COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 03 FEVRIER 2023

N°2023/.

Rôle N° RG 21/02399 – N° Portalis DBVB-V-B7F-BG62L

SOCIETE [4]

C/

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Rachel SARAGA-BROSSAT

— M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du TJ de TOULON en date du 19 Janvier 2021

APPELANTE

SOCIETE [4], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Rachel SARAGA-BROSSAT de la SELARL SARAGA-BROSSAT RACHEL, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE substituée par M^e Agathe MARCON, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

dispensée en application des dispositions de l’article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d’être représentée l’audience

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 Février 2022, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me Catherine BREUIL, Conseillère, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

M^me Catherine BREUIL, Conseillère

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 8 Avril 2022, prorogé au 10 juin 2022, 25 novembre 2022 puis au 3 Février 2023.

ARRÊT

contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 03 Février 2023

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE

La société [6] devenue la société [4] exerce une activité de fournisseur de matériel médical pour des patients bénéficiant d’une hospitalisation à domicile.

Les matériels et produits remboursables figurent sur la nomenclature de la liste des produits et prestations dite 'LPP', laquelle mentionne un code et une description pour chaque matériel et prestation et le montant remboursable.

Après avoir procédé à un contrôle de facturations portant sur les années 2014 et 2015, la caisse primaire d’assurance maladie du Var a adressé par lettre recommandée avec avis de réception en date du 29 mai 2018 à la société [4], une notification de payer portant sur un montant de 64 288.04 euros.

En l’état d’une décision implicite de rejet par la commission de recours amiable, la société [4] a saisi le 28 septembre 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var.

Par jugement en date du 19 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, a:

* débouté la société [4] de son recours et de ses demandes,

* condamné la société [4] à payer 'à la caisse primaire d’assurance maladie du Var à payer à l’association [5]' la somme de 64 288.04 euros,

* condamné la société [4] aux dépens.

La société [4] a interjeté appel de ce jugement en formalisant deux appels, l’un par remise par voie électronique le 16 février 2021, enrôlé sous la référence RG 21/02399, l’autre par lettre recommandée avec avis de réception réceptionnée le 17 février 2021 et enrôlé sous la référence RG 21/02432.

Par ordonnance en date du 17 mars 2021, l’affaire enregistrée sous la référence RG 21/02432 a été jointe à celle portant le numéro RG 21/02399.

En l’état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 1er février 2022, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société [4] sollicite l’infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* dire et juger qu’elle est bien fondée à solliciter le rejet de la demande de remboursement de la caisse primaire d’assurance maladie et l’annulation de l’indu,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

En l’état de ses conclusions visées par le greffier le 09 février 2022, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Var, dispensée de comparaître, sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de condamner 'la partie succombante’ à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

Par applications combinées des articles 4 et 954 du code de procédure civile, l’objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties et la cour ne statue que sur les prétentions énoncées aux dispositifs de leurs conclusions et n’examine les moyens au soutien de celles-ci que s’ils sont invoqués dans la discussion.

Ne constituent pas une prétention les demandes de 'dire et juger’ en ce qu’elles énoncent en réalité un moyen.

Aux termes de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2019 applicable en l’espèce, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel (…) des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L.162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L.161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d’utilisation (…).

L’article R.165-1 du code de la sécurité sociale stipule que les produits et prestations mentionnés à l’article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d’un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L.4311-1 et L.4321-1 et au 6° de l’article R.4322-1 du code de la santé publique, que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L.165-1 du présent code et dénommée « Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé » (…) L’inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d’utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge (…)

L’appelante soutient que si le perfuseur 'simple’ codé 1186923 fait l’objet d’une description précise, il n’en est pas de même du perfuseur de précision volumétrique codé 1135305, que le cahier des charges des articles inscrits au tarif interministériel des prestations sanitaires, ancêtre de la 'LPP', ne mentionne aucune nécessité de présenter un réservoir gradué dans le libellé du 'LPP1135305" (anciennement 101A00.2) et qu’enfin les factures contrôlées par la caisse font notamment état de la livraison de 'régulateurs de débits Dosiflow+perfu sans site+LPRR'.

Elle soutient que le Dosiflow est un perfuseur avec un accessoire de régulation décimétrique, distinct du perfuseur simple, et que l’exigence de la caisse d’un réservoir gradué reviendrait à ajouter un critère non évoqué par la 'LPP'.

Elle invoque une atteinte portée au principe de sécurité juridique, en ce que par courrier en date du 30 novembre 1999, la direction des hôpitaux du ministère de l’emploi et de la solidarité a informé la société [3], son fournisseur, que les régulateurs de débit Dosiflow 3 et Dosiflow 30 pouvaient être rattachés au code applicable aux perfuseurs de précision volumétrique (anciennement 101 A00.2 et désormais 1135305) et tarifés 47 francs convertis à hauteur de 7.17 euros, et qu’après avoir accepté pendant plus de dix années la facturation des dispositifs Dosiflow sous le code 101A00.2 puis 1135305, la caisse, par l’action en recouvrement de l’indu, a généré une insécurité juridique non justifiée à son préjudice.

Elle invoque en outre une atteinte au principe de confiance légitime, résultant de la remise en cause d’une pratique de tarification entérinée lors du transfert de la tarification en euros par le chef du département des dispositifs médicaux du comité économique des produits de santé par fax du 18 septembre 2001, par suite de l’avis de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé du 14 septembre 2010.

Elle soutient que la position explicite du ministère et le silence des caisses dès avant l’année 1999 et ayant perduré jusqu’en 2010, date à laquelle la Haute Autorité de santé a constaté le caractère inadapté de la 'LPP', la nécessité de créer une ligne dédiée au régulateur de débit et le remboursement à tort par les caisses des régulateurs de débit sous le code 'LPP’ applicable aux perfuseurs de précision volumétrique, doivent être considérés comme une décision implicite prise en connaissance de cause par les caisses primaires d’assurance maladie sur la légitimité de la pratique qu’elle a suivie et qui a lié les parties jusqu’à la notification d’une décision contraire et faisant obstacle à tout redressement.

Elle souligne que le contrôle diligenté par la caisse portait sur les années 2014 et 2015 et sur toutes les dispositions en vigueur qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie. Elle considère que le constat d’anomalies, relatif aux accessoires de perfusion, porte sur le résultat du contrôle et nullement sur l’assiette du contrôle, alors qu’aucun élément ne permet d’attester d’une restriction de l’assiette du contrôle aux seuls accessoires de perfusion et que les agents ont exercé leur contrôle dans des conditions susceptibles de leur avoir donné connaissance de la facturation relative aux perfuseurs avec régulateurs de débit pour en tirer la conséquence que la notification d’indu du 29 mai 2018 a porté atteinte à sa confiance légitime à l’égard de la caisse en l’absence de toute notification d’une décision contraire avant redressement.

La caisse réplique que les perfuseurs 'simples’ (code LPP1186923) et ceux 'de précision volumétrique’ (code LPP1135305) ne sont pas équivalents et que l’appelante ne justifie pas que le Dosiflow 3 réponde aux caractéristiques du titre I, chapitre 1 section 2, de la 'LPP’ qui précise par la désignation 'perfuseurs de précision volumétriques’ remboursables, que ceux-ci doivent comprendre un réservoir gradué semi-rigide de 100 à 150ml (ce qui n’est pas le cas), une tubulure d’entrée et une de sortie avec système de clampage.

Elle reproduit dans son argumentation un arrêt de la présente cour rejetant le moyen tiré de l’atteinte au principe de sécurité juridique.

Elle se prévaut des dispositions de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale pour soutenir que la description des spécifications techniques est facultative pour l’inscription sur la liste et qu’elle peut être sommaire, que cette occurrence ne diminue pas la pertinence du code 'LPP1135305" relatif au perfuseur de précision volumétrique non réutilisable et rappelle que l’ensemble de la législation et de la réglementation de sécurité sociale est d’ordre public, et que ce caractère s’attache également aux dispositions réglementaires des nomenclatures et des listes, dont il découle que les dispositions relatives à la liste des produits et prestations remboursables sont d’interprétation stricte.

Le code de la liste des produits et des prestations 1135305 correspond à des perfuseurs de précision volumétrique non réutilisables ainsi désignés:

' PERFUSION, PERFUSEUR DE PRECISION VOLUMETRIQUE NON REUTILISABLE, ACHAT

Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile: perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, à l’achat.

La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur.

La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d’un service spécialisé dans l’accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d’assurer l’éducation du malade ou de sa famille à l’utilisation de ce mode de traitement à domicile.

La prise en charge du perfuseur est assurée pour l’administration:

— de chimiothérapie anticancéreuse,

— d’antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes,

— de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés,

— de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, – de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire primitive,

— de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées'.

Le code 118693 correspond à la désignation suivante:

'PERFUSION, APPAREIL STERILE NON REUTILISABLE

Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareil à perfusion stérile, non réutilisable. Il est exempt de pyrogène. Il comprend une aiguille ou un cathéter, une tubulure, une chambre compte-gouttes. Il est muni d’un système d’entrée d’air, obturable'.

Les matériels ainsi spécifiés sur la liste des produits et des prestations dite 'LPP’ ainsi que leurs conditions de prise en charge sont d’interprétation stricte pour leur prise en charge par l’assurance maladie.

S’il est exact que la désignation des perfuseurs de précision volumétrique non réutilisable est plus précise que celle des perfuseurs qualifiés de 'simples', pour autant les spécifications données par la liste sur les premiers pour leur prise en charge fait obstacle à ce qu’ils puissent être confondus avec les seconds.

La cour constate que le tableau de la caisse listant les anomalies de facturation des perfuseurs ne mentionne nullement qu’il s’agirait de 'régulateurs de débit Dosiflow+perfu sans site+LPRR', et la société ne justifie pas des factures de perfuseurs établies par son fournisseur.

Il résulte de l’audition de son gérant le 26 janvier 2018 et des questions qui lui ont été posées, que les factures mentionnent 'perfuseur régulateur de débit Dosiflow’ que ce produit a été mis à la disposition de sa société par [3] via Worldical, que derrière le code 'LPP1135305", il y avait uniquement la délivrance d’un perfuseur Dosiflow, et qu’il commandait 'auprès des fournisseurs un matériel de perfusion avec un régulateur comprenant des tubulures et une molette de régulateur de débit’ pour autant, et contrairement à ses allégations, l’appelante ne verse aux débats ni ses factures, ni sa fiche fournisseur.

Sa pièce 3 présentée comme étant 'factures’ est en effet en réalité constituée par le tableau des anomalies listées par la caisse, intitulé 'anomalies imputables au fournisseur Studio santé 83 concernant le dispositif perfuseur de précision volumétrique code LPP1135305 pour l’année 2015".

La société ne rapporte donc pas la preuve qui lui incombe que les facturations qu’elle a établies concernaient 'un perfuseur avec un accessoire de régulation décimétrique’ et non point, comme retenu par la caisse lors du contrôle, des 'perfuseurs simples'.

Elle ne justifie pas davantage, au soutien de son moyen tiré de la violation du principe de confiance légitime, de précédents contrôles de facturations portant sur ce type de perfuseurs sans que soit relevé un indu et par conséquent d’une pratique admise pendant plusieurs années par la caisse sur la facturation de régulateurs de débit Dosiflow 3 en code 'LPP1135305".

Elle ne peut se prévaloir utilement de documents dépourvus de valeur normative (lettre du 30 novembre 1999 du chef de bureau de la tarification qui n’est pas davantage une lettre circulaire publiée, correspondance du comité économique des produits de santé du 18 septembre 2001) qui se réfèrent toutes deux au code 101A00.2, même si elle indique, sans être contredite, qu’il correspond désormais au 1135305.

