COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

14^e Chambre

ARRÊT AU FOND

DU 28 NOVEMBRE 2018

N°2018/

Rôle N° RG 16/11437 – N° Portalis DBVB-V-B7A-6Z2E

Société Z A B

C/

Société CPAM DES ALPES MARITIMES

Copie exécutoire délivrée

le :

à

 :

M^e Isabelle SCHMELTZ, avocat au barreau de NICE

M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des ALPES MARITIMES en date du 18 Avril 2016,enregistré au répertoire général sous le n° 21001319.

APPELANTE

Société Z A B, demeurant 92/94 Avenue D^r Maurice Donat – B.P 189 – 06805 CAGNES-SUR-MER

représentée par M^e Isabelle SCHMELTZ, avocat au barreau de NICE

INTIMEE

Société CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant […]

représentée par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Octobre 2018, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Florence DELORD, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

M. Gérard FORET-DODELIN, Président

Madame Florence DELORD, Conseiller

Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller

Greffier lors des débats : M^me X Y.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 28 Novembre 2018.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 28 Novembre 2018

Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et M^me Cyrielle GOUNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La SA Z A B (la clinique) qui avait fait l’objet d’un contrôle d’activité fin octobre 2008 portant sur l’année 2007, suivi d’une mise en demeure du 11 juin 2009 de payer la somme de 94047,69 euros qu’elle avait partiellement contestée devant la commission de recours amiable le 6 novembre 2009, a fait appel du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes Maritimes du 18 avril 2016 qui l’a condamnée à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 69023,11 euros, outre la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières conclusions développées à l’audience de plaidoirie du 31 octobre 2018, elle a demandé à la Cour d’infirmer le jugement, de dire que les actes litigieux avaient été exactement codés et donc facturés, et de condamner la caisse primaire d’assurance maladie à lui payer la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières conclusions développées à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie a demandé à la Cour de confirmer le jugement et de condamner l’appelante à lui payer la somme de 5000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

A titre préalable, la Cour constate que le rapport du contrôle qui s’était déroulé du 20 au 29 octobre 2008 et avait été restitué en réunion le 31 octobre 2008, a été réceptionné par la clinique le 6 novembre 2008.

Le directeur de la clinique l’a retourné contresigné, par lettre du 17 novembre reçue le 27 novembre 2008 par la caisse, en y joignant ses observations et celles de son médecin DIM, par lesquelles certains points du contrôle restaient contestés alors que d’autres étaient finalement acceptés.

Par la suite, en juin 2009, la clinique a reçu une mise en demeure de régler la somme de 94047,69 euros représentant le total des indus tels que mentionnés dans un tableau récapitulant les noms des assurés, les numéros de facture, les dates d’entrée et de sortie, le GHS initial, le GHS final, la date du versement, le motif et le montant de l’indu.

Le directeur de la clinique y a répondu par lettre du 8 juillet 2009, en reprenant et en développant chacun des points de contestation de ce tableau en les surlignant en orange.

La clinique ne peut valablement soutenir qu’elle n’aurait pas pu connaître l’intégralité et le détail de la motivation de la décision et demander ainsi à la Cour de prononcer l’ « illégalité externe de la décision attaquée ».

Sur le fond, la clinique maintient sa contestation pour deux séries d’actes : le codage et la tarification de 160 actes d’opérations des varices (§ 1) et le choix du forfait ATU pour 4 patients reçus au service des urgences(§ 2).

1)- Concernant les opérations des varices jambières

La clinique a codé ces actes en EJSA001, mais, en octobre 2008, les contrôleurs ont estimé qu’elle avait commis une erreur de codage et ils ont modifié le code en EJFB001.

En juin 2009, le tableau récapitulatif transmis à la clinique a montré que, pour 160 actes, la caisse avait procédé à un changement de GHS, le code initial 8008 étant requalifié en 8272, ce qui dégageait ainsi, et pour chaque acte, un solde indûment réglé à la clinique de 386,58 euros du 1^er janvier au 28 février (31 actes), puis de 391,73 euros à partir du 1^er mars 2007 (129 actes).

La clinique a contesté dès novembre 2008, le changement de codage du RSS, puis dès juillet 2009, le changement de codage du GHS.

La commission de recours amiable de la caisse puis le tribunal ont validé les deux modifications, pour lesquelles la clinique maintient sa contestation devant la Cour.

La caisse primaire d’assurance maladie conteste les arguments de l’appelante et maintient sa demande de remboursement des sommes indues.

Il convient de rappeler que par application de l’article R4127-8 du code de la santé publique, les chirurgiens et les anesthésistes ont le libre choix des actes qu’ils pratiquent en fonction de la pathologie du malade, et que c’est donc eux qui donnent à la clinique le code de ces actes sous réserve qu’ils figurent dans la Classification Commune des Actes Médicaux et qu’ils en respectent les libellés exacts, au mot près.

A – La première contestation porte sur la modification du code des actes.

Il n’est pas contesté que les actes litigieux ont été pratiqués au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale, par un chirurgien assisté d’un médecin anesthésiste, chaque patient restant moins d’une journée à la clinique, que l’intervention était une phlébectomie minutieuse des jambes et que la technique utilisée a été celle du « crochet de Muller » ;

La CCAM dans sa version en vigueur en 2007 avait été publiée au Journal Officiel du 30 mars 2005 et se présentait ainsi:

Le code EJFB001 semble présenter la « Séance de phlébectomie du membre inférieur selon Müller. » comme une application de la « Séance d’exérèse de segment de varice (…) », sans la restriction relative au « segment » sauf à considérer que l’exérèse, dans la technique de Muller se fait nécessairement par segments successifs, mais pour toute la veine malade (le terme très général de phlébectomie » comportant de suffixe « - ectomie » souligné par le code EJSA001, pouvant expliquer le choix de la clinique.

Les critiques faites par l’appelante sur ce point semblaient donc intéressantes pour justifier son choix,

mais insuffisantes pour passer outre le fait que la « technique de Muller » est clairement mentionnée sous le code EJFB001.

Il résulte, en effet, de ce même document que la rubrique 4437 comporte deux sortes d’exérèses sous deux codes différents (EJFB001 et EJFA002), et se termine par la mention « anesthésie/ activité 4 ».

Le mot anesthésie s’applique aux 4 actes qui le précèdent, ce qui signifie que l’acte d’anesthésie est inclus dans chaque acte qui ne le mentionnerait pas, sous réserve d’être codé « activité 4 ». Une analogie peut être faite sur ce point avec tous les autres actes thérapeutiques des membres supérieurs et des membres inférieurs qui précèdent les actes relatifs aux varices.

Certes, le code EJSA001 revendiqué par la clinique reprenait la même mention « anesthésie / activité 4 », et il n’est pas contestable que ces actes doivent impérativement être faits sous anesthésie.

Cependant, la technique de Muller n’était pas mentionnée sous EJSA001.

En conséquence, il est établi que la clinique a procédé à un codage erroné des actes pratiqués par ses chirurgiens selon la technique de Muller.

B – Le second point de la contestation porte sur le choix du GHS.

Devant la Cour, la clinique conteste le GHS 8272 retenu par la caisse en ce qu’il tarifie les actes litigieux comme « Affections de la CMD05 : séjours de moins de 2 jours sans acte opératoire de la CMD05 », et demande le maintien du GHS 8008 libellé ainsi : « ligature de veines et éveinages : séjours de moins de 2 jours ».

La caisse primaire d’assurance maladie fait valoir que le code EJFB001 ne prévoit pas de code anesthésie puisque l’acte précise qu’il est réalisé « sous anesthésie locale » et l’anesthésie doit alors être considérée comme « hors nomenclature ».

Elle fait valoir également que l’expression « sans acte opératoire » signifie que « l’acte réalisé n’est pas un acte classant opératoire au sens de la codification instaurée par la fonction de groupage de l’ATIH.. Les actes opératoires de la CMD05 sont en effet les actes classants opératoires spécifiques de cette CMD dont la liste s’obtient par sommation des listes d’actes opératoires classant dans les différents GHM chirurgicaux de la CMD, à l’exclusion des listes d’actes indiqués comme non opératoires. Les notions d’actes opératoires et non opératoires doivent être comprises au sens de la classification des GHM ».

La Cour constate au préalable que, depuis 2005, la CCAM n’a jamais établi de tableaux de correspondance entre GHM et GHS, alors qu’en principe à chaque GHM doit correspondre un GHS.

Concernant la première partie de l’argumentaire de la caisse, la Cour considère qu’elle est inapplicable au présent litige puisqu’il est possible de dire qu’en 2005, l’anesthésie était bien mentionnée dans la rubrique 4437 incluant le code EJFA001 sous réserve de préciser le code « activité 4 ».

Concernant la seconde partie de l’argument, la référence que fait la caisse à l’ « acte classant opératoire » en lui donnant la définition de la CCAM est intéressante mais insuffisante puisqu’elle ne communique pas cette liste, qui résulterait de la « sommation des listes d’actes opératoires classant dans les différents GHM chirurgicaux de la CMD ».

Ce point étant contesté par la clinique, la Cour se référera à la définition de bon sens de l’acte opératoire dans les GHM chirurgicaux.

Il convient de rappeler que c’est le diagnostic principal (DP) du RSS qui détermine le classement dans les catégories majeures : ces catégories sont appelées catégories majeures de diagnostics (CMD), auxquelles sont donnés des numéros allant de 1 à 23, selon les différents systèmes fonctionnels (système nerveux, 'il, appareil respiratoire, etc…).

La liste des actes techniques remboursables, mentionnée au Livre II et établie en application de l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, s’impose aux médecins pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l’intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’assurance maladie. Si un acte n’est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.

Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé. Le code principal comporte sept caractères : les quatre premiers précisent la topographie, l’action, le mode d’accès et la technique, les trois derniers constituent un compteur aléatoire.

Ce code principal est complété par un ou plusieurs codes activité et codes phase de traitement mentionnés à l’article I-6.

Ces trois codes sont obligatoires et doivent être inscrits chacun dans une zone particulière de la feuille de soins mentionnée à l’article R161-40 du code de la sécurité sociale :

Le code activité identifie les gestes réalisés au cours d’un même acte par des médecins différents : le code «1» correspond au geste principal, le code «2» correspond au 2^e geste éventuel, le code «3» correspond au 3^e geste éventuel, le code «4» correspond au geste d’anesthésie générale ou locorégionale.

Pour les actes imposant habituellement une anesthésie générale ou locorégionale (actes de type

chirurgical), le geste opératoire est repéré par le code « Activité » 1 et le geste d’anesthésie par le

code « Activité » 4.

Ici, pour le GHM codé EJFB001, le geste principal (qui doit correspondre au DP du RSS) est 1 et le geste anesthésie est 4.

Cela signifie que l’activité 1 est une activité opératoire chirurgicale.

D’ailleurs, il est incontestable que les « phlébectomies » et « exérèses » de la rubrique 4437 (cf.supra) sont, par nature, des actes opératoires puisque la peau est incisée au bistouri ou par des aiguilles (voir photographies) et qu’un instrument (ici un petit crochet) est utilisé pour ligaturer chaque veine malade puis pour l’extirper : il s’agit donc d’un acte dit « invasif ».

Les actes concernant le « membre inférieur » l’anesthésie est locorégionale et non pas simplement locale, du moins, les contrôleurs n’avaient pas fait de contestation sur ce point.

La définition de l’éveinage (hors veines saphènes) pourrait s’appliquer à ce processus et la caisse n’a pas démontré qu’il aurait été anormal voire illicite que la technique de Muller puisse relever, pour la tarification, du GHS 8008.

En tout état de cause, et faute de preuve du contraire, les actes opératoires concernés par le présent litige étaient bien des « actes opératoires de la CMD05 ».

Donc, le choix du GHS 8272 « Affections de la CMD05 : séjours de moins de 2 jours sans acte

opératoire de la CMD05 » est en contradiction avec le code GHM reconnu par les contrôleurs.

La caisse n’a pas démontré qu’il aurait pu exister un autre GHS que 8008 ou 8272.

Or, dans ce litige, la détermination de l’existence d’un indu est fondée précisément sur le différentiel entre GHS 8272 et GHS 8008, même si les modalités du calcul n’ont jamais été précisées par la caisse depuis 2009.

La base de calcul étant erronée, la Cour doit considérer que l’existence de l’indu tel qu’il se dégagerait du tableau établi à l’issue du contrôle (cf.supra) est sans fondement et que la mise en demeure doit être annulée pour ces 160 GHS, soit : (31 x 386,58 euros = ) 11983,98 euros avant le 1^er mars 2007 et (129 x 391,73 =) 50533,17 euros du 1^er mars au 31 décembre 2007, soit un total annulé de 62517,15 euros (avec la majoration de 10%).

2)- Concernant les 4 actes ATU

Lorsque l’urgence n’est pas établie, les soins doivent être donnés « dans un service de médecine, de chirurgie ou d’obstétrique, ou dans une zone de surveillance de courte durée » (arrêté du 27 février 2007 ' article 7) et ne peuvent pas être facturés en ATU.

La clinique maintient sa contestation pour 4 facturations en ATU.

Les situations visées étaient les suivantes :

a- inflammation d’une plaie qui avait été suturée 8 jours plus tôt : les circonstances justifiant l’urgence (fièvre, malaises, état de la plaie) ne sont pas renseignées : l’urgence n’est pas démontrée ;

b- complication infectieuse d’une plaie suturée de la lèvre : la patiente a été adressé à la clinique par son médecin traitant ; elle s’est présentée à la clinique un dimanche à 18h30, elle a reçu un traitement local : la preuve de l’urgence n’est pas rapportée ;

c- allégations de coups et remise d’un certificat médical à la patiente ; double non conservé par la clinique ; aucune mention relative aux circonstances, aux lésions ou aux séquelles : la preuve de l’urgence n’est pas rapportée ;

d- problème urinaire sans douleur lombaire et sans fièvre (cystite') : la preuve de l’urgence n’est pas rapportée ;

La contestation est rejetée pour ces 4 actes.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant par arrêt contradictoire,

Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes Maritimes du 18 avril 2016,

Et statuant à nouveau :

Annule la mise en demeure du 9 juin 2009 uniquement en ce qu’elle concernait les 160 GHS 8008 valablement contestés, soit 62517,15 euros, outre la majoration de 10% de 6251,71 euros, soit un total annulé de 68768,86 euros,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de sa demande de remboursement de l’indu concernant ces 160 GHS, outre les majorations de retard s’y appliquant,

La dispense de payer le droit prévu par l’article R144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale,

Condamne la SA Z A B à s’acquitter du solde non encore réglé des sommes portées sur la mise en demeure, notamment les quatre facturations ATU,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie à payer à la SA Z A B la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRESIDENT