Difficulté d'ordre médical
Décisions
Si la question de savoir dans quel établissement un assuré est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état est une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée que par une expertise médicale technique, il n'est est pas de même lorsqu'il s'agit de déterminer si un établissement de soins est en mesure de réaliser certains types de soins. […] Mais attendu que, si la question de savoir dans quel établissement un assuré est susceptible de recevoir des soins appropriés à son état est d'ordre médical, le moyen est en l'espèce inopérant dès lors que, sans trancher une difficulté de cet ordre, la cour d'appel, qui a constaté que la Clinique des Cèdres n'invoquait ni urgence, […]
[…] alinéa 1, du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016, que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de consolidation ou de la guérison, le juge du fond ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique. […] à l'encontre d'une décision de la caisse, une contestation portant sur une question d'ordre médical, doit présenter une demande d'expertise médicale dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision ; […]
Lorsque la solution du litige dépend de l'appréciation de l'état de la victime au regard des conditions de désignation de la maladie mentionnées au tableau n° 42 des maladies professionnelles, il existe une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée par la juridiction de sécurité sociale qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale technique
Le différend opposant une caisse primaire d'assurance maladie et un kinésithérapeute au sujet de la détermination de la cotation applicable au traitement nécessité par l'état de la victime d'un accident du travail constitue une difficulté d'ordre médical.
En vertu de l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale. Conformément à l'article L.141-2 dudit code, l'avis technique de l'expert s'impose à l'intéressé comme à la cais- se. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonn- er une nouvelle expertise. Cette expertise cependant est une nouvelle experti- se technique, le juge ne pouvant ordonner une expertise de droit commun. En outre, une nouvelle expertise ne peut être ordonnée que si les conclusions de l'expert ne sont pas claires, précises et dépourvues d'ambiguïté. Enfin, le juge ne peut trancher lui-même une difficulté d'ordre médical.
Constitue une contestation d'ordre médical relative à l'état du malade, sur laquelle le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, le point de savoir si l'établissement désigné par le médecin traitant de l'assuré constitue la structure de soins appropriée la plus proche […] Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en œuvre, […]
[…] Lorsqu'il existe une difficulte d'ordre medical sur le point de savoir si l'assure se trouve dans les cas ou la caisse admet le traitement cote par assimilation, les juridictions contentieuses ne peuvent se prononcer sans qu'il soit procede a une expertise technique. […] Que ladite caisse et sa commission de recours gracieux ont refuse de faire droit a la demande de l'assure, au motif que le traitement considere ne figurait pas dans la nomenclature des actes professionnels et que le controle medical avait estime qu'il ne pouvait donner lieu a assimilation ;
[…] Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement des frais de transports sanitaires terrestres est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche, le Tribunal qui, sur ce point, a tranché une difficulté d'ordre médical sans mettre en oeuvre la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, a violé les textes susvisés ;
[…] écarte l'avis de l'expert selon lequel l'assuré pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans sa commune de résidence, aux motifs que l'expertise ne répond pas à la problématique posée, alors que le tribunal ne pouvait se prononcer sur une difficulté d'ordre médical et que s'il estimait que les conclusions de l'expert technique n'étaient pas claires et précises, il lui appartenait de recourir à un complément d'expertise, ou sur demande d'une partie, à une nouvelle expertise […] ALORS QUE, deuxièmement, que s'il fallait comprendre le jugement comme n'ayant pas tranché la contestation d'ordre médical, puisque s'étant borné à écarter l'expertise médicale, […]
[…] Qu'en statuant ainsi, alors que la divergence existant entre le médecin de l'hôpital et le service du contrôle médical de la Caisse sur le point de savoir si l'enfant pouvait recevoir les soins appropriés à son état à l'hôpital d'Albertville constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
pendant 7 jours
Commentaires
[…] d'un accident du travail. […] Pourtant, la majorité des caisses s'opposent à toute expertise médicale judiciaire contradictoire en cas de contentieux avec l'employeur et refusent de verser aux débats devant les tribunaux les certificats médicaux qui justifieraient les arrêts imputés sur le compte de l'employeur. […] C'est pourquoi il souhaite savoir dans quelle mesure les employeurs bénéficient de manière effective des garanties procédurales offertes par les dispositions de l'article R. 142-24 du code de la sécurité sociale imposant obligatoirement une expertise judiciaire lorsque est soulevée devant le tribunal une question d'ordre médical […]
Lire la suite…Patrick Vignal interroge Mme la ministre des solidarités et de la santé sur l'opportunité de modifier l'article L. 433-1 du code de la sécurité sociale afin qu'une caisse primaire d'assurance maladie puisse, sans avis préalable du contrôle médical, […] en cas de contestation du refus de versement de l'ITI par la caisse. […] En effet, conformément aux dispositions du I de l'article R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale et à une jurisprudence constante, lorsque le litige fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, […]
Lire la suite…Nécessité d'une expertise médicale technique en cas de difficulté d'ordre médical sur l'état de santé de la victime 4 juillet 2017 Non classé Selon les articles L. 141-1 et R. 142-24 du code de la sécurité sociale, lorsqu'un différend fait apparaître, en cours d'instance, une difficulté d'ordre médicale relative à l'état de la victime, la juridiction de sécurité sociale ne peut statuer qu'après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale technique. Cass. 2ème civ., 24 mai 2017, n°16-18027. Source : La Semaine Juridique du 27 juin 2017
Lire la suite…La caisse fait grief à l'arrêt de déclarer recevable l'action de la victime en contestation de la décision de refus de prise en charge de la rechute et d'ordonner une expertise médicale technique, alors que « l'assuré, qui entend soulever, à l'encontre d'une décision de la caisse, une contestation portant sur une question d'ordre médical, doit présenter une demande d'expertise médicale dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision ; que passé ce délai, […] applicable au litige, que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, […]
Lire la suite…pendant 7 jours
Lois et règlements
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- Partie législative
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités
- Chapitre 1er : Expertise médicale
Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations relevant des 4° à 6° de l'article L. 142-1 donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
Article R142-24 du Code de la sécurité socialeAbrogé
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités
- Chapitre 2 : Contentieux général
- Section 4 : Juridictions
- Sous-section 2 : Procédure
Lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1.