L’avis en date du 14 septembre 2010 de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la Haute Autorité de santé que l’appelante verse aux débats, porte effectivement constat que 'quelques libellés d’indications ne correspondent plus aux autorisations de mises sur le marché actuelles', que 'des dispositifs médicaux nécessaires aux soins ne sont pas prévus à la nomenclature’ et qu’au contraire, 'd’autres dispositifs médicaux codés ne sont plus utilisés en pratique du fait de l’évolution des technologies'.

Il recommande notamment pour les perfuseurs, à la fois le maintien de l’inscription du 'perfuseur simple’ et du 'perfuseur de précision volumétrique', et la création de descriptions génériques spécifiques pour, notamment, le 'régulateur de débit qui peut être associé au perfuseur simple'.

Ainsi, il résulte clairement de cet avis de 2010 que les définitions données par la liste des produits et des prestations pour les perfuseurs simples et les perfuseurs de précision volumétrique sont suffisantes en ce qu’elles ne peuvent induire pour les professionnels fournissant des matériels de confusion entre les codes de ces produits 'perfuseurs simples’ et 'perfuseurs à précision volumétrique'.

Il en résulte également que l’adjonction d’un régulateur de débit au perfuseur simple n’est pas codé en 'LPP1135305".

Cet avis, qui est publié, ne permet donc pas aux professionnels fournissant des perfuseurs de considérer depuis septembre 2010 que les renseignements donnés par la lettre précitée du 30 novembre 1999 ou par le fax du 18 septembre 2001 du comité économique des produits de santé de considérer qu’ils peuvent, lors des facturations, coder les 'régulateurs de débit Dosiflow 3« et les 'régulateurs de débit Dosiflow 30 » en code 'LPP1135305".

Enfin la circonstance que le contrôle a porté sur les seuls accessoires de perfusion ne caractérise pas une atteinte à la confiance légitime de la société à l’égard de la caisse en l’absence de toute notification d’une décision contraire avant redressement, alors que l’avis de la commission précitée remonte à l’année 2010. Le contrôle de la caisse et les anomalies relevées concernent les années 2014 et 2015 et il résulte de la liste des produits et des prestations que les codes concernés par le présent litige ont été modifiés postérieurement (en 2016).

La lettre en date du 14 mars 2018 de la caisse ayant pour objet: 'constat d’anomalies suite à analyse administrative’ ne porte effectivement que sur des 'perfuseurs de précision volumétrique', des 'accessoires non réutilisables de remplissage', des 'diffuseurs’ et 'seringues', des 'accessoires pour chambre à cathéter implantable’ et des 'accessoires à usage unique pour pose de perfusione.

Pour autant, la caisse n’est pas tenu de procéder à des contrôles exhaustifs portant sur l’intégraité des facturations que le professionnel contrôlé lui a adressées.

L’indu de facturations est présentement justifié en ce que la société a facturé indûment sous le code 'LPP1135305" des perfuseurs qui ne correspondaient pas aux caractéristiques alors posées par cette liste.

Le montant de l’indu de facturations retenu par la caisse n’est pas discuté.

Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé en ses dispositions soumises à la cour sauf à rectifier l’erreur matérielle affectant le dispositif en ce que la condamnation au paiement de la somme de 64 288.04 euros prononcée à l’encontre de la société [4] l’est uniquement envers la caisse primaire d’assurance maladie du Var et non de l’association [5].

Succombant en ses prétentions, la société [4] doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie du Var les frais qu’elle a été contrainte d’exposer pour sa défense, ce qui justifie de lui allouer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement entrepris sauf à préciser que la condamnation au paiement de la somme de 64 288.04 euros prononcée à l’encontre de la société [4] l’est uniquement envers la caisse primaire d’assurance maladie du Var et non l’association [5],

y ajoutant,

— Déboute la société [4] de l’intégralité de ses demandes,

— Condamne la société [4] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la société [4] aux dépens.

Le Greffier Le Président