COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 19 DECEMBRE 2025

N°2025/492

Rôle N° RG 23/13180 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BMB2D

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES

C/

[VS] [G] [E]

Copie exécutoire délivrée

le 19 décembre 2025:

à :

M^e Stéphane CECCALDI,

avocat au barreau de MARSEILLE

M^e Pierre DANJARD,

avocat au barreau de TOULON

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de NICE en date du 26 Février 2021, enregistré au répertoire général sous le n°22/04235.

APPELANT

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES ALPES-MARITIMES, demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMEE

Madame [VS] [G] [E], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON substitué par M^e Hervé LEFORT, avocat au barreau de TOULON

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 05 Novembre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 Décembre 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 19 Décembre 2025

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

Mme [VS] [G] [E] [la professionnelle de santé], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité par la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes [la caisse], consécutif à un signalement, à l’issue duquel la caisse lui a notifié, par lettre recommandée avec avis de réception datée du 20 mai 2016, un indu de facturations d’un montant total de 50 236.68 euros.

La caisse lui a ensuite a adressé par pli recommandé avec avis de réception daté du 07 juillet 2016 une notification d’indu rectificative, ramenant le montant de l’indu à 46 768.13 euros.

Le directeur de la caisse a prononcé le 26 août 2016 à l’encontre de la professionnelle de santé une pénalité financière d’un montant de 26 774.89 euros.

La professionnelle de santé a saisi le 14 septembre 2016 un tribunal des affaires de sécurité sociale de sa contestation afférente à la pénalité financière, puis le 25 octobre 2016 suite à la décision de rejet de la commission de recours amiable en date du 29 août 2016 maintenant l’indu à 46 768.13 euros (en précisant que le solde restant dû est de 44 740.98 euros).

Par jugement en date du 26 février 2021, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social, après avoir joint les procédures et déclaré les recours recevables, a:

* annulé les chefs d’indus numérotés 4, 6 et 7,

* ramené l’indu n°8 à 885 euros,

* ramené l’indu notifié le 7 juillet 2016 à la somme de 17 866.68 euros,

* condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme de 3 893.88 euros,

* débouté la professionnelle de santé de ses demandes en paiement de la somme de 1 865 euros et de celle de 192 euros,

* débouté la professionnelle de santé de sa demande en restitution de sommes retenues,

* ramené la pénalité financière à la somme de 2 200 euros et condamné la professionnelle de santé à son paiement,

* dit que chaque partie conservera à sa charge les dépens exposés.

La caisse en a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Après radiation, par ordonnance du magistrat chargé d’instruire en date du 26 juillet 2021, l’affaire a été réinscrite au rôle, puis à nouveau radiée par arrêt de la présente cour d’appel en date du 08 septembre 2023.

La caisse a sollicité le 20 septembre 2023, sa remise au rôle en joignant ses conclusions.

Par conclusions visées par le greffier le 05 novembre 2025, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse sollicite l’infirmation du jugement en ce qu’il a réduit partiellement la somme dont la répétition était réclamée à la professionnelle de santé en ramenant son quantum à la somme de 17 866.68 euros et condamné cette dernière à lui payer la somme de 3 893.88 euros en l’état des règlements indus et demande à la cour, dans un dispositif mélangeant moyens et prétentions de:

* condamner la professionnelle de santé à lui payer la somme de 32 795.33 euros au titre du solde dû sur l’indu,

* condamner la professionnelle de santé à lui payer la somme de 26 744.89 euros au titre de la pénalité financière,

* condamner la professionnelle de santé à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions visées par le greffier le 05 novembre 2025, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la professionnelle de santé sollicite l’infirmation du jugement et demande à la cour à titre principal de mettre à néant l’indu et de condamner la caisse à lui restituer les fonds indûment retenus.