Article R141-2 du Code de la sécurité socialeAbrogé
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités
- Chapitre 1er : Expertise médicale
L'expertise prévue à l'article R. 141-1 est pratiquée soit à la demande de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, soit sur l'initiative de la caisse dont la décision est contestée. La victime peut toujours, même lorsque la matérialité de l'accident est contestée, requérir une expertise médicale. La caisse doit y faire procéder lorsque la contestation dont elle est saisie porte sur une question d'ordre médical.
Article R142-17-1 du Code de la sécurité socialeAbrogé
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités
- Chapitre 2 : Contentieux de la sécurité sociale et contentieux de l'admission à l'aide sociale
- Section 5 : Mesures d'instruction
- Sous-section 2 : Dispositions particulières à certaines mesures d'instruction ordonnées dans les contentieux mentionnés au 1° de l'article L. 142-1
I.-Lorsque le litige fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état de l'assuré, du bénéficiaire ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, la juridiction ne peut statuer qu'après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1.
Article R6316-1 du Code de la santé publique
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- Partie réglementaire
- Sixième partie : Etablissements et services de santé
- Livre III : Aide médicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires et autres services de santé
- Titre Ier : Aide médicale urgente, permanence des soins et transports sanitaires
- Chapitre VI : Télésanté
- Section 1 : Définition des actes de télémédecine
juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social peuvent également être présents auprès du patient ; […] 3° La télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le
Article R141-1 du Code de la sécurité socialeAbrogé
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités
- Chapitre 1er : Expertise médicale
Dans un délai de quinze jours à compter de la date où est apparue une contestation d'ordre médical ou de la réception de la demande d'expertise formulée par l'assuré, le service du contrôle médical désigne un médecin expert parmi les médecins spécialistes ou compétents pour la contestation d'ordre médical considérée et inscrits sur les listes dressées en application de l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971.
Article 20 du Décret n°58-1291 du 22 décembre 1958 PORTANT APPLICATION DE L'ORDONNANCE N° 58-1275 DU 22 DECEMBRE 1958 RELATIVE AU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALEAbrogé
Lorsque le différend fait apparaître, en cours d'instance, une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, notamment à la date de la consolidation ou de la guérison, la commission ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue par le décret n° 59-160 du 7 janvier 1959.
Article L315-1 du Code de la sécurité sociale
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- Partie législative
- Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général
- Titre I : Généralités
- Chapitre 5 : Contrôle médical
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
Article R4112-9-1 du Code de la santé publique
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- Partie réglementaire
- Quatrième partie : Professions de santé
- Livre Ier : Professions médicales
- Titre Ier : Exercice des professions médicales
- Chapitre II : Inscription au tableau de l'ordre et déclaration de prestation de services
- Section 3 : Déclaration de prestation de services
II. - Dans le même délai d'un mois à compter de la réception de la déclaration, lorsque l'examen du dossier met en évidence une difficulté susceptible de provoquer un retard de sa décision, le conseil national de l'ordre informe le prestataire des raisons de ce retard en lui indiquant, le cas échéant, les pièces et informations manquantes. […]
Article L4625-2 du Code du travail
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- Partie législative
- Quatrième partie : Santé et sécurité au travail
- Livre VI : Institutions et organismes de prévention
- Titre II : Services de prévention et de santé au travail
- Chapitre V : Surveillance médicale de catégories particulières de travailleurs
[…] L'accord collectif de branche étendu après avis du Conseil national de l'ordre des médecins peut prévoir que le suivi médical des salariés du particulier employeur, […]
- Responsabilité médicale
- Erreur de diagnostic
- Faute médicale
- Responsabilité du médecin
- Erreur de droit concernant l'état de santé
- Faute dans la prise en charge médicale
- Accident médical non fautif
- Erreur d'appréciation de l'état de santé
- Défaut d'information sur les risques de l'intervention
- Responsabilité de l'établissement de santé
- Responsabilité pour faute du centre hospitalier
- Demande de condamnation du centre hospitalier à verser des indemnités
- Aggravation de l'état de santé
- Préjudice lié à l'absence de visite médicale
- Responsabilité du centre hospitalier
- Engagement de la responsabilité du centre hospitalier
- Évaluation du préjudice physique
- Préjudice moral lié à la maladie
- Problèmes de santé
- Préjudice physique
[…] d'un accident du travail. […] Pourtant la majorité des caisses s'opposent à toute expertise médicale judiciaire contradictoire en cas de contentieux avec l'employeur et refusent de verser aux débats devant les tribunaux les certificats médicaux qui justifieraient les arrêts imputés sur le compte de l'employeur. […] C'est pourquoi il souhaite savoir dans quelle mesure les employeurs bénéficient de manière effective des garanties procédurales offertes par les dispositions de l'article R. 142-24 du code de la sécurité sociale imposant obligatoirement une expertise judiciaire lorsque est soulevée devant le tribunal une question d'ordre médical […]
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