ARRET

N°

[9]

C/

[P]

Copie certifiée conforme délivrée à :

— [9]

— Mme [H] [P]

— M^e Me Aude-Sarah Bolzan

— tribunal judiciaire

Copie exécutoire :

— [9]

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 17 DECEMBRE 2024

*************************************************************

N° RG 23/03618 – N° Portalis DBV4-V-B7H-I3IC – N° registre 1ère instance : 30062023

Jugement du tribunal judiciaire de Douai (pôle social) en date du 30 juin 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

[9]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 2]

Représentée et plaidant par M. [B] [A], muni d’un pouvoir régulier

ET :

INTIMEE

Madame [H] [P]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par M^e Arnaud De Lavaur, avocat au barreau de Paris substituant M^e Aude-Sarah Bolzan de la SELARL Bolzan avocats, avocat au barreau d’Avignon

DEBATS :

A l’audience publique du 08 octobre 2024 devant M^me Claire BERTIN, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 17 décembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Diane VIDECOQ-TYRAN

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Claire BERTIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 17 décembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec M^me Nathalie LEPEINGLE, greffier.

*

* *

DECISION

La [7] (la [8]) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [H] [P], infirmière libérale, pour la période du 7 mai 2018 au 12 mai 2020.

A l’issue de ce contrôle, la caisse a informé Mme [P] qu’elle avait constaté des anomalies et a, par lettre du 16 avril 2021, notifié à cette dernière un indu de 28 180,52 euros pour les motifs suivants :

prescription absente,

prescription obsolète,

prescription surchargée,

non-respect de la plus stricte économie,

acte non-conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ([12]),

double facturation.

Mme [P] a présenté des observations par courrier du 12 mai 2021, puis a saisi la commission de recours amiable ([10]) le 14 mai suivant et, par suite d’une décision implicite de rejet, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai.

Parallèlement, la caisse a répondu aux observations de la professionnelle de santé, par courrier du 1er juillet 2021, et ramené l’indu à la somme de 12 062,72 euros.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Douai, par jugement du 30 juin 2023, a :

débouté la caisse de sa demande de condamnation de Mme [P] à lui payer la somme de 12 062,72 euros en remboursement d’un indu pour méconnaissance des règles de tarification et de facturation des actes professionnels pour la période du 7 mai 2018 au 12 mai 2020,

débouté Mme [P] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

condamné la [9] aux dépens,

ordonné l’exécution provisoire du jugement.

La [9] a relevé appel de cette décision le 20 juillet 2023, après notification intervenue le 13 juillet précédent.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 8 octobre 2024.

Par conclusions visées par le greffe le 8 octobre 2024 et soutenues oralement à l’audience, la [9] appelante demande à la cour de :

infirmer le jugement entrepris,

condamner Mme [P] au paiement de l’indu à hauteur de 12 062,72 euros,

condamner Mme [P] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Concernant la régularité de la procédure, elle fait essentiellement valoir que le contrôle a mis en exergue des anomalies de facturation, a été mené exclusivement en chambre, n’a donné lieu ni à des déplacements sur le terrain ni à la réalisation d’auditions, qu’il s’agit donc d’un contrôle objectif de facturation sans que le service chargé de procéder aux vérifications n’ait usé de prérogatives de puissance publique nécessitant l’intervention d’un agent assermenté et agréé.

Au titre de la délégation de signature, elle souligne que la notification de l’indu a été signée par M. [E], directeur par intérim au moment de ladite signature et qui avait dès lors tout pouvoir pour signer les indus.

Sur le fond, elle précise que vingt-neuf assurés ont été visés par le contrôle, que 1 747 factures ont été contrôlées, que 254 d’entre elles ont présenté des anomalies, et que plusieurs griefs ont été retenus à l’encontre de la professionnelle de santé.

À l’audience, elle précise oralement que les seuls éléments dont elle dispose proviennent de la professionnelle de santé elle-même.

Par conclusions visées par le greffe le 8 octobre 2024 et soutenues oralement à l’audience, Mme [P], intimée représentée par son conseil, demande à la cour de :

la déclarer recevable et bien fondée en ses demandes, fins et conclusions,

à titre principal, sur la nullité de la notification de l’indu et de la procédure de contrôle, confirmer le jugement entrepris,

à titre subsidiaire, sur les sommes réclamées, si la cour venait à réformer le jugement :

juger le bien-fondé des soins réalisés et facturés,

juger qu’aucune mauvaise foi ne saurait lui être imputée,

juger que l’indu réclamé est infondé,

annuler l’indu et, en conséquence, la décharger de toute réclamation formulée à son encontre et débouter la caisse de ses demandes, sauf à les réduire très subsidiairement à de plus justes proportions,

lui accorder les plus larges délais de paiement pour s’acquitter de toute somme qui serait mise à sa charge,

sur l’appel incident, juger qu’elle est recevable et bien fondée,

y faisant droit, infirmer le jugement en ce qu’il l’a déboutée de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

statuant à nouveau, condamner la caisse au paiement de la somme de 4 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, en ce compris les frais irrépétibles relatifs à la procédure de première instance,

en tout état de cause, la décharger de toute réclamation formulée à son encontre et débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes,

condamner la caisse aux entiers dépens.

S’agissant de la notification de l’indu, elle soutient d’une part que la motivation de la notification d’indu est insuffisante, les termes de celle-ci étant lacunaires, et d’autre part que le tableau récapitulatif joint ne constitue pas une motivation suffisante.

Concernant la procédure de contrôle, elle indique que les agents ayant procédé au contrôle ont nécessairement mis en 'uvre des prérogatives de puissance publique allant au-delà de la simple analyse de facturation, et que les conclusions de la caisse montrent qu’elle a nécessairement eu accès à des informations médicales allant au-delà des simples prescriptions qui lui ont été adressées.

Sur la violation du principe de la contradiction et des droits de la défense, elle explique que la caisse ne lui a pas remis d’exemplaire de la charte du cotisant, que la lettre de notification de l’indu ne fait même pas mention de ladite charte, qu’en outre la caisse ne lui a pas notifié de lettre d’observations, de sorte qu’elle n’a pas pu faire valoir en temps utile ses observations, et qu’elle n’a jamais fait l’objet d’une quelconque mise en garde de la part de la caisse durant toute sa carrière, ce qui aurait pu lui permettre d’expliquer sa facturation, voire de la corriger.

Au titre des sommes réclamées elle fait valoir en substance que la caisse :

ne rapporte pas la preuve qu’elle soit l’auteur des ordonnances et autres documents,

ne justifie pas en quoi elle aurait falsifié les ordonnances et ne précise pas de quelle ordonnance il s’agit,

n’apporte pas de justificatif permettant d’établir qu’elle serait l’auteur des modifications et/ou ajouts,

ne prend pas en compte le fait qu’elle soit tenue à une obligation de continuité des soins,

ne justifie d’aucun préjudice dans la transmission différée de certaines ordonnances,

a bien reçu l’ensemble des prescriptions comportant les bonnes mentions,

ne prend pas en compte la nature des soins à réaliser ni l’état du patient.

Elle souligne, en outre, qu’elle a réalisé l’ensemble des soins avec conscience et professionnalisme, que le principe de continuité des soins lui impose de mettre en 'uvre tous les moyens possibles, qu’elle démontre que tous les soins qu’elle a prescrits étaient parfaitement prévus par la [12] et que, si une condamnation était prononcée à son encontre, il conviendrait de la réduire à de plus justes proportions et de lui accorder un délai de paiement.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

Sur la régularité de la notification de l’indu

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel de santé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. [']

Or, la notification de payer du 16 avril 2021 fait état :

de la référence aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

de la réalisation d’un contrôle des facturations,

de la période contrôlée, soit du 7 mai 2018 au 12 mai 2020,

des anomalies constatées (prescription absente, non-respect de la règle de la plus stricte économie, prescription obsolète, actes non conformes à la [12], prescription surchargée et double facturation),

du montant de la somme réclamée, soit 28 180,52 euros,

du détail des anomalies via la pièce jointe fournie à la lettre,

du délai de deux mois pour s’acquitter des sommes réclamées,

des voies et délais de recours,

de la possibilité pour la professionnelle de santé de faire valoir ses observations.

Partant, la notification litigieuse répond bien aux exigences de motivation de l’article R. 133-9-1 précité.

En tout état de cause, suivant cette notification, Mme [P] a transmis le 4 mai 2021 un courrier à la caisse lui indiquant qu’elle contestait cet indu et allait lui transmettre des pièces justificatives. Dans un courrier du 1er juillet suivant, la caisse a fait partiellement droit à la contestation, détaillant notamment pour chaque patient ses éléments de réponse, et réduisant le montant de l’indu à la somme de 12 062,72 euros.

De l’ensemble de ces éléments, la cour retient que la professionnelle de santé a été en mesure de prendre connaissance et de comprendre l’intégralité des griefs reprochés ; elle sera déboutée de sa demande tendant à l’annulation de la notification d’indu sur ce fondement.

Sur la procédure de contrôle

Sur l’irrégularité de la procédure de contrôle tirée du défaut de compétence des agents de la [8]

La professionnelle de santé soutient que la caisse ne justifie pas des agréments et des assermentations des agents ayant procédé au contrôle alors même qu’ils ont nécessairement mis en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Elle ajoute que la caisse doit également justifier d’une publication de l’agrément.

L’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale prévoit que les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes les vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence, et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. [']

L’article L. 243-9 du même code dispose qu’avant d’entrer en fonctions, les agents de l’organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal judiciaire ou, le cas échéant, l’une des chambres de proximité, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d’exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l’exercice de leur mission. [']

La cour rappelle que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par les articles précités ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé, que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique ; tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

En l’espèce, il ne ressort pas des éléments du dossier que les agents, qui ont procédé au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation, aient mis en 'uvre des prérogatives de puissance publique.

En effet, rien ne démontre que lesdits agents se soient déplacés sur site, ni qu’ils aient procédé à des auditions, recueilli des témoignages, ou exercé leur droit de communication, le contrôle ayant consisté en une simple analyse des éléments transmis par l’infirmière.

Contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, un agrément ou une assermentation préalable de l’agent n’est pas rendu nécessaire par les circonstances du contrôle.

Le moyen est rejeté, et le jugement qui a prononcé la nullité de la procédure de contrôle sur ce fondement est infirmé.

Sur l’irrégularité de la procédure tirée de la violation du principe de la contradiction et des droits de la défense

Mme [P] soutient qu’il appartient à la caisse de rendre la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé accessible, et de la communiquer conformément à ce que prévoit la circulaire n°10/2012 qu’elle verse aux débats.

Aux termes de la circulaire n° 10/2012 de la [6], une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels. Elle récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l’assurance maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés, mais elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires ou conventionnels.

Cette charte, n’ayant été diffusée que par une circulaire de la [6], est dépourvue de toute valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse, et l’absence de remise de cette dernière ne saurait être sanctionnée par la nullité de la procédure de contrôle.

En tout état de cause, la circulaire susmentionnée qui a diffusé la charte précise que « cette charte est également mise à disposition des professionnels de santé dans l’espace qui leur est dédié sur les sites internet des trois régimes d’assurance maladie ».

Le moyen tiré de ce chef sera rejeté.

Sur l’irrégularité de la procédure tirée de l’absence de lettre d’observations préalable à la notification de l’indu

La professionnelle de santé fait valoir que la caisse ne lui a pas notifié de lettre d’observations, préalablement à la notification de payer, de sorte qu’elle n’a pas été en mesure de faire part de ses observations en temps utile.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe de la contradiction et les droits de la défense (article 4-1) et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1), précise toutefois, en son préambule, qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Comme indiqué précédemment, elle est dépourvue de toute portée normative.

Dès lors, il convient de se référer sur ce point aux dispositions législatives et notamment à l’article L. 133-4 précité qui prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits mentionnés au code de la sécurité sociale ou des frais de transports, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.

Si le professionnel n’a ni payé le montant réclamé ni produit d’observations, et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse à l’intéressé, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois.

Aux termes de l’article R. 133-9-1 précité, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

En outre, l’article 12 du code de procédure civile prévoit que le juge tranche le litige conformément aux règles de droit qui lui sont applicables.

Considérant l’ensemble de ces éléments, l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel de santé d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, des observations.

En l’espèce, par courrier du 16 avril 2021, la caisse a transmis une notification de payer à Mme [P], laquelle répondait aux exigences de motivation de l’article R. 133-9-1, la professionnelle de santé a ensuite formulé des observations qui ont donné lieu à une réponse de la caisse.

Ainsi, contrairement à ce que soutient Mme [P], rien n’imposait à la caisse de lui transmettre une lettre d’observations préalablement à la notification de payer.

La professionnelle de santé a pu valablement faire valoir ses observations ; la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueur, de sorte que le moyen sera rejeté.

Sur l’irrégularité de la procédure tirée du défaut d’avertissement préalable

La professionnelle de santé explique qu’elle n’a jamais fait l’objet d’une mise en garde de la caisse, qu’elle n’a jamais reçu d’avertissement préalable, alors même que la convention nationale qui régit les rapports entre les infirmiers et les organismes d’assurance maladie prévoit de favoriser autant que possible le dialogue et la concertation avant d’entamer une procédure, et que la circulaire n°10/2012 confirme l’obligation pour la caisse d’alerter au préalable le professionnel.

Or si la circulaire n° 10/2012 prévoit, lorsque la caisse détecte lors d’un contrôle un manquement à la facturation ou une erreur de codage, qu’elle doit prendre contact avec le professionnel de santé pour lui faire un rappel à la règle, il reste que cette circulaire est dépourvue de toute valeur normative, et qu’aucune disposition législative ou réglementaire n’impose à la caisse d’adresser un avertissement préalable à la notification de payer.

En outre, la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmiers, les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, laquelle a été approuvée par arrêté du 18 juillet 2007 prévoit, en son article 7.4 relatif aux mesures conventionnelles que :

« (') a) Non-respect des règles conventionnelles constaté par la caisse

En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention pour une infirmière ou un infirmier libéral (') la procédure décrite au b peut être mise en 'uvre.

b) Procédure

(') La [8] du lieu d’implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. L’avertissement doit comporter l’ensemble des faits qui sont reprochés au professionnel. L’infirmière ou l’infirmier dispose d’un délai d’un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique (') ».

Ainsi, les termes de cette convention font état pour l’organisme d’une possibilité, et non d’une obligation, d’avertir le professionnel de santé.

Partant, rien n’impose à la caisse d’avertir au préalable le professionnel de santé du non-respect des règles conventionnelles, et la procédure de contrôle a été respectée par la caisse.

Le moyen tiré de ce chef sera rejeté.

Sur l’indu

En vertu des dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé. Si l’infirmier à un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Il résulte de ces dispositions que l’infirmier ne peut s’affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.

La nomenclature générale des actes professionnels autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s’il a fait l’objet d’une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à ladite nomenclature.

En l’espèce, plusieurs anomalies ont été constatées par la caisse, à savoir :

des prescriptions absentes,

des prescriptions obsolètes,

des prescriptions surchargées,

le non-respect de la plus stricte économie,

la réalisation d’acte non-conforme à la [12],

des doubles facturations.

Sur les indus concernant Mme [W] (2 312,31 euros) et M. [D] (928 euros)

L’indu résulte ici de l’utilisation de prescriptions obsolètes, soit de l’absence de prescriptions médicales au moment de la réalisation des soins.

La caisse explique que, pour la patiente Mme [W], une période de soins importante n’était pas couverte, à savoir du 10 août au 25 décembre 2019 et que, pour le patient M. [D], un décalage de plus d’un mois est relevé.

Mme [P] soutient que Mme [W] est une patiente diabétique, que les ordonnances pour cette patiente, qu’elle suit depuis de nombreuses années, sont prescrites dans le cadre d’une affection longue durée, qu’elle est tenue par une obligation de continuité des soins, que le médecin a tardé à réaliser les renouvellements des ordonnances, qu’elle n’allait pas interrompre le traitement dans l’attente d’un retour de ce dernier et produit, en ce sens, une ordonnance du docteur [C] faisant état d’une prescription pour cette patiente pour la période du 10 août au 25 décembre 2019.

En ce qui concerne M. [D] elle indique là encore qu’elle est tenue par une obligation de continuité des soins et que le médecin prescripteur a tardé à lui remettre les ordonnances successives.

L’article 5 de la [12], relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement, autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s’il a fait l’objet d’une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la [12].

La lecture des pièces versées au débat enseigne que des soins ont été prescrits, pour la patiente Mme [W], pour les périodes allant du 6 février au 6 août 2019, du 9 mai au 9 août 2019 et à partir du 26 décembre 2019. Ainsi, comme l’a constaté la caisse, aucune prescription n’est établie du 10 août au 25 décembre 2019 alors que des soins ont été réalisés.

L’ordonnance postérieure explicative qui fait mention d’une « régularisation pour la période du 10 août 2019 au 25 décembre 2019 » ne peut être valablement acceptée dès lors que, conformément aux dispositions précitées, les actes ne sont remboursés que s’il existe une prescription préalable.

Il appartenait à Mme [P] de demander au médecin prescripteur le renouvellement de la prescription.

Il en est de même pour le patient M. [D] pour lequel il est produit une prescription du 20 juillet 2018 faisant état de soins pendant un an, une ordonnance bizone du 2 septembre 2019 valable six mois, ainsi qu’une ordonnance du 16 octobre 2020, de sorte qu’aucune prescription n’était établie durant certaines périodes.

Enfin, l’obligation de continuité de soins ou l’urgence ne sauraient permettre au professionnel de santé de s’affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.

Partant, l’indu pour ces patients sera confirmé.

Sur les indus portant sur la réalisation d’actes non conformes à la [12]

La caisse relève des erreurs de cotations pour les quatre patients, MM. [F], [S], [T] et [L].

L’article 3 relatif aux pansements lourds et complexes, du chapitre 1 (soins de pratique courante), du titre XVI (soins infirmiers) de la [12] prévoit que l’acte correspondant à un pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm² est coté AMI 4. L’article 2, relatif aux pansements courants prévoit lui un AMI 2 pour ce type de soins, et notamment pour un pansement de stomie.

S’agissant du patient, M. [F] (1 907,80 euros)

La caisse retient que Mme [P] a facturé un pansement lourd et complexe alors que la mention de cet acte (AMI 4) n’apparaît pas sur la prescription. L’infirmière a facturé un AMI 2 avec un AIS 3, ce qui n’est pas cumulable.

La professionnelle de santé explique que l’ordonnance du 27 septembre 2019 fait état de pansements pour des ulcères aux deux jambes, ce qui équivaut à un pansement lourd et complexe et que, sur des ordonnances postérieures, il est bien fait mention de pansements lourds et complexes.

Or, il est constant que la facturation contestée résulte de l’ordonnance du 27 septembre 2019, laquelle ne mentionne pas la réalisation d’un pansement lourd et complexe, de sorte que l’infirmière ne pouvait facturer un AMI 4 sur la base de cette ordonnance.

Il appartenait à Mme [P] de se rapprocher du médecin prescripteur en cas de doute ou d’omission sur la prescription.

Ainsi, l’indu pour ce patient sera confirmé.

S’agissant du patient, M. [S] (1 561,66 euros)

La caisse reproche à l’infirmière d’avoir facturé un acte côté AMI 4 en lieu et place d’un acte coté AMI 2, s’agissant de « soins de stomie ».

L’infirmière soutient qu’elle devait procéder, en plus des soins, à la dilatation de la stomie deux fois par semaine, ce qui relevait d’une cotation plus importante, à savoir un AMI 4.

La facturation contestée résulte des ordonnances du 26 février et 31 août 2019, lesquelles font état de « soins de stomie par IDEL à domicile 2 fois/semaine (mardi et vendredi) y compris jours fériés pendant 6 mois », ce qui correspond à un AMI 2 alors que l’infirmière a facturé, sur la base de ces ordonnances, des AMI 4.

Il appartenait à Mme [P] de se rapprocher du médecin prescripteur en cas de doute ou d’omission sur la prescription.

L’indu pour ce patient sera confirmé.

S’agissant du patient, M. [T] (491,40 euros)

La caisse reproche à Mme [P] d’avoir facturé à tort un acte coté AMI 4 alors que les prescriptions en cause ne faisaient pas état d’un pansement lourd et complexe.

Mme [P] indique que les prescriptions du 9 mai 2017, 9 novembre 2018, 9 janvier et 1er mars 2019 font toutes mention de pansements lourds et complexes et que la production d’un duplicata est autorisée.

A la lecture des pièces produites par la caisse et notamment des ordonnances bizones du 9 mai 2017, 9 novembre 2018, 9 janvier et 1er mars 2019, il apparaît que la mention faisant état de la mise en place de pansements lourds et complexes n’est pas prescrite.

Si l’infirmière produit ces mêmes ordonnances, sur lesquelles il apparaît une mention ajoutée par le docteur [G] faisant état de « pansements lourds et complexes », il reste que, lors du contrôle par la caisse, ces mentions n’étaient pas présentes, donc qu’elles ne l’étaient pas non plus lors de la réalisation des actes par l’infirmière, qui les a pourtant cotés AMI 4.

Ainsi, l’indu concernant ce patient sera confirmé.

S’agissant du patient, M. [L] (706,90 euros)

La caisse reproche à Mme [P] d’avoir facturé à tort un acte coté AMI 4, alors que les prescriptions en cause ne faisaient pas état d’un pansement lourd et complexe.

La professionnelle de santé fait valoir qu’eu égard à la profondeur des escarres et aux pansements à réaliser pour que le soin soit parfaitement prodigué, il convenait d’effectuer des pansements lourds et complexes.

L’ensemble des prescriptions produites concernant ce patient ne font aucunement état de la réalisation de pansements lourds et complexes qui ont pourtant été réalisés par l’infirmière, ce qu’elle ne conteste pas ; partant, il y a bien eu une erreur de cotation.

L’indu pour ce patient sera confirmé.

Sur l’indu concernant Mme [J] (2 807 euros)

L’indu porte également sur la réalisation d’acte non conforme à la [12], à savoir une erreur de cotation.

La caisse précise que si la cotation des pansements lourds et complexes est cumulable avec la cotation AIS 3, la prescription doit faire mention de la réalisation de cet acte, ce qui n’est pas le cas ici, de sorte que la facturation opérée par l’infirmière n’est pas conforme à la [12].

Mme [P] explique que le médecin traitant de la patiente a fourni des duplicatas des ordonnances qui font mention de la nature des pansements, de sorte que la cotation AMI 4 est parfaitement justifiée, que l’article 11 B des dispositions générales de la [12] connaît des exceptions que la caisse n’est pas censée ignorer, de sorte que sa cotation d’un AMI 4 en plus de l’AIS 3 à taux plein est justifiée.

De plus, si Mme [P] indique dans ses conclusions que la caisse ne maintient pas son grief tendant à la double facturation pour cette patiente, cela ne ressort pas des conclusions et pièces produites par l’appelante.

L’article 11 de la NGAP, relatif aux actes multiples au cours d’une même séance, prévoit que les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au titre XVI, chapitre 1, article 11 § 2 et 4.

L’article 11 § 2 prévoit que, par dérogation à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec, notamment, la cotation d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

Ce même article prévoit ce qui suit, concernant la cotation AIS 3 : « Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures ».

L’article 3 précité, relatif aux pansements lourds et complexes, du chapitre 1 (soins de pratique courante), du titre XVI (soins infirmiers) de la [12] prévoit que l’acte correspondant à un pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm² est coté AMI 4. L’article 2, relatif aux pansements courants prévoit lui un AMI 2 pour ce type de soins.

La cour constate, à la lecture des ordonnances et tableaux fournis par la caisse reprenant, par patient, les actes effectués en fonction des prescriptions, que pour les prescriptions du 20 décembre 2018, 20 mars, 19 juin, 5 septembre, 16 décembre 2019, et 16 mars 2020, il n’était aucunement fait mention de pansements lourds et complexes, alors que l’infirmière a coté des actes AMI 4.

En outre, la caisse a constaté que, sur certaines périodes, Mme [P] avait :

facturé des journées à cinq AIS 3 alors que la [12] prévoit qu’un maximum de quatre AIS 3 peut être facturé sur une journée de soins,

cumulé deux actes non cumulables (AIS 3 et AMI 2),

facturé deux fois des actes lors d’une même journée.

Si l’infirmière soutient que, conformément à l’article 11 § 2, la cotation d’un AMI 4 avec un AIS 3 est possible, il reste que le cumul d’un pansement courant AMI 2 avec un acte AIS 3 comme en l’espèce n’est pas autorisé.

Mme [P] ne conteste pas la double facturation qui lui est opposée.

Concernant la facturation de cinq AIS 3 sur la même journée, cette cotation n’est pas conforme à la [12] qui prévoit que seuls quatre AIS 3 peuvent être facturés sur la même journée ; la professionnelle de santé a, à plusieurs reprises sur les périodes s’écoulant du 26 décembre 2018 au 19 mars 2019, puis du 24 mars au 19 juin 2019, facturé cinq AIS 3 sur la même journée.

S’agissant des soins prodigués à Mme [J] du 6 au 15 décembre 2019, la caisse a indiqué à l’infirmière qu’elle lui accordait la continuité de soins et diminuait par conséquent l’indu de 301,50 euros.

L’indu concernant cette patiente sera confirmé.

Sur l’indu concernant M. [Z] (196,65 euros)

L’indu porte également sur la réalisation d’actes non conforme à la [12], à savoir une erreur de cotation.

La caisse reproche à l’infirmière d’avoir facturé plus de quatre AIS 3 sur une même journée.

Mme [P] ne conteste pas avoir facturé cinq AIS 3 par jour pour ce patient ; elle justifie sa cotation par la nécessité d’adapter ses passages à domicile et par la durée importante des soins pratiqués le matin et le soir en raison de leur nature et des troubles psychologiques présentés par le patient.

L’article 11 § 2 prévoit qu’une cotation AIS 3 est applicable pour une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par jour.

Or, la nature des soins prodigués et les troubles psychologiques dont souffre le patient ne constituent pas des dérogations à cette disposition de la [12] et n’autorisent pas la professionnelle de santé à facturer des actes non conformes à la nomenclature.

L’indu sera également confirmé.

Sur l’indu concernant Mme [R] (864,05 euros)

L’indu porte ici sur la réalisation d’actes non conformes à la [12] et/ou de double facturation.

La caisse fait état d’un indu, pour cette patiente, de 864,05 euros dans ses conclusions et avait indiqué, aux termes de son courrier du 1er juillet 2021 en réponse aux observations de l’infirmière, qu’elle avait diminué l’indu mais avait maintenu le préjudice de double facturation.

Mme [P] qui estime que la caisse ne maintenait pas son grief tendant à la double facturation, n’apporte aucun élément pour cette patiente.

A la lecture des tableaux produits par la caisse, lesquels reprennent pour chaque patient, la date des soins, la facture, la date de prescription, la nature de l’acte, le coefficient retenu, le prix unitaire, le taux de remboursement, la date du remboursement, le montant remboursé ainsi que la quantité d’actes, il apparaît que la caisse a relevé la réalisation d’actes non conformes à la [12] (422,24 euros) ainsi que des doubles facturations (801,05 euros) et a estimé le préjudice à la somme totale de 1 223,29 euros.

Après observations de l’infirmière, la caisse a diminué l’indu de 359,24 euros, détaillant les motifs et indiquant qu’elle maintenait le préjudice de double facturation. Elle a ainsi retenu, pour cette patiente, un préjudice de 864,05 euros.

Mme [P] n’apporte aucun élément pour contester cet indu.

L’indu sera confirmé.

Sur l’indu concernant Mme [V] (27,05 euros)

L’indu concerne une double facturation.

Aux termes de ses conclusions, la caisse retient un indu de 27,05 euros.

Mme [P], qui estime que la caisse ne maintenait pas son grief tendant à la double facturation, n’apporte aucun élément sur cette patiente.

A la lecture des tableaux produits par la caisse, il apparaît qu’un indu total de 4 392,80 euros avait initialement été retenu pour cette patiente, dont 27,05 euros au titre de la double facturation constatée sur la journée du 9 mars 2019.

À la suite des observations de l’infirmière, la caisse a réduit l’indu de 4 365,75 euros, ne maintenant plus que le préjudice portant sur la double facturation.

Mme [P] n’apporte aucun élément pour contester cet indu.

L’indu sera confirmé.

Sur l’indu concernant M. [N] (17,15 euros)

L’indu porte également sur une double facturation.

La caisse retient un indu de 17,15 euros pour une double facturation.

La professionnelle de santé, qui estime que la caisse ne maintenait pas son grief tendant à la double facturation, n’apporte aucun élément sur cette patiente.

A la lecture des tableaux produits par la caisse il apparaît que l’infirmière a réalisé une double facturation, s’agissant d’une prise de sang, pour les journées du 13 août et 27 septembre 2018, ce qu’elle ne conteste pas.

L’indu sera confirmé.

Sur l’indu concernant Mme [K] (207,90 euros)

L’indu concerne la réalisation d’actes non conformes à la [12].

La caisse chiffre le préjudice à la somme de 207,90 euros et indique, aux termes de son courrier du 1er juillet 2021 que « (') vous facturez 2 pansements AMI2, la règle de l’article 11B des dispositions générales de la [12] doit être respectée (') Vous ne pouvez pas facturer une MAU, si vous réalisez plusieurs actes. La [11] n’est applicable que pour les coefficients inférieurs à 1,5 ».

Mme [P] n’apporte aucune explication s’agissant de ce patient.

L’article 11B relatif aux actes multiples au cours de la même séance, prévoit que « lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. (') Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie ».

La caisse détaille, dans son tableau, les anomalies constatées et l’infirmière ne conteste pas ces éléments.

L’indu sera confirmé.

Sur l’indu concernant Mme [Y] (34,85 euros)

L’indu porte que la réalisation d’actes non conformes à la [12].

La caisse explique, à l’appui du tableau qu’elle produit concernant cette patiente, que pour les journées des 6 et 7 avril 2019 : « le pansement de jambe (prescription du 20 février 2019) et compris dans l’AIS 3 (prescription du 20 janvier 2019). Ces actes ne sont pas cumulables » et constate que cinq AIS 3 et trois IFA ont été facturés sur plusieurs journées, alors que la facturation est limitée à quatre AIS 3 par journée de soin. Elle retient ainsi un préjudice total de 57,35 euros.

Après observations de l’infirmière, la caisse a diminué l’indu de 22,5 euros en indiquant qu’elle prenait en compte l’administration du traitement au patient.

Mme [P] n’apporte aucun élément concernant cette patiente.

L’indu, non utilement contesté, sera confirmé.

Eu égard à l’ensemble de ces éléments, il convient de faire droit à la demande de la [9] et de valider l’indu global de 12 062,72 euros.

Sur la réduction de l’indu et la demande de délais de paiement

Mme [P] sollicite la réduction de l’indu à de plus justes proportions et demande les plus larges délais de paiement pour s’en acquitter en indiquant qu’elle est de bonne foi, qu’elle a réalisé l’ensemble des soins facturés avec conscience et professionnalisme, que le principe de continuité des soins est un droit fondamental, qu’elle démontre que les soins prescrits étaient prévus par la [12], que d’ailleurs aucune pénalité n’a été retenue à son encontre.

Aux termes de l’article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, les caisses de sécurité sociale ont seules la faculté de réduire, en cas de précarité du débiteur, le montant de leurs créances, autres que les cotisations et majorations de retard, nées de l’application de la législation de sécurité sociale, de sorte que le juge n’a pas compétence pour accorder des délais de paiement en application de l’article 1343-5 du code civil.

La professionnelle de santé ne justifiant aucunement d’une situation de précarité, elle sera déboutée de sa demande de remise de dette.

La cour n’a pas compétence pour connaître de la demande de délais de paiement de Mme [P] sur le fondement de l’article 1343-5 précité.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

La [9] n’a pas interjeté appel des dispositions du jugement la condamnant aux dépens.

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Mme [P], partie succombante, sera condamnée aux dépens d’appel et déboutée de sa demande de condamnation de la [9] à ce titre.

Mme [P] sera condamnée à payer à la [9] la somme de 1 000 euros à titre d’indemnité de procédure d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, et déboutée de sa demande de condamnation de la [9] sur ce fondement.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant par arrêt contradictoire rendu publiquement par mise à disposition au greffe, en dernier ressort,

Réforme le jugement rendu le 30 juin 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Douai uniquement en ce qu’il a débouté la [7] de sa demande de condamnation de Mme [H] [P] à lui payer la somme de 12 062,72 euros en remboursement d’un indu pour méconnaissance des règles de tarification et de facturation des actes professionnels pour la période du 7 mai 2018 au 12 mai 2020 ;

Prononçant à nouveau de ce chef et y ajoutant,

Déboute Mme [H] [P] de ses demandes d’annulation des procédures de contrôle d’activité et de notification d’indu ;

Condamne Mme [H] [P] à payer à la [7] la somme de 12 062,72 euros en répétition de l’indu infirmier notifié le 16 avril 2021 ;

Déboute Mme [H] [P] de sa demande de réduction de l’indu ;

Se déclare incompétente pour connaître de la demande de délais de paiement en application de l’article 1343-5 du code civil ;

Rejette les plus amples prétentions des parties ;

Condamne Mme [H] [P] aux dépens d’appel ;

Condamne Mme [H] [P] au paiement de la somme de 1 000 euros à la [7] à titre d’indemnité de procédure d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président,