies mentionne également en haut de chaque page la nature de l’anomalie, soit la « facturation d’un acte non remboursable par l’assurance maladie ».

Ce faisant, la caisse établit la nature et le montant de l’indu.

Il appartient donc à Monsieur [L] [F], qui supporte dès lors le risque de la preuve, d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Plus précisément, la caisse reproche au médecin d’avoir facturé 1.087 actes codés AHQP004 et 9 actes sous le code ACQP002 pour 27 patients alors que les actes réalisés ne correspondaient pas à des actes AHQP004 (« enregistrement des potentiels moteurs par stimulation corticale et/ou spinale ») ou ACQP002 (« repérage de structure nerveuse et/ou osseuse et guidage peropératoires assistés par ordinateur »), mais à des séances de stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie car non prévues à la [8].

Le médecin ne conteste pas ce constat mais conclut à la nullité de la notification d’indu, au visa des articles I-2 et I-15 des dispositions générales de la [8], au motif qu’il avait respecté la procédure visée par la caisse elle-même en lui adressant systématiquement des demandes d’accord détaillées – dans lesquelles il expliquait en particulier la pathologie jugée inhabituelle du patient -, en appliquant une cotation par assimilation, dont la possibilité avait été expressément admise par la caisse, et que le silence gardé par la caisse pendant plus de quinze jours valait décision d’acceptation.

Mais, d’une part, la caisse réplique à juste titre que les demandes d’entente préalables invoquées sont inopérantes dans la mesure où le patient ne présente pas de « pathologie inhabituelle » et où l’acte pratiqué n’est pas inscrit à la [8].

En effet, l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale énonce que la prise en charge par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste des actes et des prestations.

L’article I-15 des conditions générales de la [8] prévoit cependant que, « lorsqu’un patient présente une pathologie inhabituelle, nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée. La prise en charge est subordonnée à l’avis favorable du contrôle médical. Le silence gardé pendant plus de quinze jours par un organisme d’assurance maladie vaut décision d’acceptation, conformément à l’article R. 162-52 du code de sécurité sociale. »

Ce texte prévoit ainsi, à titre dérogatoire pour les « pathologies inhabituelles », une cotation par assimilation (c’est ce que rappelait, par courrier du 11 octobre 2017 adressé en réponse à la demande du médecin relative à la facturation de la stimulation magnétique transcrânienne, la sous-directrice de la caisse, qui a confirmé que cet acte n’était pas inscrit à la [8] et que la seule situation réglementaire de cotation par assimilation prévue par les dispositions générales de la [8] concernait le remboursement pour pathologie inhabituelle, ce qui n’était pas le cas en l’espèce, de sorte que les actes de [13] n’étaient pas remboursables en l’état de la [8]).

En pareil cas, la demande de prise en charge doit prendre la forme d’une demande écrite motivée et non d’une demande d’entente préalable de droit commun.

Or, il est de droit constant qu’il ne peut y avoir d’accord implicite que si les conditions de délivrance des soins s’accordent aux règles de prise en charge, ou si les actes et prestations peuvent donner lieu à prise en charge.

A défaut, la demande d’entente préalable s’avère inopérante et l’organisme d’assurance maladie est fondé à récupérer le montant des sommes correspondant, soit à la part des actes et prestations qui sortent du champ d’application de la règle de prise en charge, soit à l’ensemble des actes et prestations qui ne sont pas susceptibles de donner lieu à prise en charge (2e Civ., 9 octobre 2014, pourvoi n° 13-23.110).

En l’espèce, le tribunal constate que les demandes d’entente préalables produites aux débats, et que la caisse affirme ne pas avoir réceptionnées, ne concernent pas la prise en charge des pathologies inhabituelles.

Elles sont donc inopérantes, si bien que le médecin ne peut se prévaloir d’un accord tacite en raison du silence gardé par la caisse.

Le tribunal entend rappeler de façon générale qu’aucune disposition légale ou réglementaire n’oblige la caisse à aviser le professionnel de santé d’anomalies constatées à l’occasion de la facturation des actes qu’il prodigue et que le contrôle de la caisse s’effectue nécessairement a posteriori.

Par ailleurs, le médecin n’est pas fondé à se prévaloir d’une décision d’accord provenant d’une autre caisse alors que les organismes d’assurance maladie sont indépendants les uns par rapport aux autres et que la position invoquée n’engage pas la caisse concernée par le présent litige.

Il n’est pas fondé non plus à se prévaloir d’une violation de ses droits fondamentaux dès lors que les demandes d’entente préalables étaient inopérantes et qu’en outre son attention avait été attirée avant les facturations litigieuses sur l’absence de remboursement par l’assurance maladie, en l’état actuel des textes, des actes de [13].

Enfin, le médecin fait valoir, mais sans offre de preuve, qu’un certain nombre d’actes qualifiés d’anomalies ont été qualifiés d’actes de rTMS alors qu’il s’agissait « d’enregistrement de potentiels moteur par stimulation corticale et/ou spinale », et que ces actes relèvent bien de la cotation AHQP004 qu’il a appliquée. Cet argument est par suite inopérant.

Il résulte de l’ensemble de ces développements, d’abord, que la facturation réitérée d’actes non remboursables dans une telle ampleur, et alors que le médecin avait été informé préalablement de l’absence de prise en charge de ces actes par l’assurance maladie, sauf par le biais d’une cotation par assimilation dont les conditions n’étaient pas remplies, suffit à caractériser la fraude, de sorte que la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement des indus antérieurs à juin 2018 sera rejetée, ensuite, que l’indu notifié le 1er juin 2021 doit être confirmé dans son intégralité.

La demande d’annulation de la notification d’indu sera par suite rejetée, et Monsieur [L] [F] condamné à payer à la caisse la somme de 71.486,55 euros.

Sur la demande d’indemnisation formée à titre subsidiaire pour un montant égal au montant de l’indu réclamé et la demande subséquente de compensation :

Le médecin soutient, au visa de l’article R. 112-2 du code de la sécurité sociale, que la caisse a commis une faute, à l’origine de l’indu, en lui indiquant que la cotation par assimilation était possible, manquant ainsi à son obligation d’information, et une faute, à l’origine de l’accroissement déraisonnable de l’indu, en ne traitant pas ses demandes d’entente préalable comme non conformes.

La caisse conclut au rejet de cette demande, en faisant valoir essentiellement qu’elle a toujours répondu de manière claire et précise aux interrogations du médecin, qui ne peut se prévaloir d’un accord implicite systématique au motif qu’elle aurait évoqué la possibilité d’appliquer une cotation par assimilation, qu’en réalité celui-ci a tenté de contourner la réglementation par un procédé de demandes d’entente préalable pour lesquelles il savait qu’il n’y aurait aucun accord de la caisse ne s’agissant pas d’actes remboursables prévus par la [8], et qu’il ne peut lui être reproché de ne pas avoir procédé à un contrôle de la facturation a priori.

Sur ce,

D’abord, aux termes de l’article 1240 du code civil, « tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »

Il est de jurisprudence désormais bien établie que la faute commise par un organisme de sécurité sociale et qui cause un préjudice à un assuré, engage sa responsabilité civile délictuelle sur le fondement de ce texte, peu important que cette faute soit ou non grossière et que le préjudice soit ou non anormal.

La mise en œuvre de la responsabilité délictuelle exige la démonstration par le demandeur d’une faute et d’un préjudice en lien de causalité direct et certain avec cette faute.

Ensuite, aux termes de l’article R. 112-2, premier alinéa, du code de la sécurité sociale, « avec le concours des organismes de sécurité sociale, le ministre chargé de la sécurité sociale prend toutes mesures utiles afin d’assurer l’information générale des assurés sociaux. »

Selon la jurisprudence, l’obligation générale d’information, prévue par l’article R. 112-2 du code de la sécurité sociale, dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers leurs assurés ne leur impose pas de prendre l’initiative de renseigner les professionnels de santé sur les règles de tarification ou de facturation applicables à leurs actes professionnels. D’autre part, une [5] ne commet pas une faute du seul fait de ne pas répondre aux demandes d’entente préalable qui lui sont transmises par les professionnels de santé (en ce sens : 2e Civ., 19 octobre 2023, pourvoi n° 21-25.274, 21-25.276, 21-25.275, 21-25.277).

En l’espèce, le tribunal constate que la caisse a répondu précisément à la question du médecin sur la facturation des actes de [13], par courriers du 11 octobre 2017 et du 9 janvier 2018, et qu’il ne peut lui être reproché de ne pas avoir répondu à des demandes d’entente préalable non conformes, et ce d’autant que le médecin avait été préalablement informé du cadre réglementaire applicable.

Dans ces conditions, échouant à rapporter la preuve qui lui incombe d’une faute de la caisse, Monsieur [L] [F] sera débouté de sa demande d’indemnisation.

Sur les mesures de fin de jugement :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [L] [F], qui succombe à l’instance, sera condamné aux dépens de l’instance. L’équité et la situation respective des parties commandent de condamner Monsieur [L] [F] au paiement d’une indemnité de 1.500,00 euros pour frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DECLARE Monsieur [L] [F] recevable en son recours ;

REJETTE la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu notifié le 1er juin 2021 en ce qui concerne les indus antérieurs au mois de juin 2018 ;

DEBOUTE Monsieur [L] [F] de sa demande d’annulation de la notification d’indu du 1er juin 2021 ;

JUGE que l’indu notifié le 1er juin 2021 est bien-fondé dans son principe et dans son entier montant ;

CONDAMNE en conséquence Monsieur [L] [F] à payer à la [6] la somme de 71.486,55 euros ;

DEBOUTE Monsieur [L] [F] de sa demande de dommages et intérêts et de sa demande subséquente de compensation ;

CONDAMNE Monsieur [L] [F] à payer à la [6] la somme de 1.500,00 euros au titre des frais irrépétibles ;

CONDAMNE Monsieur [L] [F] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de La Réunion, le 10 septembre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,