A titre subsidiaire, elle lui demande, dans un dispositif mélangeant moyens et prétentions, de:

* juger pour les points 3, 4 et 6 qu’il ne peut y avoir d’indu,

* débouter la caisse pour le point 7 et condamner la caisse au paiement de la somme de 192 euros au titre des AM14 enlevées,

* débouter la caisse pour le point 8 ayant régularisé les déplacements en erreur,

* condamner la caisse au paiement des MCI pour [U] pour 1 865 euros,

* dire que l’indu est de 884.37 euros à son bénéfice et condamner la caisse au paiement de cette somme,

* condamner la caisse au remboursement des sommes indûment prélevées,

* annuler la procédure de pénalité financière, et subsidiairement débouter la caisse de sa demande en paiement de celle-ci.

MOTIFS

1- sur l’indu:

Les premiers juges ont retenu que la notification d’indu comporte les mentions exigées par l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, c’est à dire non seulement le total des sommes réclamées, le rappel des voies de recours, un tableau de synthèse par anomalie, tout en précisant que le 'listing’ de tous les actes considérés comme indus et de leurs dates de paiement n’est pas versé aux débats par les parties, que seuls sont produits trois 'listings’ concernant les actes correspondant à l’anomalie facturation non conforme à la prescription mais qu’aucune contestation n’est soulevée concernant la forme des notifications d’indu.

Ils ont précisé que dans le dernier état des débats, l’indu ramené par la caisse à la somme de 46 438.13 euros est ainsi détaillé:

1- facturation de plus de 4 AIS3 par patient: 310.25 euros,

2- facturation de majorations à tort: 592 euros,

3- facturation non conforme à la prescription médicale: 15 809.05 euros,

4- facturation d’actes non exécutés: 746.90 euros,

5- facturation à tort d’indemnités forfaitaires de déplacement (IFA pour soins post opératoires: 270.38 euros,

6- surcotations d’actes: 27 468.25 euros,

7- cumuls d’actes: 576.35 euros,

8- facturation de plusieurs déplacements au sein de la même famille: 995 euros.

1-1 sur l’annulation de l’indu:

Exposé des moyens des parties:

Se fondant sur l’article 1363 du code civil, la professionnelle de santé argue que nul ne peut se constituer de titre à soi-même pour soutenir que la caisse ne rapporte pas la preuve de l’indu faute de justifier de la réalité juridique et comptable de l’indu réclamé, que le tribunal a relevé que sont seuls versés aux débats trois listings concernant les actes correspondant à l’anomalie facturation non conforme à la prescription, et argue que la caisse ne produit aux débats que des listings partiels émanant de sa propre comptabilité.

Tout en indiquant que la caisse verse aux débats des auditions de patients, elle argue que ni la prestation de serment de son agent, ni son accréditation, ne sont justifiées pour soutenir que ces auditions de patients doivent être rejetées, que l’indu doit être mis à néant et que la caisse doit être condamnée à lui rembourser les fonds indûment retenus.

Elle souligne que malgré sa contestation de l’indu, la caisse a opéré des retenues sur ses facturations et s’est partiellement payée et que malgré son courrier du 31 octobre 2016 en demandant le déblocage, les sommes indûment retenues ne lui ont pas été restituées.

La caisse ne répond pas aux moyens de l’intimée tirés de l’irrégularité de la procédure d’indu autrement qu’en indiquant que le tribunal a jugé que le formalisme de la procédure de recouvrement de l’indu n’encourait aucune critique.

Réponse de la cour:

Il résulte des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Selon l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2012-1032 du 7 septembre 2012, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement, d’une part, et son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire. Conformément à l’article 1358 du code civil, la preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899 [B], 2e Civ., 25 avril 2024, n°22-11.613 [B]).

En l’espèce, la notification d’indu datée du 20 mai 2016, liste huit griefs ainsi énoncés:

'- Non-respect des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels:

* article 11: cumul de cotations,

* article 13: frais de déplacement pour actes effectués au domicile du patient,

— facturations non conforme à la prescription médicale,

— facturations de majorations à tort,

— facturations d’actes non exécutés,

— facturations à tort d’indemnités forfaitaires de déplacement pour soins post-opératoires,

— surcotations d’actes',

dont elle ne précise pas pour chacun d’eux les montants, mentionnant que 'le détail des anomalies figure sur les tableaux joints en annexe’ et que ces anomalies ont entraîné le versement de prestations injustifiées dont le montant s’élève à 50 236.68 euros.

En pièce 6bis, la caisse verse aux débats uniquement les tableaux suivants censés avoir été joints à la notification d’indu, ce que conteste la professionnelle de santé, dont il résulte que la période des soins concernés par les indus allégués se situe du 18 janvier 2014 au 17 mai 2015, et que ces indus sont ainsi détaillés:

1- 'facturation de plus de 4 AIS3 par jour pour le même patient', tableau établi sur deux pages, concernant l’assurée [PW] [FF], et mentionnant son matricule, totalisant 310.25 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— les dates des PM,

— le numéro du prescripteur,

— les quantités,

— les cotations des actes facturés,

— les montants remboursés,

— le préjudice,

— la date de mandatement,

— la norme.

Ce tableau informatisé ne mentionne pas de date d’édition.

2- 'facturation de majorations à tort', tableau établi sur quatre pages, concernant les assurés [ZB] [U] et [PW] [FF], mentionnant leur matricule, totalisant 592 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— les quantités,

— les cotations des actes facturés,

— les montants remboursés,

— le préjudice,

— la date de mandatement.

Ce tableau informatisé ne mentionne pas de date d’édition.

3- 'facturations non conformes aux prescriptions médicales', tableau établi sur 24 pages, concernant les assurés [ZB] [U], [C] [A] et [L] [I], mentionnant leur matricule, totalisant 15 809.05 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— les dates PM,

— le numéro du prescripteur,

— les quantités,

— les cotations des actes facturés,

— le montant remboursé,

— les cotations des actes facturables,

— le préjudice.

Ce tableau informatisé qui ne mentionne pas les dates de mandatement, mentionne en bas de chaque page la date du 18/06/2021.

4- 'facturations d’actes non exécutés', tableau établi sur deux pages, concernant [AM] [N], mentionnant le matricule manifestement de sa mère, totalisant 746.90 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— les cotations des actes facturés,

— le montant remboursé,

— les cotations des actes facturables,

— le préjudice,

— la date de mandatement.

Ce tableau informatisé ne mentionne ni les dates des prescriptions médicales, ni le numéro du prescripteur, ni les quantités, ni de date d’édition.

5- 'facturation d’IFA à tort pour des soins post opératoires à la clinique [3]', tableau établi sur trois pages, totalisant 270.38 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— le matricule de l’assuré,

— ses nom et prénom,

— les quantités,

— le numéro du prescripteur,

— les cotations des actes,

— les montants remboursés,

— le préjudice,

— les dates de mandatement,

— la norme,

— le numéro du lot.

Ce tableau informatisé ne mentionne pas de date d’édition.

6- 'non-respect de la règle des cumuls', tableau établi sur cinq pages, concernant les assurées [W] [V] et [XP] [FS], mentionnant leur matricule, totalisant 576.35 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— les dates des PM,

— le numéro du prescripteur,

— les quantités,

— les cotations des actes facturés,

— les montants remboursés,

— les cotations des actes facturables,

— le préjudice,

— la date de mandatement,

— la norme.

Ce tableau informatisé ne mentionne pas de date d’édition.

7- 'facturation de plusieurs déplacements pour la même famille', tableau établi sur douze pages, concernant les assurés [C] et [S] [A], totalisant 885 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— le matricule de l’assuré,

— ses nom et prénom,

— les quantités,

— les cotations des actes,

— les montants remboursés,

— le préjudice,

— les dates de mandatement,

— la norme.

Ce tableau informatisé ne mentionne pas de date d’édition.

8-'facturation de plusieurs déplacements pour la même famille', tableau établi sur deux pages, concernant les assurés [T] et [PW] [FF], totalisant 110 euros, détaillant:

— les dates des soins,

— le matricule de l’assuré,

— ses nom et prénom,

— les quantités,

— les cotations des actes,

— les montants remboursés,

— le préjudice,

— les dates de mandatement,

— la norme.

Ce tableau informatisé ne mentionne pas de date d’édition.

La cour constate:

* d’une part que la caisse ne verse pas aux débats le tableau n°6 relatif aux surcotations d’actes pour un total de 27 468.20 euros, listé dans ses conclusions et qu’en conséquence elle ne justifie pas de la créance alléguée pour ce motif d’indu, ainsi que retenu par les premiers juges,

* d’autre part que les mentions des huit tableaux qu’elle produit sont insuffisantes à établir qu’ils étaient joints à la notification d’indu, qui n’en précise pas le nombre, alors que la cour constate que:

— son tableau n°3 'facturations non conformes aux prescriptions médicales’ ne précise pas les dates de mandatement, mais mentionne une date d’édition du 18 mars 2021 (postérieure à la notification d’indu et à celle du jugement)

— les dates d’édition des sept autres tableaux qui mentionnent les dates de mandatement sont par contre absentes,

— le total cumulé des indus mentionnés sur ces tableaux produits en cause d’appel est de 19 299.93 euros alors que:

— la caisse poursuit le recouvrement d’un indu allégué dans ses conclusions de 47 768.13 euros, . par lettre datée du 07/07/2016, elle a ramené, suite aux transmissions faites par la professionnelle de santé, cet indu à 46 768.13 euros,

— elle sollicite devant la cour la condamnation de cette dernière au paiement de la somme de 32 795.33 euros après déduction de retenues sur facturations effectuées ainsi que cela résulte de sa pièce n°1, désignée sur son bordereau comme étant son relevé de créance pour un montant total de 17 441.35 euros, opérées entre le 13 juillet 2016 et le 26 octobre 2016 (or 47 768.13 – 17 441.35 = 30 326.78 euros),

— les premiers juges ont relevé qu’aucun listing relatif aux facturations d’actes non exécutés n’est produit par la caisse, et qu’il en est de même du grief relatif aux cumuls d’actes contraires à la nomenclature générale des actes professionnels et du grief relatif au cumul d’actes.

Il s’ensuit que la caisse n’établit pas avec les tableaux produits en cause d’appel, les montants de tous les indus allégués, les dates des mandatements de ses paiements étant omises sur certains et le montant des indus cumulés mentionnés ne correspond pas à celui de l’indu allégué.

De plus, selon l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi 2015-1702 du 21 décembre 2015, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l’égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles (…)

La Cour de cassation juge que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L.114-10, alinéa 1er du code de la sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

L’absence de publication de l’agrément n’affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté (2e Civ., 16 mars 2023, n°21-11.470 [B]).

Il résulte:

* du rapport du service contrôle contentieux fraude daté du 11 juin 2015 et de son complément daté du 11 février 2016, que la caisse a procédé à une enquête à la suite d’un courrier de Mme [M] [B] l’informant que la professionnelle de santé a facturé de nombreux soins non exécutés à son fils [AM], étant précisé que l’indu de 746.90 euros (tableau n°4 'facturations d’actes non exécutés’ produit en cause d’appel par la caisse) a été annulé par les premiers juges en retenant l’absence de 'listing’ produit et l’absence de précision du rapport de synthèse concernant ce patient.

* du rapport de contrôle daté du 29 janvier 2016 établi par M. [Z] [P], 'agent assermenté’ de la caisse et du procès-verbal d’audition de la professionnelle de santé du 22 avril 2016, que cet agent a procédé aux auditions de membres de la famille de patients (Mme [X], fille de l’assurée [H] [LA], d’un ami de la famille de l’assuré [ZB] [U] dont l’identité n’est pas précisée, de l’époux de l’assurée [R] [F], de Mme [J] [KB], fille de l’assurée [W] [GE]/[WE], et des assurées [L] [I]/[O], [Y] [D]/[K], de l’assuré [C] [A], dont la caisse ne justifie pas, ne versant pas aux débats leurs procès-verbaux d’audition.

Si la caisse produit le procès-verbal d’audition de la professionnelle de santé en date du 22 avril 2016, pour autant elle ne justifie ni de l’assermentation de son agent ni de son agrémentation, antérieurement à celle-ci.

Il s’ensuit qu’elle ne justifie pas de la régularité de ce procès-verbal comme du rapport administratif de contrôle daté du 29 janvier 2016 établi par ce même agent.

Il résulte donc de l’ensemble de ces éléments l’absence de régularité de la procédure d’indu conduisant la cour à débouter la caisse de sa demande en paiement de l’indu.

1.2 sur la restitution à la professionnelle de santé des retenues opérées:

Selon l’article L.133-4 alinéa 6 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016, si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

La retenue sur facturations ainsi prévue procède nécessairement du mécanisme de la compensation.

Il résulte de l’article L.1347-1 du code civil qu’une compensation n’a lieu qu’entre deux obligations certaines, liquides et exigibles.

Ces dispositions générales relatives à la compensation sont applicables dans le cadre de la procédure de recouvrement d’indu diligentée sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale (2e Civ., 31 mai 2018, n°17-19.340, Bull. 2018, II, n°110; 2e Civ., 12 mai 2022, n°20-23.373).

Selon l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre (…) mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (')

En l’espèce, il est établi que la professionnelle de santé a contesté la notification d’indu rectificative du 07 juillet 2016, en saisissant la commission de recours amiable le 27 juillet 2016, puis le tribunal judiciaire par pli recommandé expédié le 25 octobre 2016, en contestation de la décision de rejet du 29 août 2016, notifiée par courrier daté du 12 septembre 2016.

Il résulte de la pièce 1 de la caisse, que sur le fondement de l’indu notifié pour un montant de 46 768.13 euros, elle a procédé dès le 13 juillet 2016, et ensuite les 10 août 2016, 05 octobre 2016, 12 octobre 2016, 14 octobre 2016, et 26 octobre 2016 à des retenues, sur les facturations transmises par la professionnelle de santé, pour un montant total de 17 441.35 euros et qu’elle ne les a jamais remboursées.

De plus, la caisse ne justifie d’aucune mise en demeure.

Si l’absence d’émission d’une mise en demeure importe peu quant à l’appréciation par le juge, saisi d’une contestation de l’indu, du bien-fondé de celui-ci, en revanche, les dispositions de l’article L.133-4 du code de sécurité sociale interdisent à l’organisme de sécurité sociale de procéder au recouvrement des sommes afférentes sans qu’il ne soit préalablement adressé de mise en demeure (2e Civ., 9 mars 2017, n°16-12.209, Bull. 2017, II, n°53).

Or, présentement la caisse a procédé à de telles retenues, sans même l’émission d’une mise en demeure et alors que l’indu était contesté.

S’étant ainsi placée hors champ des dispositions d’ordre public applicables, elle doit rembourser les sommes illégalement retenues, et être condamnée au paiement de celles-ci dont le montant est établi par son propre relevé de créance, soit la somme de 17 441.35 euros.

2- sur la pénalité financière:

Exposé des moyens des parties:

La professionnelle de santé argue que la procédure de pénalité financière est irrégulière, faute de justifier de sa demande d’avis au directeur général de l’Uncam et de l’avis rendu, en soutenant que la fiche synthèse versée aux débats mentionnant un avis conforme ne permet pas d’établir la réalité de la saisine du directeur général de l’Uncam, la date de cette saisine, ni la réalité de la décision rendue, la copie écran du logiciel de la caisse ne valant pas preuve, ni que les précisions exigées par l’article R.147-2 III du code de la sécurité sociale ont été respectées.

La caisse réplique uniquement que les anomalies de facturation sont graves, en ce qu’elles révèlent une facturation systématique d’actes fictifs et une répétition délibérée d’entorses à la nomenclature générale des actes professionnels que la professionnelle de santé connaît fort bien et qui est d’ordre public.

Réponse de la cour:

Selon l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable, issue de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016,

I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles (…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour:

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur (…) saisit la commission mentionnée au V.

A réception de l’avis de la commission, le directeur (…):

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

(…)

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L.215-1 ou L.215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

(…)

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Il résulte de l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de décret 2015-1865 du 30 décembre 2015, que

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L.114-17-1, le directeur de l’organisme (…) adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (…)

Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites (…)

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur (…) peut:

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L.114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur (…) a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu (…)

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme (…) peut (…)

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme (…) par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme (…) en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme (…) dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé (…)

Il appartient à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale de se prononcer sur le moyen, soulevé devant elle, tiré d’une irrégularité de la procédure suivie pour l’application des pénalités prévues par l’article L. 114-17, I, du code de la sécurité sociale (2e Civ., 12 novembre 2020, pourvoi n°19-21.49 [B].

En l’espèce, la caisse justifie uniquement:

* du pli daté du 30 mars 2016 notifiant à la professionnelle de santé que 'le 09/09/2014 (son) dossier a été présenté devant la commission des pénalités pour des anomalies dont le montant s’élevait à 10 801.48 euros', que des 'faits de même nature ont à nouveau été constatés sur la période du 01/01/2014 au 01/06/2015 pour un montant total de 1 571.35 euros', que les 'anomalies en récidive sont les suivantes: non-respect des articles 11 et 13 de la nomenclature générale des actes professionnels', que 'sur la même période d’autres anomalies de facturation ont été relevées pour un montant de 50 347.08 euros’ et que la saisine de la commission chargée de rendre un avis consultatif sur l’application d’une sanction financière est envisagée,

* de la copie d’un pli recommandé daté du 04 mai 2016 réceptionné le 14/05/2016 informant la professionnelle de santé que la commission se réunira le 17 mai 2016 et de ses droits,

* de la copie du procès-verbal de carence du 11 juillet 2016 dont il résulte que la commission n’a pu valablement délibérer, le quorum n’étant pas atteint au niveau des conseillers,

* d’une 'fiche de synthèse avis DG UNCAM’ sans que les éléments qui y sont mentionnés portant sur:

— la 'date de réception par la DCCRF de la saisine pour avis conforme du DG UCAM',

— la 'date de l’envoi de l’avis du DG UNCAM à la caisse',

ne soient corroborées par le moindre élément.

Les délais impartis par l’article R.147-2 II précité pour les diligences incombant à la caisse avant décision sur une pénalité financière sont impératifs, et précisent les conséquences qui en sont tirées.

Il incombe donc à la caisse d’établir, autrement que par une affirmation dans un tableau établi par elle-même, que:

* elle a sollicité dans les 15 jours du procès-verbal de carence de la commission des pénalités du 11 juillet 2016 l’avis du directeur général de l’Uncam, ce dont elle ne justifie pas, alors qu’à défaut de saisine dans ce délai, la procédure est réputée abandonnée,

* elle a ensuite respecté le délai imparti pour notifier la décision de son directeur, alors qu’à défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est également réputée abandonnée.

La caisse ne soumettant pas à l’appréciation de la cour des éléments corroborant les seules mentions de sa fiche, elle ne justifie pas de la régularité de la procédure de pénalité financière.

Elle doit être déboutée de sa demande de paiement de la pénalité financière prononcée par son directeur.

Succombant en cause d’appel, la caisse doit être condamnée aux entiers dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

— Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de sa demande en paiement de l’indu,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de sa demande en paiement d’une pénalité financière,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes à restituer à Mme [VS] [G] [E] la somme de 17 441.35 euros indûment retenue sur ses facturations,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes aux entiers dépens.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE